Firma del legale rappresentante _____________________________________________________
Istanza partecipazione - dichiarazione - Gara servizio pulizia Pagina 1
ALLEGATO C
Spett.le A.T.E.R. POTENZA Via Manhes, 33 85100POTENZA
OGGETTO: Procedura selettiva mediante il sistema e- procurement M.e.p.a. con RDO per l’affidamento del servizio triennale di pulizia degli uffici dell’azienda. Codice CIG. 6882462350 Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e ss.mm. e ii.
Il sottoscritto_________________________________________________, nato a ________________
il _________________________, residente a _____________________________________________
(Prov. ________) in via ________________________________________ n°_________, in qualità di ___________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la Ditta ________________________________ con sede legale in ___________________________ Prov.
_________ Via ____________________________ n°__________, partita Iva __________________
codice fiscale ____________________________, tel. __________________ fax ______________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________, indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) _____________________________,
in qualità di:
□ Impresa singola
□ Capogruppo di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese
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□ Capogruppo di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese
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□ Mandante di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese
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□ Mandante di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese
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Consapevole che
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• Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.
445
• In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
e ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di accesso alla gara in oggetto, D I C H I A R A
1) Di aver effettuato il prescritto sopralluogo presso i locali nei quali deve essere espletato il servizio;
2) Di aver preso visione e di accettare senza riserva alcuna, tutte le norme, condizioni e disposizioni contenute nel disciplinare della RDO, nel capitolato speciale d’appalto e nei relativi documenti complementari e di aver valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta o influire sull’andamento del servizio, di aver giudicato l’offerta medesima remunerativa e tale da consentire l’offerta presentata;
3) Di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dal termine ultimo per la presentazione delle offerte
4) Di aver eseguito senza demerito nel triennio 2013/2015, servizi analoghi a quello oggetto dell’appalto (servizi di pulizia) per conto delle Pubbliche Amministrazioni nei periodi e per gli importi di seguito indicati:
Ente Periodo* Importo
Totale
* Indicare in modo specifico giorno, mese e anno di inizio e termine
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Luogo ______________________________ Data _____/_____/________
FIRMA (digitale)1
Allegati:
Fotocopia del documento d’identità del sottoscrittore.
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