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Academic year: 2022

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SCHEDA DI REGISTRAZIONE

6° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI OSTEONCOLOGIA (ISO)

Palazzo Zacco – Padova, 14/15 novembre 2017

Segreteria Organizzativa

evinco srl

piazza a. d’ancona, 3 - 56127 pisa - tel. 050 7916656 fax 7911239 - email: info@evincogroup.it www.osteoncology.it

Si prega di inviare entro e non oltre il

05 novembre 2017

a: info@evincogroup.it

Socio ISO si ☐ no ☐

Cognome_________________________________________________Nome________________________________________________________

Laurea in:__________________________________________Specializzazione______________________________________________________

Via___________________________________________________________________________________________nr______________________

CAP__________________Localita___________________________________________________________________________Prov___________

Cell______________________________________________Tel_____________________________________Fax__________________________

E-mail_________________________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale_____________________________________________________ Partita IVA____________________________________________

Dati per la Fatturazione (se diversi da sopra) __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Iscrizione Gratuita

(max 70 partecipanti)

Inclusiva di : kit congressuale, partecipazione ai lavori, coffee break, lunch, badge e attestato di partecipazione. Le iscrizioni dovranno pervenire alla Segreteria Organizzativa (info@evincogroup.it)

Con riferimento alla legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali si autorizza la Evinco srl al trattamento dei dati personali anche sensibili per finalità strettamente funzionali alla gestione del rapporto.

Firma _______________________________________________________________ Dta _____________________________________________

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