Percorsi decisionali per la gestione del bambino e dell'adolescente
Tabarka 8 - 12 Luglio 2007
"Nuovi orientamenti in tema di neuropsichiatria infantile"
DISTURBI DEL LINGUAGGIO E BALBUZIE
Angelo Massagli
Primario Neuropsichiatra Infantile IRCCS E.Medea
Polo di Ostuni
Disturbi del Linguaggio
riflessioni cliniche operative
{Disturbo, ritardo, disfasia evolutiva sono cose differenti?
{ un bambino di 2 anni che non parla per niente mi deve preoccupare?
{e se ne ha 3 di anni? o 4?
{Un disturbo di linguaggio riguarda solo il linguaggio o comporta altri problemi?
{Se viene diagnosticato un disturbo del linguaggio in un bambino bisogna per forza fare logopedia? E la logopedia è sufficiente per trattare un disturbo del linguaggio?
{E se non faccio niente il bambino guarisce?
{Se voglio un approfondimento da chi mando il bambino: da un neuropsichiatra infantile o da un logopedista?
Disturbi specifici dello sviluppo
{
Linguaggio
{
Motricità
{
Apprendimento scolastico
{
Misti
Disturbi specifici del linguaggio
{
Fonoarticolatorio
{
Espressivo
{
Ricettivo o misto
{
S. Landau Kleffner
(ICD 10)
Disturbi della Comunicazione
1.
Disturbo della Fonazione
2.
Disturbo della Espressione del Linguaggio
3.
Disturbo Misto della Espressione e della Ricezione del Linguaggio
4.
Balbuzie
5.
Disturbo della Comunicazione NAS
(DSM IV TR)
Disturbi specifici del linguaggio
Fonoarticolatorio
{Difficoltà articolazione (dislalie)
{Ritardo linguistico
{Buona comprensione
{Prognosi favorevole per risoluzione anche spontanea
{A volte sufficiente inserimento in asilo
{A volte necessaria logoterapia
Disturbi specifici del linguaggio
Espressivo
{Difficoltà articolazione + frase contratta, telegrafica, contenuti poveri
{Ritardo linguistico
{Buona comprensione
{Prognosi favorevole con terapia
{Necessaria logoterapia
{Utile inserimento in asilo
{Possibile ripercussione su apprendimento scolastico
Disturbi specifici del linguaggio
Ricettivo o Misto
{Difficoltà articolazione + frase contratta, telegrafica,
contenuti poveri, a volte assenza linguaggio + Difficoltà di decodifica
{Ritardo linguistico grave
{Turbe relazionali (dd con Autismo)
{Prognosi riservata anche con terapia
{Necessaria logoterapia, ma anche approccio psicomotorio
{Utile inserimento in asilo
{Penalizzazione dell’apprendimento scolastico
{Necessario sostegno pedagogico
Balbuzie
Riflessioni cliniche operative
{Un bambino di 3 anni che balbetta cosa mi deve indurre a fare?
{Tra un bambino e una bambina entrambi di 8 anni che hanno la balbuzie quale mi preoccupa di più per la
prognosi?
{Se mi trovo davanti un bambino che balbetta è bene che gli dica con dolcezza di stare calmo e di parlare piano?
{Cosa consiglio ai genitori di un bambino balbuziente?
{Se c’è balbuzie devo fare sempre logoterapia?
{È bene chiedere sempre la consulenza del neuropsichiatra infantile o mi posso rivolgere direttamente ad un logoterapista?
Balbuzie
Riflessioni cliniche operative
{Se il genitore di un bambino balbuziente è
anch’egli balbuziente posso dirgli che il disturbo è ereditario?
{Ad un adolescente con balbuzie grave cosa consiglio?
{Se un bambino ha una balbuzie cronica può avere una vita sociale gratificante da adulto?
{Se il bambino oltre alla balbuzie ha anche i tic da dove comincio ad aiutarlo?
La balbuzie
{ Opera pittorica di Stajkovich,
autore
contemporaneo, sul tema delle difficoltà di
comunicazione:
chi è
“impedito” nella parola dice poco o non dice, ascolta molto
e non ha un buon contatto oculare con l’interlocutore
La storia
{
Su un poster di una Associazione americana per balbuzienti, ‘The
National Stuttering Project’ si legge:
"Se sei balbuziente sei in buona compagnia" e più sotto sono
riprodotti i ritratti di famosi personaggi, alcuni dei quali
‘insospettabili’.
Personaggi storici famosi balbuzienti
{
Mosè (“incirconciso nelle labbra”)
{
Demostene
{
Aristotele (malformazione della lingua)
{
Cicerone
{
Giulio Cesare
{
Isaac Newton
{
Charles Darwin (anche il nonno, Erasmus
Darwin, il maggior fisico del suo tempo)
Personaggi storici famosi balbuzienti
{
René Descartes
{
Luigi XIII
{
S. Carlo Borromeo
{
Alessandro Manzoni
{
Giorgio VI, re d’Inghilterra
{
Winston Churchill
{
Lenin
{
Marilyn Monroe
{
Anthony Quinn
Personaggi storici famosi balbuzienti
{
Lewis Carroll, professore di matematica a Oxford, autore di ‘Alice nel paese delle
meraviglie” (i nove fratelli avevano tutti qualche impedimento di parola)
{
Clara Barton, fondatrice della Croce Rossa Americana e conosciuta come ‘l’Angelo dei campi di battaglia’ per aver soccorso i
soldati nella guerra civile americana e in
quella franco-prussiana del 1871
Personaggi attuali famosi balbuzienti
{
Alberto di Monaco
{
Woody Allen
{
James Stewart
{
Bruce Willis
{
Fiorenzo Fiorentini (il più grande attore europeo balbuziente)
{
Carly Simon
{
Tony Renis
Definizione della Balbuzie
Anomalia del normale fluire e della cadenza dell’eloquio che non risulta adeguata
all’età del soggetto
(crt A DSM IV TR)
Caratteristiche diagnostiche
1.
Frequenti ripetizioni di suoni e sillabe
2.
Prolungamenti di suoni
3.
Interiezioni
4.
Interruzione di parole
5.
Blocchi udibili o silenti
Caratteristiche diagnostiche
6. Circonlocuzioni
7. Parole emesse con eccessiva tensione fisica
8. Ripetizione di intere parole
monosillabiche
Caratteristiche diagnostiche
L’anomalia di scorrevolezza interferisce con i risultati
scolastici o lavorativi, oppure con la comunicazione sociale
(crt B DSM IV TR)
Caratteristiche diagnostiche
Le difficoltà dell’eloquio vanno al di là di quelle associate ad altri
disturbi del linguaggio
eventualmente copresenti
(crt C DSM IV TR)
Caratteristiche diagnostiche
Entità variabile
Più grave quando vi è una speciale pressione a comunicare
(interrogazione scolastica p.es.)
Caratteristiche diagnostiche
Entità variabile
Assente durante la lettura orale, il
canto, la recitazione o il colloquio
con oggetti inanimati o animali
Caratteristiche diagnostiche
due sono le caratteristiche
fondamentali del disturbo: esso è relazionale in quanto si
manifesta in presenza di un
interlocutore e variabile perché si balbetta più o meno a seconda degli stati d’animo legati a
situazioni e persone
Caratteristiche diagnostiche
lo scompenso emotivo da ansia sociale funge da elemento
scatenante il balbettamento nelle
sue diverse forme
Caratteristiche diagnostiche
diverse forme:
{
Tonica
{
Clonica,
{
Mista
Caratteristiche diagnostiche
{
LA FORMA CLONICA, la cui
caratteristica è la ripetizione di una sillaba o di un gruppo di sillabe.
{
LA FORMA TONICA, che presenta un aspetto spasmodico della parola, con degli intoppi più o meno gravi sia
nell’iniziare che nel corso del discorso.
{
FORMA MISTA, che comprende
entrambe le due
Caratteristiche diagnostiche
diverse forme:
{
Fisiologica o Primaria (3 anni)
{
Patologica (5 anni)
Caratteristiche diagnostiche
diverse forme:
{
Semplice
{
Complicata
Caratteristiche diagnostiche
diverse forme:
{
Evolutiva
{
Cronica
Diagnosi differenziale
{
Ipoacusia
{
Deficit motorio linguaggio
{
Normali disfluenze dei bambini
piccoli
Epidemiologia
La balbuzie interessa circa l’1% della popolazione
mondiale (prevalenza), ma circa il 5% può dire di
averne sofferto in qualche misura nel corso della sua vita (incidenza), in particolare nei bambini
La differenza tra i due tassi è spiegabile con l’alta percentuale di remissione, circa il 75-80%, che
avviene per lo più spontaneamente dai 12 ai 18 mesi di distanza dal momento dell’insorgenza, e che è da collocare tipicamente nella prima infanzia
Epidemiologia
Si è notato anche che la percentuale dei balbuzienti diminuisce con l’età
Molto probabilmente, al ridursi del valore relazionale e dell’impegno sociale si
riduce il valore che il balbuziente dà al
potenziale del suo linguaggio.
Epidemiologia
rapporto M/F 3:1 / 4:1
Fattori associati
{
ereditarietà
{
Mancinismo corretto
{
Ritardo (o precocità) di inizio del linguaggio
{
bilinguismo
Etiologia
Secondo un recente studio dell’Università di Amburgo pubblicato su Lancet, i balbuzienti soffrirebbero di un difetto di attivazione delle aree cerebrali che governano il linguaggio, difetto che potrebbe anche essere ereditario.
Ciò spiegherebbe come mai il disturbo è più frequente nei maschi che nelle femmine e
perché si presenta con maggiore probabilità in
persone che hanno altri balbuzienti in famiglia.
Etiologia
Maguire et al. Alleviating stuttering with pharmacological interventions. Expert Opin Pharmacother. 2004
Jul;5(7):1565-71. University of California, Department of Psychiatry
Stuttering is likely to be associated, at least in part,
to dopamine hyperactivity in the brain
Etiologia
Le ricerche di tipo genetico basate sugli antecedenti famigliari e sulla
gemellarità monozigote fanno ritenere che la balbuzie venga trasmessa per via genetica, e anche se il
meccanismo di trasmissione resta
sconosciuto
Etiologia
il rischio di balbuzie fra i parenti
biologici di primo grado è più del triplo rispetto al rischio nella popolazione
generale
Nei maschi con balbuzie circa il 10%
delle figlie e il 20% dei figli possono
avere il disturbo
Etiologia
studi di brain imaging con SPECT, PET e RMN cerebrale funzionale in soggetti balbuzienti e non balbuzienti, quando balbettavano, parlavano senza
balbettare, erano in condizioni di riposo, oppure prima e dopo
l’intervento terapeutico
Etiologia
I risultati evidenziano che i processi cerebrali relativi alla produzione del parlato (di tipo semantico, sintattico, fonologico e articolatorio) sono
fortemente compromessi nel parlato disfluente e fluente del balbuziente, mentre è ancora controverso se i
balbuzienti siano diversi dai
normoparlanti anche in condizioni di
riposo
Etiologia
Quasi tutti gli studi mostrano anomalie nell’attivazione di alcune regioni
cerebrali (per es. la corteccia prefrontale e frontale) e del
cervelletto, e tutti hanno riportato
differenze tra i balbuzienti e i controlli per la lateralizzazione cerebrale (nei balbuzienti l’emisfero destro è più
attivo rispetto ai non balbuzienti).
Etiologia
insorgenza in bambini in terapia per un ritardo di linguaggio e in bambini troppo stimolati dal punto di vista linguistico dai loro genitori alti livelli di stimolazione indiretta (per es.,
genitori che parlano in modo molto
elaborato e/o a grande velocità) o diretta,
(per es. richieste esplicite) verso un livello di
eccellenza linguistica
Etiologia
ruolo dell’ambiente:
Favorente per la balbuzie è quello
familiare rigido, perfezionistico, con genitori ansiosi che sottolineano ogni minima presunta anomalia nei figli
Se viene preso di mira il linguaggio si
innesca nei figli un legame tra questo
e l’ansia
Etiologia
conclusioni:
Predisposizione organica (genetica o acquisita) su cui agiscono fattori scatenanti ambientali (familiari,
scolastici, sociali in genere, eventi
drammatici, traumi psichici, o anche
nascita di un fratellino)
Patogenesi
in genere le funzioni del linguaggio si trovano sul lato sinistro del cervello i balbuzienti mostrano un’attivazione
anche del lato destro, probabilmente per compensare la mancanza di
efficienza dell’altro emisfero
Patogenesi
Se a parlare è una persona che non ha
difficoltà, risveglierà prima le zone cerebrali della parola e successivamente quelle
motorie che regolano la muscolatura coinvolta nella fonazione
I balbuzienti farebbero il contrario, innescando
il sistema motorio prima ancora che l’intera
parola sia ben chiara nella mente.
Esordio
Esordio tipico fra i 2 e i 7 anni (con picco intorno ai 5)
Prima dei 10 anni nel 98% dei casi
Esordio insidioso e può coprire diversi mesi
Decorso
E’ molto raro che un balbuziente balbetti in tutti i momenti della giornata e in tutte le situazioni
Vi sono sempre dei momenti di tregua per ogni individuo, anche nel corso di periodi di
balbuzie intensa
Decorso
La maggior parte delle volte è di tipo intermittente
alcuni soggetti presentano degli episodi di
balbuzie, intervallati da momenti di pausa
più o meno lunghi, a volte persino molto
significativi, soprattutto nell’età prescolare.
Prognosi
è tanto migliore quanto è minore l’intervallo temporale che separa
l’insorgenza della balbuzie dal primo intervento educativo/terapeutico (che può essere eseguito anche in età
molto precoce)
altrimenti si rischia che la balbuzie si
consolidi a tal punto da diventare
refrattaria a qualsiasi intervento
terapeutico.
Prognosi
Possibile guarigione spontanea prima dei 16 anni
Molto ambiente-dipendente (famiglia, scuola,
amici, servizi sanitari)
Implicazioni sociali
La balbuzie come problema di comunicazione coinvolge tre soggetti della relazione: la
persona che balbetta, la sua famiglia, gli "altri"
Una vera e propria "triade"
inceppata.
Implicazioni sociali
Chi balbetta è bloccato della paura del giudizio dell’altro per il
timore di mostrarsi inferiore o
inadeguato. Questo spiega la sua tipica condotta di evitamento, di fuga, di delega, pur
conoscendo egli le proprie
capacità che a volte riesce ad esprimere tuttavia in modo
efficace.
Implicazioni sociali
Il BALBUZIENTE è costantemente influenzato da un tipo di pensiero, dove elemento
fondamentale risulta essere il controllo della parola.
La paura di balbettare porta ad una costante
attenzione sul come deve esporre il discorso, sul controllo in termini di previsione del
temuto giudizio altrui ed infine su quello più realistico e logico che è quello che si vuole dire
Implicazioni sociali
La famiglia poi vive spesso come una
"sventura" la balbuzie che ha colpito uno dei suoi membri. Sperimenta, insieme all’angoscia, un senso di impotenza e disorientamento.
Comuni sono nella famiglia gli inviti alla calma, a controllarsi, a respirare
prima di parlare, a ripetere le frasi.
Implicazioni sociali
Il terzo soggetto della triade – gli "altri" – si
riferisce alla scuola, agli amici, ai colleghi, alle persone dell’altro sesso: tutti, ognuno a suo modo, tendono a porsi nei confronti di chi balbetta secondo modelli culturali
discriminanti.
L’atteggiamento di "benevola comprensione" da una parte, e quello della "presa in giro" o della risatina dall’altra, costituiscono le due manifestazioni estreme di una cultura e di una mentalità che non riesce a fare i conti con i tanti modi di essere della persona umana.
Implicazioni sociali
Questo comunque non vuol dire che tutti i balbuzienti hanno delle limitazioni sociali
dipende dalla gravità e dall’importanza che egli dà al suo disturbo
un elemento fondamentale è dato dalla
PERCEZIONE NEGATIVA di sé e del temuto giudizio negativo da parte degli altri che, può aumentare il grado d’ansia ed incidere così sul normale rapporto sociale.
Le terapie
Le terapie
Nell’Ottocento: taglio del frenulo o dei muscoli genioglossi
1831: tecniche di rilassamento dei mm pneumofonici e uso del metronomo (Colombat)
Primi ‘900: approccio psicologico (Chervin) Anni ’40: primi centri terapia per balbuzie in
USA
1956: protesi acustiche per feedback
ritardato
Le terapie
Anni ’60: studi sulla balbuzie (nel ’66 già 5000)
Anni ’80 – ’90: metronomo e distrattori motori
Anni ’90: Croatto, Zamarich ed altri
ammettono che la balbuzie è ancora un enigma
Anni 2000: botulino
Le terapie
{ Trattamenti foniatrici
{ Trattamenti respiratori
{ Rilassamento
{ Trattamenti di igiene generale
{ Trattamenti farmacologici
{ Terapia ambientale
{ Psicoterapia
{ Terapia operante
{ Terapia cognitivo-comportamentale
Le terapie
4 fasi
.1° fase
valutazione, finalizzata alla diagnosi e alla classificazione di gravità, all’identificazione delle condizioni che mantengono o
esacerbano il disordine, e alla definizione della misura in cui il balbuziente ricorre a
condotte di evitamento o fuga dalle situazioni temute, e della presenza di prerequisiti al
trattamento quali la maturità e sensibilità del soggetto, la risposta che dà alle diverse
tecniche d’instaurazione della fluenza, la sua reale motivazione e disponibilità al
cambiamento e l’eventuale appoggio della famiglia.
Le terapie
4 fasi
.1° fase
Ma per la prima cura non c’è bisogno del medico, bastano la comprensione e l’indulgenza di
genitori e insegnanti.
Mai rimbrottare il bambino, mai correggerlo,
mantenere un comportamento assolutamente normale per non farlo sentire diverso e
ridicolo.
Le terapie
4 fasi
.2° fase
due scuole di pensiero, quella basata sul
“modellamento della fluenza”, e quella basata sul “balbettare più fluentemente”.
Con la prima, preferita da logopedisti e psicologi d’impostazione
comportamentista, il comportamento
disfluente viene modificato manipolando le sue conseguenze, utilizzando tecniche esplicite e misurabili inserite in
programmi di complessità crescente, allo
scopo di pervenire ad un parlato libero da
disfluenze.
Le terapie
4 fasi
.2° fase
La seconda (balbettare più fluentemente) più seguita dagli psicoterapeuti, ha come
obiettivo di portare il balbuziente a conoscere meglio il suo disturbo riducendo le condotte di fuga e i sentimenti negativi ad esso associati La fluenza “a tutti i costi” non rappresenta
l’obiettivo principale e si tollera un livello minimo di balbuzie, se il balbuziente ci convive bene. È possibile comunque
individuare alcuni obiettivi terapeutici minimi che riscuotono il consenso dei terapeuti di diverse scuole
Le terapie
4 fasi
.2° fase
La terapia dovrebbe comprendere anche il
counselling verso le persone che vivono con il balbuziente o che sono per lui significative.
Il paziente poi deve essere aiutato a contrastare la sua naturale reticenza e ad aumentare la frequenza delle attività sociali
Le terapie
4 fasi
.3° fase
La terza fase è quella definita di trasferimento:
al paziente viene chiesto di “trasportare”
gradualmente il suo nuovo comportamento verbale, appena appreso all’interno di un sistema protetto come quello clinico, nel
“mondo reale” esterno della clinica.
Le terapie
4 fasi
.4° fase
Il mantenimento è la quarta e ultima fase, prevista al termine della terapia, per mettere in grado il paziente di
contrastare con i propri mezzi la tendenza alla ricaduta.
Solo quando il paziente riesce a
conservare nel tempo i benefici del trattamento terapeutico si può
affermare che lo stesso ha avuto
successo.
Le terapie
{ Trattamenti foniatrici
{ Trattamenti respiratori
{ Rilassamento
{ Trattamenti di igiene generale
{ Trattamenti farmacologici
{ Terapia ambientale
{ Psicoterapia
{ Terapia operante
{ Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia
farmacologica
Maguire et al. Alleviating stuttering with pharmacological interventions. Expert Opin Pharmacother. 2004
Jul;5(7):1565-71. University of California, Department of Psychiatry
Stuttering is likely to be associated, at least in part, to dopamine hyperactivity in the brain. Novel
dopamine antagonists such as risperidone and olanzapine, have recently been shown to
improve the symptoms of stuttering providing a strong foundation for physicians to more
effectively treat this disorder.
La terapia
farmacologica
{
Antipsicotici atipici
{
Ansiolitici
La terapia cognitivo-comportamentale
Presupposto teorico: la balbuzie è un disturbo appreso e mantenuto secondo i principi del condizionamento classico
Fattori che mantengono la balbuzie:
{
Attenzione e aiuto
{
Evitamento delle responsabilità
{
Sollievo dall’ansia dopo aver pronunciato le
parole balbettate
La terapia cognitivo-comportamentale
Assessment:
{
Registrare/videoregistrare i colloqui
{
Utilizzo di questionari
{
Produzione di monologhi su temi vari, in situazioni e contesti vari, con tempi
prestabiliti, con monitoraggio degli episodi di balbuzie
{
Elaborazione di grafici
{
Paziente sempre reso partecipe
La terapia cognitivo-comportamentale e i bambini
1.
osservazione
{
interazione genitori-bambino durante una conversazione
{
interazione diretta con il bambino
2.
Trattamento
{
Interazione diretta con il bambino
{
Coinvolgimento del genitore nel setting
terapeutico
La terapia cognitivo-comportamentale
Trattamento:
{
Tecniche di respirazione e di instaurazione della fluenza
{
Rilassamento
{
Desensibilizzazione sistematica
{
Terapia cognitiva
{
Training assertivo
{
Tecniche per miglioramento dell’autostima
{
Trattamento dei tic, qualora presenti
La terapia cognitivo-
comportamentale nei bambini
Esercizi di respirazione:
• Inspirazione profonda
• Anticipazione della frase da pronunciare a livello mentale
• Esposizione della frase in fase espiratoria
La terapia cognitivo-comportamentale
Terapia cognitiva: le idee irrazionali (distorsioni cognitive) del soggetto ansioso-depresso
{
Bisogna essere amati, approvati e accettati da tutti
{
Bisogna sempre essere all’altezza delle
situazioni per considerarsi degni di valore.
Non si può sbagliare
{
Il passato e il carattere sono come un marchio indelebile
{
Chi fa soffrire gli altri sarà punito
La terapia cognitivo-comportamentale
Lavoro sull’autostima
Presupposti sociali errati:
{
scontate le qualità e gli aspetti positivi, sottolineati gli errori (bassa autostima)
{
Considerate deboli le persone che ammettono i propri limiti
Presupposti personali errati:
{
“non posso cambiare il mio carattere”
{
“da domani cambierò”
La terapia cognitivo-comportamentale
Lavoro sull’autostima Le tecniche:
1. Apprezzamento di sé
2. Accettazione di limiti ed errori
3. Affetto sincero per se stessi
4. Attenzione ai propri bisogni
5. Analisi e superamento dei sensi di colpa
6. Accettazione delle proprie emozioni
7. Analisi dei pensieri negativi e loro sostituzione con quelli positivi
8. Apprendimento di tecniche di comunicazione e di negoziazione
La terapia cognitivo-comportamentale
Training assertivo: le abilità assertive
1.
Come esprimere gli elogi
2.
Come riceverli
3.
Come esprimere i propri desideri
4.
Come disarmare la collera
5.
Come proteggersi dall’aggressività e dalla prepotenza altrui
6.
Come fare una critica
7.
Come ricevere una critica
La terapia cognitivo-comportamentale
Il trattamento dei Tic, qualora presenti
La terapia cognitivo-
comportamentale nei bambini
Gli insegnanti:
{ Non sottolineino il problema
{ Diano al bambino qualche incarico di responsabilità in classe
{ Strutturino le interrogazioni in modo da consentire risposte brevi
{ Gratifichino l’alunno se parla fluentemente (dipende dai casi)
Le terapie per bambini
Atteggiamenti positivi per prevenire la balbuzie:
{ Mostrare disponibilità all’ascolto
{ Utilizzare un linguaggio facile, semplice, morbido, rallentato, disteso, con pause
{ Utilizzare un vocabolario elementare, frasi brevi
{ Non interrompere o anticipare il bambino, ma attendere con pazienza e attenzione che termini la frase
{ Organizzare momenti di attività non verbale
{ Valorizzare comunicazione non verbale, specie affettive
{ Evitare reazioni emotive ai blocchi verbali
{ Non invitare il bambino alla calma
{ Evidenziare sempre gli aspetti positivi del bambino
{ Se il bambino sottolinea la sua difficoltà ricordare che tutti possono avere difficoltà se sono stanchi o agitati
Le terapie per
adolescenti e adulti
{
Iniziale assessment preciso e completo (senza fretta di iniziare la terapia)
{
Videoregistrazione iniziale
{
Valutazione motivazione pz
{
Stabilire obiettivi realistici
{
Incrementare la fluenza affrontando le parole critiche
{
Affrontare le situazioni critiche invece di evitarle
{
Lavorare sull’autostima e sull’accettazione delle emozioni
{
Trasferire i risultati nella realtà strutturando sedute in ambienti diversificati
{
