Alimentazione come prevenzione:
Alimentazione come prevenzione:
il ruolo del latte materno il ruolo del latte materno
Marcello Giovannini, Elvira Verduci
Clinica Pediatrica, Ospedale San Paolo Università degli Studi di Milano
La nutrizione oggi La nutrizione oggi
z
Programming intrauterino
z
Programming extrauterino
Fase
Fase intrauterina intrauterina
La malnutrizione in utero causa adattamenti in grado di favorire
un rischio di futuro sviluppo di
obesità, diabete e malattia cardiovascolare (“Fetal Origin” hypothesis)
ovvero….Ipotesi di Barker
Un esempio complesso:
Un esempio complesso:
DUTCH FAMINE STUDY DUTCH FAMINE STUDY
z L’esposizione nel corso della prima metà della gravidanza è risultata associata a un più elevato rischio di sviluppare obesità (P<0.005)
z Questa osservazione è consistente con l’inferenza che la deprivazione nutrizionale puo’ influenzare la differenziazione dei centri ipotalamici in grado di regolare la crescita e l’alimentazione.
Ravelli GP et al, N Engl J Med 1976;295:349-53
Un esempio complesso:
Un esempio complesso:
DUTCH FAMINE STUDY DUTCH FAMINE STUDY
z L’esposizione nel corso dell’ultimo trimestre di gravidanza e nei primi mesi di vita ha prodotto tassi di obesità inferiori (P<0.005)
z Questa osservazione è consistente con l’inferenza che la deprivazione nutrizionale puo’ influenzare un periodo critico per lo sviluppo della cellularità del tessuto adiposo
Ravelli GP et al, N Engl J Med 1976;295:349-53
Fase extrauterina Fase extrauterina
Gli ultimi studi sui prematuri e sui nati a termine sembrano indicare un ruolo per il
tasso di crescita – dalle prime due
settimane fino a tutto il primo anno di vita – nel modulare la predisposizione a
sviluppare patologie nel corso delle successive epoche della vita
“early acceleration rate hypothesis”
ArchArch DisDis ChildChild 1999;81:3951999;81:395--399399
Growth patterns of breast fed and formula fed infents in the first 12 months of life: an Italian study.
C Agostoni, F Grandi, M Giovannini, E Riva, et al.
ECCESSO DI PROTEINE E ECCESSO DI PROTEINE E
ASSETTO ORMONALE ASSETTO ORMONALE
z Elevati valori di IGF-1Æ
z Stimolazione di sintesi e proliferazione cellulare in tutti i tessutiÆ
z Accelerazione di crescita, early adiposity rebound, aumento delle masse muscolariÆ
z Incremento differenziazione dei preaadipociti in adipocitiÆ
z Iperplasia del tessuto adiposo
CHOP:
CHOP:
Ch Ch ildhood ildhood O O besity besity P P roject roject ( ( Coordinator Coordinator : M. : M. Giovannini Giovannini ) )
A Multicentric Intervention Trial sponsored by the European Commission
www.childhood-obesity.org
Tre gruppi in studio Tre gruppi in studio
Latte artificiale
Formula a basso contenuto
proteico: 1.2g/dL
Formula ad alto contenuto
proteico: 1.8 g/dL
Esclusivo per almeno 3 mesi Latte materno
Formule di partenza
64 - 72 70 kcal
70 kcal Energia/ 100 ml
5.4 – 8.2 7.5
7.5 Carboidrati
2.7 – 4.1 3.6
3.9 Lipidi
1.2 – 1.9 1.8
1.2 Proteine
Indicazioni Espghan*
Formula H High protein Formula L
Low protein Per 100 ml
* Indicazioni Espghan per le formule di partenza
Allattati al seno
Allattati al seno vs vs formula: formula:
z Maggiore incremento ponderale nelle prime settimane di vita
z Successivo minore tasso di accrescimento ponderale fino a 12 mesi
z Intake energetico comparabile a fronte di assunzione proteica inferiore
z ....è giustificata sempre la complementazione con formula dopo il quarto mese?
ActaActa PaediatrPaediatr 2004;93:7252004;93:725--726726
Early protein intakes and adiposity:
reloaded or downloaded ?
E Riva, E Verduci, M Giovannini, C Agostoni
E’ stato ipotizzato che l’assunzione di latte materno nel corso del primo anno di vita possa avere effetto protettivo verso lo sviluppo successivo di
adiposità, in contrasto con l’allattamento artificiale.
Il basso contenuto proteico del latte materno
potrebbe rappresentare una plausibile spiegazione biologica.
Non dimentichiamo pero’ che l’allattamento al seno si associa ad un maggiore incremento ponderale nei primi due mesi di vita.
Riva et al, Acta Paediatrica 2004;93:725
Quale alimentazione ideale?
Quale alimentazione ideale?
I vantaggi del latte materno I vantaggi del latte materno
proseguito anche nel secondo semestre proseguito anche nel secondo semestre
z Sviluppo neurocomportamentale
z Crescita
z Comportamento alimentare
z ……. pressione arteriosa, allergia/atopia (controverso), infezioni, malattie
infiammatorie intestinali, malattia celiaca, diabete di tipo 1
IntInt J J ObesityObesity 2004;28:12472004;28:1247--12561256
Breast-feeding and childhood obesity:
a systematic review.
S Arenz, R Ruckerl, B Koletzko, R von Kries
Allattamento
Allattamento al senoal seno e e prevalenzaprevalenza didi sovrappeso e sovrappeso e obesità
obesità in 9357 bambini a 5in 9357 bambini a 5--6 6 annianni
((adattatoadattato dada Von Von KriesKries et al, BMJ 1999: 319:147et al, BMJ 1999: 319:147--50)50)
0 2 4 6 8 10 12 14
mai al seno
al seno < 2 ms 3-5ms 6-12ms >12 ms
mesi di allattamento al seno
prevalenza (%)
sovrappeso obesi
Sovrappeso: BMI> 90° percentile per età e sesso Obeso : BMI>97° percentile per età e sesso
Allattamento
Allattamento al senoal seno e e prevalenzaprevalenza didi sovrappeso° in sovrappeso° in oltre
oltre 15000 15000 adolescentiadolescenti didi 99--14 14 annianni
((adattatoadattato dada GillmannGillmann et al, JAMA 2001:285:2461et al, JAMA 2001:285:2461--67)67)
0 2 4 6 8 10 12 14
mai al seno
al seno <1 ms 1-3 ms 4-6 ms 7-9 ms >9 ms
mesi di allattamento al seno
prevalence %
prevalenza di sovrappeso
Sovrappeso: BMI>95° percentile per età e sesso
JAMA 2002;287:2365
JAMA 2002;287:2365--7171
The association between duration of breastfeeding and adult intelligence.
E Mortensen, K Michaelsen, S Sanders, J Reineseh
Soggetti studiati Soggetti studiati
z 9125 individui nati nel periodo 1959-61
– Durata dell’allattamento al seno (questionario a 12 mesi)
z Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) effettuata su 973 uomini e donne a 27.2 anni
z Børge Prien Prøve
effettuato su 2280 uomini in occasione della visita di leva a 18.7 anni
Risultati corretti per covariate Risultati corretti per covariate
z Livello socio-economico dei genitori
z Istruzione dei genitori
z Madre sposata o no
z Altezza della madre
z Età della madre
z Incremento ponderale in gravidanza
z Fumo nel terzo trimestre di gravidanza
z Parità
z Età gestazionale
z Peso alla nascita
z Lunghezza alla nascita
z Sesso
% di soggetti con QI subottimale
% di soggetti con QI subottimale (<90) alla scala di WAIS
(<90) alla scala di WAIS
0 5 10 15 20 25 30
< 1ms 2-3 ms 4-6 ms 7-9 ms > 9 ms
%
p<0.001
COMPORTAMENTO ALIMENTARE COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Negli allattati al seno:
z Capacità di autoregolarsi
z Influenza della “maternal attitude”
Pediatrics
Pediatrics 2004;114:e5772004;114:e577
Association of breastfeeding with
maternal control of infant feeding at age 1 year.
Taveras E, Scanlon K, Birch L, et al.
IMPLICAZIONI IMPLICAZIONI
z Ruolo di un minore controllo sull’intake degli alimenti dell’allattato al seno da parte della madre
z Se confermato, suggerisce l’importanza di insegnare ai genitori di bambini allattati artificialmente strategie per promuovere
l’autoregolazione dell’assunzione di alimenti ed energia
Il latte materno: perché
Il latte materno: perché outcome outcome differenti? differenti?
I composti “
I composti “ bioattivi bioattivi ” ”
z Proteine: quantità limitate, elevato valore biologico, aminoacidi liberi, azoto non proteico
z Oligosaccaridi
z Acidi grassi polinsaturi a lunga catena
z Ormoni (apporto di leptina, livelli circolanti più bassi di grelina)
Outcome
Outcome differenti: differenti:
Latte materno o allattamento al seno ? Latte materno o allattamento al seno ?
Non è mai stato chiarito il ruolo isolato dei due fattori (“nutrienti” e “comportamento”)
Considerando che il latte materno apporta composti in grado di influire sui centri ipotalamici regolatori del comportamento alimentare, possiamo concludere che i due fattori sono strettamente connessi e insieme determinano l’outcome - sulla base dell’assetto fisico e comportamentale - del lattante.
Alimentazione dopo la dimissione Alimentazione dopo la dimissione
Conclusioni Conclusioni
z È importante cosa Æ il latte materno
z È importante comeÆ con la particolare relazione che si instaura con l’allattamento al seno ed i suoi correlati socio-culturali
z Sono importanti complementazioni
alimentari adeguate al momento opportunoÆ il divezzamento
E se manca il latte materno….
E se manca il latte materno….
z È importante cosa Æ formule integrate con composti bioattivi
z È importante comeÆ cercando di avvicinare il modello relazionale che si instaura con l’allattamento al seno
z Sono importanti integrazioni alimentari adeguate al
momento opportuno - il divezzamento – tenendo conto delle diverse esigenze nutrizionali degli allattati artificialmente
Un occhio al divezzamento:
Un occhio al divezzamento:
Si affacciano al divezzamento due popolazioni differenti di bambini:
Allattati al senoÆ da complementare Allattati artificialiÆda integrare
considerando il modello metabolico unico dell’allattato al seno
PERCHÉ SI DIVEZZA?
PERCHÉ SI DIVEZZA?
Sopravvenuta insufficienza dell’allattamento al seno esclusivo relativamente all’apporto di energia, proteine, ferro, zinco, vitamine (A, D)
Maturazione dei riflessi associati alla coordinazione motoria e alla deglutizione
NON per maturazione dei sistemi enzimatici digestivi
QUANDO SI DIVEZZA?
QUANDO SI DIVEZZA?
Tra il quarto ed il sesto mese compiuto?
Secondo l’OMS (marzo 2001) al sesto mese compiuto: revisione basata su 19 studi e tenendo conto di crescita, stato marziale, morbilità, atopia, sviluppo motorio, calo ponderale post-partum, amenorrea.
CONSEGUENZE CONSEGUENZE
NUTRIZIONALI dell’introduzione NUTRIZIONALI dell’introduzione precoce di latte vaccino (CERTE precoce di latte vaccino (CERTE ) )
z Eccesso di proteine
z Bassi livelli di acidi grassi polinsaturi
z Rischio di deficit di ferro (meno
entrate….più perdite), zinco e di alcuni micronutrienti
Latte vaccino dal 12° (24°?) mese Latte vaccino dal 12° (24°?) mese
z Eccesso proteico (futuro sviluppo di obesità?)
z Deficit di ferro (scarso contenuto, poco assorbito, associato a microemorragie intestinali)
z Associato a sviluppo di diabete di tipo I insulino- dipendente
ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO
IN ETA’ PRESCOLARE E SCOLARE E
STRATEGIE DI PREVENZIONE
SC O PI D E L L ’A L IM E N T A ZIO N E SC O PI D E L L ’A L IM E N T A ZIO N E
• A ssicurare una corretta crescita, evitando:
– dieta insufficiente m alnutrizione – dieta con eccessi obesità,
ipercolesterolem ia, ipertensione, diabete, m alattie cardiovascolare
• C onsentire lo sviluppo di un corretto rapporto con il cibo per prevenire i disturbi del
com portam ento alim entare (D C A )
RIPARTIZIONE IN NUTRIENTI RIPARTIZIONE IN NUTRIENTI RACCOMANDATA DOPO 2 anni RACCOMANDATA DOPO 2 anni
• PROTEINE 10-12%, 1:1 vegetali/animali
• LIPIDI fino a 2 anni nessuna restrizione
dopo 2 anni riduzione progressiva da 30 a 25 %
acidi gassi saturi < 10 %
• GLUCIDI 60-65 %, 10% ad alto indice glicemico
• FIBRE age +5 - age +10
Mi sento bene e sono sazio
Ho più fame di prima
INDICE GLICEMICO INDICE GLICEMICO
L’IG di un alimento è il rapporto tra l’area sottesa alla curva di assorbimento, dopo l’ingestione di pane bianco (o glucosio) contenente 50 g di CHO disponibili e quella ottenuta dall’alimento testato
0 50 100 150 Fruttosio
Glucosio Maltosio Saccarosio
INDICE GLICEMICO INDICE GLICEMICO ZUCCHERI SEMPLICI ZUCCHERI SEMPLICI
OGNI GIORNO
OGNI GIORNO SALTUARIAMENTESALTUARIAMENTE LIMITARE INTAKELIMITARE INTAKE
Frutta in genere Banane Biscotti frollini
Latte, yogurt Patatine, pop corn Zucchero
Legumi Riso integrale Brioches, dolci
Pasta Pizza Bibite gassate
Muesli Patate Pane bianco
Cereali pronti integrali
Spremuta d'arancia Dolci farciti
Riso
Salatini Grissini, crackers
PRINCIPALI ERRORI NUTRIZIONALI PRINCIPALI ERRORI NUTRIZIONALI
ETA’ETA’ PRESCOLARE E SCOLARE:PRESCOLARE E SCOLARE
z Relativo eccesso calorico rispetto alla Spesa energetica totale quotidiana (sedentarietà)
z Skipping breakfast o colazione inadeguata
z Errata ripartizione calorica nella giornata
z Eccesso di:
– proteine e lipidi di origine animale (formaggio,carne)
– carboidrati ad alto indice glicemico (pane, patate, succhi di frutta)
z Scarso apporto di:
– fibre e proteine vegetali (frutta e verdura, cereali integrali, legumi)
– pesce
PRINCIPALI ERRORI NUTRIZIONALI PRINCIPALI ERRORI NUTRIZIONALI
ADOLESCENZA ADOLESCENZA:
z Irregolare apporto calorico con digiuni frequenti
z Errata ripartizione calorica nella giornata
z Autosomministrazione di diete incongrue
z Eccessivo apporto di lipidi di origine animale (formaggio e carne)
z Scarso apporto di fibre, proteine vegetali, pesce, frutta e verdura
z Scarso apporto di ferro nelle ragazze
EDUCAZIONE ALIMENTARE EDUCAZIONE ALIMENTARE
VERSO DIETA BILANCIATA
VERSO DIETA BILANCIATA
SUDDIVISIONE NELLA SUDDIVISIONE NELLA
GIORNATA GIORNATA
CALORIE pari ai LARN per sesso ed età, in 4-5 pasti:
• colazione + spuntino 20%
• pranzo 40%
• merenda 10%
• cena 30%
LATTE E YOGURT una porzione tutti i giorni
GRASSI DA CONDIMENTO E DOLCI: quantitativi molto piccoli
PESCE 3-4 volte alla sett.
CEREALIuna porzione ad ogni pasto
FRUTTA e VERDURA diverse porzioni (almeno 5) tutti i giorni CARNE
4 volte alla sett.
UOVA 1 volta alla sett.
FORMAGGI
1-2 volte alla sett.
LEGUMI 3-4 volte alla sett.
LATTE E YOGURT una porzione tutti i giorni
GRASSI DA CONDIMENTO E DOLCI: quantitativi molto piccoli
PESCE 3-4 volte alla sett.
CEREALI una porzione ad ogni
pasto
FRUTTA e VERDURA
di i i ( l ) i i i i
CARNE
4 volte alla sett.
UOVA
1 volta alla sett.
FORMAGGI
1-2 volte alla sett.
LEGUMI
3-4 volte alla sett.
PO R ZIO NI (in g.) PER ETA ’ PO R ZIO NI (in g.) PER ETA ’
Età anni 4-6 7-9 10-12 13-15 17
Pasta 50 60 60 70 100
Carne 50 60 70 80 90
Pesce 60 70 80 90 100
Legum i secchi
30 30 30 40 60
Form aggi 40 50 60 70 80
