Allegato 1 - Modello istanza con dichiarazione
COMUNE DI URBINO
OGGETTO: PROCEDURA DI PUBBLICO INCANTO INERENTE
L’ALIENAZIONE DI MATERIALI, ATTREZZATURE E AUTOMEZZI DI PROPRIETÁ COMUNALE.
Il sottoscritto ...
…...…...
nato a ...…... il ...residente a
...…...…... Via………. N.
……
Tel. ……….. con riferimento all’Avviso pubblico
inerente l’alienazione di materiali, attrezzature e automezzi di proprietà comunale,
DICHIARA
- Che non sussistano le circostanze di esclusione alla contrattazione con la Pubblica amministrazione di cui all’art. 80, del D.L.vo n. 50/2016;
- Di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che a suo carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di nessuno di tali stati;
- L’inesistenza, a suo carico di condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica
Amministrazione;
- Di conoscere ed accettare incondizionatamente le indicazioni contenute nell’avviso pubblico;
- Di conoscere ed accettare incondizionatamente i beni nello stato in cui si trovano, essendo adeguatamente informati sulle caratteristiche e le
condizioni dei prodotti;
-Di provvedere autonomamente al trasporto dei beni eventualmente aggiudicati.
Ai sensi dell'articolo 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazioni è sottoscritta in data ...…...
Il sottoscritto consente, per tutte le esigenze procedurali, il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi della legge 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, autorizzando l’utilizzazione dei propri dati riportati nella documentazione richiesta per la presentazione della offerta, limitatamente agli adempimenti della procedura di gara.
Allega:
- Copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento e codice fiscale del concorrente che abbia stilato l’autocertificazione di cui alla precedente lett. a);
...…...…...
(firma del dichiarante)1
1La presente dichiarazione, resa ai sensi dell’articolo 46 del DPR 28.12.2000 n.445, è rilasciata da ciascun soggetto nel proprio esclusivo interesse. in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
