CONVEGNO MULTIDISCIPLINARE: "Tumore Della Mammella: Focus On" - IRCCS Crob

I.R.C.C.S.

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

C

R

O

B

Rionero in Vulture (PZ)

C.R.O.B.

85028 Rionero in Vulture (PZ) –Via Padre Pio n. 1 P. IVA 01323150761 C.F. 93002460769 - Tel. 0972-726111 Fax 0972-723509

Scheda di Iscrizione

Convegno Multidisciplinare: “Tumore Della Mammella: Focus On”

8 e 9 Maggio 2015 - Auditorium IRCCS CROB, Rionero in Vulture (PZ)

COGNOME*____________________________________________________________

NOME* ________________________________________________________________

DATA DI NASCITA* _____________________________________________________

LUOGO DI NASCITA* ____________________________________________________

RESIDENZA_____________________________________________________________

INDIRIZZO ______________________________________________________________

E MAIL* ________________________________________________________________

TEL. ____________________________________________________________________

CODICE FISCALE* ________________________________________________________

PROFESSIONE* ___________________________________________________________

SPECIALIZZAZIONE/DISCIPLINA_____________________________________________

STATO OCCUPAZIONALE*____________________________________________________

(DIPENDENTE, LIBERO PROFESSIONISTA,STUDENTE)

*CAMPO OBBLIGATORIO

Firma

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Sono previsti i Crediti E.C.M. per le seguenti categorie: n° 20 Medici Radiologi, n° 10 Medici Nucleari, n°10 Radioterapisti, n° 10 Chirurghi, n° 10 Oncologi, n° 14 Tecnici di radiologia medica, n° 14 Infermieri professionali, n° 10 Medici di medicina generale,n° 2 Medici genetisti. Le iscrizioni

saranno inserite in ordine di arrivo

Per il conseguimento dei Crediti ECM è obbligatoria la partecipazione all’evento e la consegna del questionario di valutazione e apprendimento Per iscriversi al convegno è necessario inviare la scheda di iscrizione, scaricabile dal sito www.crob.it , al seguente indirizzo email: formazione@crob.it

entro e non oltre il 6 Maggio 2015

Segreteria Organizzativa: Ufficio Formazione Dott. Gioacchino Marziano - Tel. 0972726701 - email: formazione@crob.it