Come valutare la qualità di una linea guida

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Come valutare la qualità di una linea guida

A M Marata

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Come si riconosce

una buona linea

guida?

(3)

…non dal titolo…

(4)

…ne’ dalla presunta autorevolezza della fonte…

(5)

Linee-guida e Società Scientifiche

(6)

Linee-guida e Società Scientifiche

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LINEE GUIDA

attributi essenziali di validità 1 - Validità interna

2 - Validità “esterna”

(applicabilità)

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validità interna

attributi principali

• Gruppo multidisciplinare

• Metodologia sistematica

• Grading

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Grading

Esplicitazione del “livello di prova” e della “forza delle

raccomandazioni”

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Le due componenti essenziali di una LG*

*Modificato da: Sackett , Richardson, Rosenberg, Haynes. Evidence Based Medicine: how to practice and teach EBM.

Churchill Livingstone, London 2000

SINTESI

“Ecco il tipico effetto di questo intervento sul paziente tipico”

ASPETTO FORMALE

Livelli di evidenza Componente

di prova

SINTESI

“Ecco cosa bisogna

esattamente fare con questo paziente”

Componente

di istruzione dettagliata

(RACCOMANDAZIONE p.d .)

ASPETTO FORMALE

Forza delle raccomandazioni

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LdE e FdR: una necessaria distinzione

• Si tratta di due informazioni complementari parzialmente indipendenti

• LdE: definisce la qualità metodologica delle prove disponibili

• FdR: oltre alla qualità metodologica incorpora

– la fattibilità,

– i benefici attesi e la loro rilevanza

– le implicazioni organizzative, economiche, sociali e

finanziarie di uno specifico intervento

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Gli aspetti che condizionano la validità

interna e la applicabilità di una linea guida rivestono importanza relativa diversa a

seconda del livello (centrale o locale) di

produzione.

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Linee guida nazionali e locali

requisiti essenziali

LG nazionale REQUISITI ^{LG locale}

Clinica Organiz. Clinica Organiz.

Revisioni sistematiche ( ) ( )

Multidisciplinarietà

Grading delle

raccomandazioni

( ) Benefici attesi

( ) Indicatori di

monitoraggio

Non

applicabile

( ) Implicazioni

organizzative

Da Nonino F, Liberati A. Neurol Sci 2004;25:2-7

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Fattori che possono condizionare la fruibilità/applicabilità delle linee guida

•Leggibilità

•Problematiche di adozione locale

•Suggerimenti per indicatori di

monitoraggio

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Leggibilità:

Formato Sintesi

Raccomandazioni evidenziate

Indicatori

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Formato

contenuti (ideali) di una linea guida

• Versione sintetica (elenco delle raccomandazioni)

• Captolo di metodologia

• Versione per i pazienti

• Strumenti per la implementazione (indicatori di

monitoraggio)

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1 See the NICE Guideline ‘Management of type 2 diabetes – management of blood pressure and blood lipids’.

2 See the NICE Guideline ‘Prophylaxis for patients who have experienced a myocardial infarction: drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation’.

3 Raised blood pressure (BP) > 140/90 mmHg (BP > 140/90 means either or both systolic and diastolic exceed threshold). Take a second confirmatory reading at the end of the consultation. Take a standing reading in patients with symptoms of postural hypotension.

4 Explain the potential consequences of raised BP. Promote healthy diet, regular exercise and smoking cessation.

5 Ask the patient to return for at least two subsequent clinics at monthly intervals, assessing BP under the best conditions available.

6 Hypertension: persistent raised BP > 140/90 mmHg at the last two visits.

7 Cardiovascular (CV) risk assessment may identify other modifiable risk factors and help explain the value of BP lowering and other treatment.

Risk charts and calculators are less valid in patients with cardiovascular disease (CVD) or on treatment.

8 Refer patients with signs and symptoms of secondary hypertension to a specialist. Refer patients with malignant hypertension or suspected pheochromocytoma for immediate investigation.

9 Offer treatment for: (A) BP ≥160/100 mmHg; or (B) BP > 140/90 mmHg and (10-year coronary heart disease [CHD] risk ≥15%, CVD risk ≥20% or existing CVD or target organ damage).

Consider other treatments for raised cardiovascular risk including lipid lowering and antiplatelet therapies.

10 As needed, add drugs in the following order*.

:

*If a drug is not tolerated discontinue and proceed to the next line of therapy. If a drug is tolerated but target BP is not achieved add the next line of therapy. Drug cautions and contraindications are listed fully in the British National Formulary.

a In young patients (under 55) whose BP may be managed on monotherapy, consider starting with a beta-blocker.

b Patients at high risk have a strong family history of type 2 diabetes, have impaired glucose tolerance (FPG≥6.5 mmol/l), are clinically obese (body mass index ≥30) or are of South-Asian or African-Caribbean ethnic origin.

c Beta-blocker contraindications include asthma, COPD and heart block.

d Offer an angiotensin receptor blocker (ARB) if an angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) is not tolerated because of cough. Contraindications include known or suspected renovascular disease and pregnancy.

e Only dihydropyridine calcium-channel blockers should be prescribed with a beta- blocker. Contraindications include heart failure.

f Consider offering a beta-blocker or ACEi (if not yet used), another drug or specialist referral. A beta-blocker and thiazide-type diuretic combination may become necessary in patients at high risk of developing diabetes if hypertension or CVD progresses.

11 BP ≤140/90 mmHg or further treatment is inappropriate or declined.

12 Check BP, reassess CV risk and discuss lifestyle.

13 Review patient care: medication, symptoms and lifestyle.

Clinical consultation

Review within 5 years

Criterion for drug therapy?⁹

Review within 1 year¹²

Offer to begin or step-up drug therapy¹⁰

BP criterion met?¹¹

Review within 1 year¹³ No

Yes

No Raised

clinic BP?³

Hypertension?⁶ Offer lifestyle advice⁴

Yes

Yes No

No

Measure BP on two further occasions⁵

Offer a formal CV risk assessment⁷

Diabetes? Offer care according to national guidance¹ No

Yes

Previous CHD?

Offer care according to national guidance² No

Yes

Secondary

hypertension?⁸ Specialist referral No

Yes

Beta-blocker^c

Other drug or consider referral^f

Thiazide-type diuretic^a

ACEi or ARB^d

Calcium-channel blocker^e

Risk of new-onset

diabetes^b

Low High

Beta-blocker^c

Other drug or consider referral^f

Thiazide-type diuretic^a

ACEi or ARB^d

Calcium-channel blocker^e

Risk of new-onset

diabetes^b

Low High

Essential

hypertension:

managing adult patients in primary care

North of England

Hypertension Guideline Development Group

Centre for Health Services Research

University of Newcastle upon Tyne (UK); Aug 2004

Un esempio…

(18)

Un esempio…

(19)

(20)

Valutare formalmente

una linea guida

Lo strumento AGREE

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm

(21)

Reperire linee guida già selezionate in base alla qualità

Banca dati linee guida SNLG

http://www.snlg-iss.it/

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Le linee-guida evidence-based

sono uno strumento per orientare le decisioni cliniche e per valutare l’assistenza realmente fornita

La validità di una linea-guida è legata a una

metodologia di valutazione sistematica delle prove,

alla multidisciplinarietà del gruppo che la produce e

alla presenza di un sistema di grading

(23)

Qualche esempio di

linee guida….

(24)

(25)

Linee guida SIOMSS 2010

1. INTRODUZIONI E METODOLOGIA 1.1 Metodi

Questo documento include le linee guida diagnostiche e terapeutiche per le osteoporosi primitive

(postmenopausale e senile) e secondarie.

Esso rappresenta un compendio di un più ampio

documento ove vengono riassunti e commentati tutti i lavori rilevanti pubblicati (source document).

Le raccomandazioni sono state messe a punto utilizzando un processo dimostrabile e riproducibile nella selezione delle referenze bibliografiche, e sono il risultato di una valutazione ponderata del livello di evidenza (vedi tabelle).

Le raccomandazioni sono state prima elaborate da uno specifico Gruppo di Studio e, successivamente, emendate e condivise con un ampio numero di rappresentanze di medici di medicina generale ed esponenti di varie specialità mediche coinvolte nella diagnosi e

prevenzione dell’osteoporosi (endocrinologia, fisiatria, geriatria, ginecologia, medicina di laboratorio,

nefrologia, radiologia e reumatologia) nonché statistici ed esperti di economia sanitaria.

(26)

Multidisciplinarietà?

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(28)

Referenze? Bibliografia?

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(30)

(31)

Multidisciplinarietà

(32)

(33)

Leggibilità

(34)

(35)

Legame evidenze-raccomandazioni

(36)

(37)

Multidisciplinarietà

(38)

Leggibilità

(39)

Leggibilità

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Legame evidenze-raccomandazioni

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Sintesi delle evidenze

(42)

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060.htm

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Obiettivo dello strumento AGREE

fornire un quadro di riferimento per la valutazione della qualità di linee-guida cliniche

Quali sono i fattori da considerare per definire la qualità di una LG?

- metodi adottati per l’elaborazione (potenziali errori sistematici - bias -)

- contenuto delle raccomandazioni (benefici, rischi e costi dei comportamenti clinici indicati)

- adozione delle raccomandazioni nella pratica clinica

(implicazioni pratiche, organizzative ed etiche)

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Lo strumento AGREE valuta sia la qualità di quanto viene esplicitamente riportato in una linea-guida, sia la qualità di alcuni aspetti delle raccomandazioni.

Fornisce una valutazione della validità di una linea-guida, nel senso della probabilità che essa riesca

effettivamente ad ottenere gli obiettivi auspicati.

Non valuta l’impatto di una linea-guida sugli esiti clinici

dei pazienti.

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Quali linee-guida possono essere valutate con AGREE?

linee-guida elaborate a livello locale,regionale, nazionale, internazionale o da organismi

governativi.

1. in fase di elaborazione 2. già prodotte

3. aggiornamento di linee-guida esistenti

Può essere applicato a linee-guida di qualsiasi area

clinica, relativamente a diagnosi, promozione della

salute, terapia e trattamento.

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AREA 1

Obiettivo e motivazione AREA 2

Coinvolgimento delle parti in causa AREA 3

Rigore della elaborazione AREA 4

Chiarezza e presentazione AREA 5

Applicabilità AREA 6

Indipendenza editoriale

23 criteri (item) suddivisi in sei aree.

Ciascuna area è rivolta ad uno specifico aspetto della qualità di una linea-guida.

AGREE… istruzioni per l’uso

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Come valutare la qualità di una linea guida