CONVEGNO "Interventi sullo stile di vita per la prevenzione delle malattie oncologiche" - IRCCS Crob

C. R. O. B .

I. R. C. C .S.

Istit Istituto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO DELLA BASILICATA

Rionero in Vulture (PZ)

85028 Rionero in Vulture (PZ) – Via Padre Pio,1 P. IVA. 01323150761 C.F. 93002460769- Tel. 0972-726111 Fax 0972-723509

SCHEDA D’ISCRIZIONE

“INTERVENTI SULLO STILE DI VITA PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE ONCOLOGICHE”

IRCCS-CROB 23 Giugno 2017

Auditorium “Enzo Cervellino” IRCCS-CROB Rionero in Vulture (PZ)

Cognome

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Nome

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Data di nascita

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Luogo di nascita

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Residenza

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Indirizzo

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Email

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Tel/Cell

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Cod. Fiscale

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Professione

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Specializzazione/disciplina

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Ente di appartenenza

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Stato occupazionale

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(INDIPENDENTE, LIBERO PROFESSIONISTA, STUDENTE)

Data,

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FIRMA

Sono previsti n. 4 Crediti E.C.M. per n. 70 partecipanti afferenti alle seguenti categorie: Medico Chirurgo, Biologo, Infermiere, Farmacista e Psicologo Le iscrizioni saranno inserite in ordine di arrivo.

Per il conseguimento dei Crediti E.C.M. è obbligatoria la compilazione di tutti i campi richiesti nella scheda, la partecipazione all’evento e la consegna del questionario di valutazione e apprendimento.

Per iscriversi al convegno è necessario inviare la scheda di iscrizione, scaricabile dal sito www.crob.it al seguente indirizzo formazione@crob.it entro e

non oltre il 19/6/2017