SCHEDA DI REGISTRAZIONE
6° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI OSTEONCOLOGIA (ISO)
Palazzo Zacco – Padova, 14/15 novembre 2017
Segreteria Organizzativa
evinco srl
piazza a. d’ancona, 3 - 56127 pisa - tel. 050 7916656 fax 7911239 - email: [email protected] www.osteoncology.it
Si prega di inviare entro e non oltre il
05 novembre 2017
a: [email protected]Socio ISO si ☐ no ☐
Cognome_________________________________________________Nome________________________________________________________
Laurea in:__________________________________________Specializzazione______________________________________________________
Via___________________________________________________________________________________________nr______________________
CAP__________________Localita___________________________________________________________________________Prov___________
Cell______________________________________________Tel_____________________________________Fax__________________________
E-mail_________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale_____________________________________________________ Partita IVA____________________________________________
Dati per la Fatturazione (se diversi da sopra) __________________________________________________________________________________
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Iscrizione Gratuita
(max 70 partecipanti)
Inclusiva di : kit congressuale, partecipazione ai lavori, coffee break, lunch, badge e attestato di partecipazione. Le iscrizioni dovranno pervenire alla Segreteria Organizzativa ([email protected])
Con riferimento alla legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali si autorizza la Evinco srl al trattamento dei dati personali anche sensibili per finalità strettamente funzionali alla gestione del rapporto.
Firma _______________________________________________________________ Dta _____________________________________________
