(1)Firma del legale rappresentante

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Firma del legale rappresentante _____________________________________________________

ALLEGATO C

Spett.le A.T.E.R. POTENZA Via Manhes, 33 85100POTENZA

OGGETTO: Procedura selettiva mediante il sistema e- procurement M.e.p.a. con RDO per la FORNITURA DI MODULI TERMICI ED ALTRE APPARECCHIATURE ALLOCATE NELLA CENTRALE TERMICA A SERVIZIO DEGLI UFFICI DI ATER POTENZA, NONCHE’ AFFIDAMENTO INCARICO CONDUZIONE E MANUTENZIONE Codice CIG.

Z3D1F5F016.

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e ss.mm. e ii.

Il sottoscritto_________________________________________________, nato a ________________

il _________________________, residente a _____________________________________________

(Prov. ________) in via ________________________________________ n°_________, in qualità di ___________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la Ditta ________________________________ con sede legale in ___________________________ Prov.

_________ Via ____________________________ n°__________, partita Iva __________________

codice fiscale ____________________________, tel. __________________ fax ______________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________, indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) _____________________________,

in qualità di:

□ Impresa singola

□ Capogruppo di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese

__________________________________________________________________________________

□ Capogruppo di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese

__________________________________________________________________________________

□ Mandante di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese

__________________________________________________________________________________

□ Mandante di un’associazione temporanea di Cooperative o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese

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(2)

__________________________________________________________________________________

Consapevole che

• Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.

445;

• In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

e ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di accesso alla gara in oggetto, D I C H I A R A

1) Di aver effettuato il prescritto sopralluogo presso i locali nei quali deve essere espletata la fornitura ed il servizio;

2) Di aver preso visione e di accettare senza riserva alcuna, tutte le norme, condizioni e disposizioni contenute nel disciplinare della RDO, nel capitolato d’oneri e di aver valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta o influire sull’andamento del servizio, di aver giudicato l’offerta medesima remunerativa e tale da consentire l’offerta presentata;

3) Di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dal termine ultimo per la presentazione delle offerte

4) Di aver eseguito senza demerito nel triennio 2014/2016, forniture e servizi analoghi a quello oggetto dell’appalto, per un importo complessivo non inferiore ad € 40.000,00, I.V.A. esclusa.

Ente Periodo* Importo

Totale

* Indicare in modo specifico giorno, mese e anno di inizio e termine Luogo ______________________________ Data _____/_____/________

FIRMA (digitale)¹

1

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Allegati:

Fotocopia del documento d’identità del sottoscrittore.