Allegato 1
ALLA DIRIGENTE Liceo Statale “Giorgio Buchner”
Ischia da inviare alle seguente mail:
Oggetto: Richiesta DAD e assunzione di responsabilita’ in merito allo stato vaccinale del/la proprio/a figlio/a ( art 4 del D.L. n. 1 7 gennaio 2022, D.L. n.5 del 04.02.2022).
Il sottoscritto ………, nato a………..
il………..., nella qualita’ di genitore dell’alunno/a
………..frequentante la classe
………. sez...;
Il sottoscritto ………, nato a………..
il………..., nella qualita’ di genitore dell’alunno/a
………. frequentante la classe ……….
sez . …..……….
consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità
Dichiaran o
che il/la proprio/a figlio/a, assumendosi al contempo la piena responsabilita’ in merito allo stato vaccinale e/o agli adempimenti connessi così come indicati dall’art. 4 del Decreto legge n. 1 del 7 gennaio 2022, ( segnare con una crocetta) :
□ È positivo al test antigenico effettuato in data …………..
□ E’ positivo al test molecolare effettuato in data………..
□ E’ stato in contatto ad alto rischio in data ……… per cui è in quarantena per n.5 giorni dal ………. al ……… in quanto:
o non ha effettuato il vaccino
o non ha concluso il ciclo vaccinale primario;
o ha completato il ciclo vaccinale primario da meno di 14 giorni;
o ha completato il ciclo vaccinale primario da più di 120 giorni ed è asintomatico;
Pertanto richiedono
l’attivazione della DAD per il/la proprio/a figlio/a assumendosi al contempo la piena responsabilita’ in merito allo stato vaccinale e/o agli adempimenti connessi così come indicati nell’art 4 del D.L. n. 1 del 7 gennaio 2022.
La seguente richiesta /dichiarazione viene resa ai sensi degli art. 46 E 47 D.P.R. n. 445/2000 con sottoscrizione e allegando documento di riconoscimento.
La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con l’emergenza pandemica del SARS CoV 2.
La cessazione è condizionata all’esito negativo di un test antigenico rapido o molecolare eseguito alla scadenza del periodo di isolamento/quarantena. In caso di quarantena, se si manifestano sintomi suggestivi di possibile infezione da Sars-Cov-2 sarà effettuato un test diagnostico. E’ fatto obbligo indossare i dispositivi di protezione FFP2 per i cinque giorni successivi al termine del periodo di quarantena precauzionale.
Luogo e data
Firma alunno (se maggiorenne)
Firma del/dei genitore/i o tutore/i o affidatario/i (se l’alunno è
minorenne)
Si allega Fotocopia documento d’Identità
