LA DETERMINAZIONE DELLE SPESE DI CURA E DI ASSISTENZA AUSILIARIA NEI MACROLESI
Prof. Paolo Martini∗ - Dr. Mario Valgimigli∗∗
E’ sempre di maggiore attualità, in ambito di valutazione del danno alla persona in responsabilità civile, il problema dei macrolesi, coloro cioè che presentano percentuali di danno biologico superiori al 65-70%, sia per i problemi che emergono per quanto riguarda la monetizzazione del danno, che per quanto attiene la quantificazione delle spese di assistenza e cura necessarie, spesso, per il resto della vita: infatti, pur possedendo statisticamente un’incidenza minima rispetto alla totalità dei casi di invalidità permanente, i casi di
“macropermanenti” spesso consistono in complessi quadri patologici, ad andamento imprevedibile a causa delle possibilità di aggravamento o recupero molto protratte nel tempo, con necessità di trattamenti e/o di assistenza da parte di terzi a cui il leso dovrà sottoporsi per periodi più o meno lunghi. Questi casi, a causa della complessità e della varietà degli elementi che concorrono a creare il danno risarcibile, in particolar modo dovendosi prevedere sulla base di un complesso patologico l’ammontare delle spese di cura e assistenza per il futuro, hanno creato e creano tuttora, per la mancanza di criteri univoci di valutazione, gravi disparità in sede di risarcimento del danno.
Sono state spesso evidenziate e criticate le incongruenze risarcitorie che si riscontrano nelle sentenze emesse dai vari Tribunali italiani, nel cui contesto assumono particolare importanza i casi di macrolesioni, dove tali incongruenze, creano disparità macroscopiche. Vengono infatti a crearsi situazioni in cui lo stesso danno viene risarcito in maniera diversa dai differenti Tribunali, condizione che, se assume un rilievo relativamente scarso qualora si tratti di micropermanenti, diventa ovviamente di rilevante importanza nel caso di macrolesioni invalidanti.
Illuminante a tal proposito è lo studio condotto dal Gruppo di Ricerca C.N.R. sul Danno alla Salute, coordinato da Bargagna e Busnelli (Ed. CEDAM), che ha esaminato le sentenze
∗Direttore Istituto di Medicina Legale, Università di Siena
∗∗Istituto di Medicina Legale, Università di Siena
emesse da 74 Tribunali italiani nell'ultimo decennio, classificandole per entità delle menomazioni accertate ed analizzando in che misura è stato calcolato il risarcimento ed in base a quali voci di danno. Per quanto attiene le grandi menomazioni, gli Autori hanno evidenziato discrepanze sia dal punto di vista valutativo che da quello risarcitorio, mettendo in luce evidenti differenze, soprattutto sulla valutazione delle spese future dovute alle macrolesioni, a volte liquidate con un valore annuo di spesa calcolato forfettariamente e moltiplicato per il coefficiente di capitalizzazione relativo all’età, a volte liquidate con criterio equitativo, a volte non calcolate affatto.
Sentenze riguardanti casi con grandi menomazioni (≥70)0) (importi in migliaia di lire)
Tribunale Anno Età % Metodo Importo DB
Punto Importo LC
Importo DM
Importo SS
Importo SF
Totale
1 Milano 1988 19 85 VEP 286047 3365 182711 321802 0 0 790560
2 Milano 1991 26 75 CAP 1311611 17488 333297 582938 121173 420545 2769564 3 Venezia 1992 17 100 CAP 394070 3941 221130 844437 450366 1294803 3204806 4 Vicenza 1992 18 100 3PS 376764 3768 0 342195 28516 107666 855141 5 Palermo 1992 19 100 3PS 268053 2881 205317 34219 11406 0 518995 6 Forlì 1992 20 90 CAP 244221 2714 499564 230653 4644 271357 1250440 7 Arezzo 1992 41 85 VEP 896901 10552 369972 896901 112113 224225 2500111 8 Lodi 1993 18 90 CAP 968222 10758 322741 322741 23237 301224 1938164
Uno degli elementi che costituiscono la base del problema è la sostanziale mancanza di criteri univoci per la valutazione delle spese di cura e assistenza ai macrolesi, sia sotto il profilo giuridico che medico legale. Per non divagare eccessivamente ci limiteremo ad esaminare l’aspetto più strettamente medico legale, fornendo elementi di supporto nella valutazione del problema connesso alla risarcibilità degli esborsi che il macroleso dovrà sostenere per l’assistenza e la cura della persona e accantonando, per il momento, gli aspetti più strettamente giuridici del problema, relativi alla valutazione dei danni futuri ed ai criteri di liquidazione degli stessi, così come indicati dalle specifiche norme del codice civile.
Trattandosi di complessi lesivi importanti, di svariata natura fisico psichica, che possono presentare, quindi, esigenze assistenziali e curative completamente differenti, la valutazione medico legale andrà sempre eseguita in base al singolo caso, tenendo conto, cioè, della natura e all’entità del trauma, dei postumi esitati, della possibilità di recupero di quel leso eseguendo una particolare cura o terapia, delle terapie future; andranno inoltre determinate in via presuntiva le ore di assistenza giornaliere necessarie al leso per integrare le attività perdute.
A seguito di un trauma con macrolesioni, riferendosi in special modo ai traumatizzati cranici, Mastroroberto e Borgioli1 hanno individuato gli obiettivi primari da raggiungere tramite il percorso terapeutico e riabilitativo:
1. Obiettivo sopravvivenza
2. Obiettivo prevenzione di ogni complicanza 3. Obiettivo utilizzo delle risorse residue 4. Obiettivo recupero delle risorse perdute 5. Obiettivo ausili per potenziare l'autonomia
Tali obiettivi, secondo gli Autori, possono essere raggiunti solo assicurando al traumatizzato:
a) un soccorso tempestivo ed adeguato con servizi di emergenza (118) e suo trasferimento in strutture ospedaliere qualificate quali reparti di Rianimazione e/o di Neurochirurgia;
b) terapie mediche e/o chirurgiche prestate tempestivamente con scopo di assicurare la sopravvivenza del leso, limitando i danni encefalici, vertebrali ed ad altri organi, eventualmente interessati;
c) rieducazione funzionale e psicologica immediata in strutture altamente qualificate con durata variabile in rapporto alla gravità delle lesioni;
d) recupero delle risorse perdute con l’ausilio di applicazione dei protocolli riabilitativi a lungo termine ed eventuale reinserimento del leso nella società;
e) fornire al leso gli strumenti domestici, tecnologici ed assistenziali necessari per potenziare la propria autonomia.
Al termine di questa serie di passaggi, dopo la stabilizzazione dei postumi, inizia la fase valutativa più ardua poiché, se per quanto riguarda la determinazione delle spese per terapie o cure poste in essere prima della valutazione del danno, il problema della quantificazione delle spese stesse non sussiste, essendo in genere ben documentabili, più difficoltoso sarà prevedere
1 Mastroroberto L. Borgioli M. Considerazioni medico-legali sugli aspetti risarcitori delle spese di assistenza ausiliaria nei macrolesi Tagete, Anno V, n. 4, Novembre 1999, pagg 100-105
l’ammontare delle spese di cura e di assistenza future necessarie per periodi più o meno lunghi o per il resto della vita.
Un primo passo da compiere, sotto il profilo medico legale, per una previsione corretta delle cure e dell’assistenza da prestare al macroleso in futuro, è la ricerca di criteri uniformi di riferimento di cui tenere conto nella valutazione di ogni singolo caso. Sotto il profilo del danno biologico lo sforzo è già in atto, ed i criteri valutativi proposti dalle recenti edizioni dei vari barèmes, sono abbastanza omogenei, mentre, per quanto riguarda la previsione delle spese di cura, poiché si tratta, nella maggior parte dei casi, di cure e trattamenti riabilitativi che possono durare per anni o per tutta la vita, ed il cui scopo è quello, dopo aver assicurato al leso il miglior recupero funzionale possibile delle risorse, di mantenerlo per il resto della vita nel miglior stato funzionale possibile, non esistono a tutt’oggi parametri di riferimento univoci che permettano di formulare, al momento della valutazione del danno, una attendibile previsione delle cure e dell’assistenza di cui il leso necessiterà. La previsione della natura e della quantità delle cure necessarie andrà formulata, si ribadisce, mediante stretta collaborazione tra specialista e medico legale, sulla base delle conoscenze tecniche e delle prospettive offerte dalla Medicina al momento della valutazione, mentre la previsione dell’assistenza necessaria può essere di esclusiva competenza medico legale, se si tengono in dovuto conto i contributi dei vari settori della medicina legale, ed in particolar modo quei criteri che vengono comunemente applicati nell’ambito dell’assistenza sociale.
Il problema dell’assistenza a persone che presentano complessi patologici importanti, tali da ridurne in maniera più o meno rilevante l’autonomia della vita è, infatti, una questione quotidianamente affrontata dalle commissioni mediche che si occupano degli stati di invalidità civile, ed in particolare modo nella valutazione di coloro che richiedono la concessione dell’assegno di accompagnamento, necessitando di assistenza continua nel compimento degli atti quotidiani della vita e non v’è dubbio che quegli stessi parametri possano venire utilizzati nella valutazione del livello di autosufficienza dei macrolesi, al fine di determinare la quantità e la qualità dell’assistenza di cui possono avere bisogno. A tutt’oggi i parametri di riferimento per il medico legale possono essere individuati nelle varie scale valutative proposte nel corso degli anni dalla letteratura internazionale.
La scala di Lowman2 prende in considerazione, le attività connesse con l’igiene personale, quelle connesse con l’alimentazione e le attività connesse con la permanenza a letto, il profilo
P.U.L.S.E.S.3 considera e valuta le condizioni fisiche generali, la funzionalità degli arti superiori, la funzionalità degli arti inferiori, le componenti sensoriali, le funzioni sfinteriche e lo stato intellettuale ed emozionale del soggetto; l’Indice di Barthel4 attribuisce un punteggio in base alla presenza delle seguenti funzioni: alimentarsi, farsi il bagno, toilette personale, vestirsi, controllo intestinale, passaggio sedia letto, deambulazione, salita delle scale. Ancora la scala di Guttman5 attribuisce diversi punteggi alle funzioni primarie della vita quotidiana ed il QIF (Quadriplegia Index of function )6, indice per pazienti quadriplegici, prende in considerazione 10 funzioni primarie alle quali è attribuito un punteggio da 1 a 10.
L’indice di Katz7 prende in considerazione attività quali il lavarsi, il vestirsi, l’andare in bagno, il trasferimento, la continenza e l’alimentazione, mentre la scala funzionale E.S.C.R.O.W.8 esamina sei caratteristiche principali: caratteristiche della casa dove vive il soggetto, possibilità di interazioni sociali, caratteristiche del gruppo familiare, possibilità di far fronte alle spese derivanti dalla disabilità, capacità decisionali, condizione lavorativa, scolastica o pensionistico assistenziale. Molto importante è la classificazione ICIDH-2 (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), classificazione adottata dall’OMS, alla quale si richiama il DLgs. N. 509/1988. Infine si riporta la scala di valutazione proposta da Martini e Scorretti9, particolarmente completa e dettagliata alla quale può farsi riferimento per una fine valutazione del livello di assistenza necessario al macroleso.
Scala delle capacità della persona e della compromissione dell’autonomia secondo Martini e Scorretti
Criteri per determinare il livello raggiunto:
• sommare tutti i valori ottenuti.
2 Lowman E.W.: “Rehabilitation of Rheumatoid Cripple – A five years study. Arthritis and rheumatism”. Off.
J.Am.Rheum. Ass., 1:38, 1958.
3 Moskovitz E., McCann C.B.: “Classification of disabilities in the cronically ill and aging”. J. Chronic. Dis., 5:324-46, 1957.
4 Mahoney F.I., Barthel D.W.: “Functional Evaluation: the Bartel Index. A simple index of indipendence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the cronically ill”. Maryland State Med. J. 14:61, 1965.
5 Bebbington A.C.: “Scaling indices of disablement”. Brit J Prev Soc. Med., 31:122,1977.
6 Gresham G.E., Labi M.L.C., Dittmar S.S.: “The quadriplegia index of function (QIF)- Sensitivity and Reliability Demonstrated in a Study of thirty quadriplegic patients”. Paraplegia, 24:38-44, 1986.
7 Giaquinto S.: “La riabilitazione dell’ictus cerebrale”. Marrapese Ed., 1991.
8 Fiortinsky R.H., Granger C.V., Seltzer G.B.: “ The use of functional assessment in understanding home care needs”. Medical Care, 19:489, 1981.
9 Martini M., Scorretti C:, “L’invalidità civile”, 133-139; Essebiemme 1999.
• trattandosi di livelli riferiti a capacità della persona intesa nella sua globalità, non vanno applicate formule riduzionistiche.
• Il massimo attribuibile è sempre 10, anche quando la somma numerica supera tale limite.
• La lettera A indica sempre una grave compromissione della sfera dell’autonomia e come tale corrisponde sempre ad un valore maggiore di 10.
• AA e AAA indicano più significative compromissioni nella sfera dell’autonomia.
1. Capacità di spostarsi e di camminare con un mezzo di sostegno consueto AAA Persona costretta permanentemente a letto
AA persona costretta su poltrona o sedia a rotelle e comunque tale da non essere in grado di spostarsi autonomamente anche in luoghi privi di barriere architettoniche A persona su sedia a rotelle con la quale è in grado di spostarsi in luoghi privi di barriere architettoniche; deambula per pochi passi ma non può alzarsi o sedersi senza aiuto di terzi
10. può alzarsi e sedersi da solo e camminare solo per brevi tratti solo all’interno della propria abitazione o del proprio abituale luogo di lavoro in quanto non riesce a sostenere una deambulazione più prolungata
7. può camminare all’esterno per non più di 150/200 metri ma poi è costretto a fermarsi per qualche tempo
3. può camminare senza soste per 500/600 metri ma poi è costretto a fermarsi sia pure per breve tempo
0. riesce a camminare senza problemi
2. Capacità di salire o scendere le scale
10. non riesce a superare da solo due scalini alti, come ad esempio la predelliera dell’autobus o del treno
8. può salire e scendere solamente una normale rampa di scale appoggiandosi al corrimano o facendo delle pause
6. può salire e scendere al massimo due rampe di scale
0. sale e scende senza problemi più di due rampe anche se deve appoggiarsi al corrimano o fare un gradino alla volta
3. Capacità di rimanere seduto su una sedia senza braccioli 10. impossibilitato a mantenere la posizione seduta
6. può star seduto per non più di 15 minuti dopo di che è costretto ad alzarsi 2. può star seduto per non più di 30 minuti dopo di che è costretto ad alzarsi 0. può mantenere a lungo la posizione seduta
4. Capacità di rimanere in piedi anche con appoggio senza l’aiuto di un’altra persona,
10. riesce a stare in piedi solo per pochi minuti (non più di 2 o 3) 7. Può mantenere la posizione eretta per non più di 10 minuti 4. Può mantenere la posizione eretta per non più di 30 minuti 0. può rimanere a lungo in piedi
5. Capacità di passare dalla posizione seduta in piedi senza l’aiuto di un’altra persona, 5. può mettersi in piedi solamente se si appoggia a qualche sostegno (ad es. bordo di un tavolo)
0. può mettersi in piedi con facilità
6. Capacità di flettere il tronco, di inginocchiarsi e di accovacciarsi
4. Non è in grado di flettere il tronco sino a toccarsi le ginocchia e poi raddrizzarsi 3. non è in grado di accovacciarsi od inginocchiarsi
0. può flettersi, inginocchiarsi ed accovacciarsi senza problemi
7. Capacità nella destrezza manuale,
AA. incapacità assoluta (neppure mediante adattamenti o protesi) di portare il cibo alla bocca (non è in grado assolutamente di servirsi a tavola usando posate o altri utensili per portare il cibo alla bocca); incapacità assoluta di impiegare qualunque strumento che richieda l’uso delle mani
A. non può assolutamente (neppure mediante adattamenti o protesi) sfogliare le pagine di un libro sia con l’una che con l’altra mano; non può girare (neppure mediante adattamenti o protesi) la maniglia di una porta sia con l’una che con l’altra mano
7. può girare con evidente difficoltà la maniglia di una porta, ma può usare la tastiera di un computer o un telecomando; non è in grado, (sia con l’una che con l’altra mano) di avvitare un tappo o di girare la manopola della radio o di un fornello
3 non è in grado di raccogliere un oggetto delle dimensioni della moneta con l’una o con l’altra mano
1. incapacità monolaterale di avvitare un tappo o di girare una maniglia 0. può effettuare movimenti fini
8. Capacità di alzarsi e trasportare pesi,
6. può afferrare e trasportare solo un oggetto che non pesi più di 2 o 3 etti (p.e. un piccolo libro) sia con l’una che con l’altra mano
4. può afferrare e trasportare un oggetto che non pesi più di 1 Kg come una confezione di latte di non più di 1 l. con l’una o con l’altra mano
0. può alzare e trasportare un peso di 10Kg (una confezione di acqua minerale da 6 bottiglie da 1,5 lt. Con l’una o l’altra mano)
9. Capacità di estendere e ruotare gli arti superiori associata a prensione
7. non è in grado di alzare l’uno o l’altro braccio per mettere qualche oggetto nel taschino superiore della giacca
5. non è in grado di alzare l’uno o l’altro braccio per mettere un copricapo; non è in grado di infilarsi un capo di vestiario della metà superiore del corpo con l’uno o con l’altro braccio
3. non è in grado di alzare l’uno o l’altro braccio al di sopra della testa per prendere qualche oggetto posto in alto
0. è in grado di alzare l’uno o l’altro braccio al di sopra della testa per prendere qualche oggetto posto in alto
10. Capacità di udire con apparecchio o altro aiuto normalmente indossato
5. non riesce a capire ciò che dice una persona che parla a voce alta, a meno di un metro di distanza, in ambiente senza rumori
3. comprende ciò che dice una persona in una stanza senza rumori solo se parla a voce alta ed a meno di un metro di distanza
2. comprende ciò che dice una persona solo se parla da vicino, a meno di un metro, pur con tono di voce normale in ambiente senza rumore di fondo
0. può capire ciò che dice una persona che parla da un’estremità di una stanza con un tono di voce normale
11. Capacità nella comunicazione;
9. solo le persone che vivono a stretto contatto con lui lo capiscono 5. la comunicazione con gli altri è possibile anche se con molta fatica
3. gli estranei hanno difficoltà a comprenderlo e spesso deve ripetere ciò che dice
0. Si esprime in modo adeguato, anche se rallentato a causa di menomazioni sensoriali, articolari o fonatorie
12. Capacità visiva da considerare sempre con correzione A. vede solo la luce e il buio/ non vede
9. non riesce a vedere le sagome dei mobili di una stanza
7. non riesce a leggere i titoli (alti almeno un cm) del giornale a più di 20 cm; non riesce a riconoscere una persona già ben conosciuta in una stanza; non riesce a riconoscere una persona che gli è familiare al di là di una strada
0. può riconoscere una persona che gli è familiare al di là di una strada
Capacità psichiche
13. Capacità di interagire con gli altri;
A. compromissione psichica tale da rendere impossibile la comprensione e l’adeguamento alla abituali norma di convivenza e agli usi e costumi del suo ambiente
8. comprensione molto limitata di elementari norma di convivenza e di usi e costumi dell’ambiente in cui la persona vive, con una assoluta incapacità di adattamento alla realtà del proprio contesto sociale; la persona necessita di frequente supervisione per non subire danni dovuti alla sua incapacità di evitare rischi
4. ha gravi difficoltà a comunicare con gli altri a causa dei suoi disturbi psichici
2. contrattempi e contrasti banali- il trovare chiuso un ufficio per sciopero, il parere diverso di un collega- lo/la sconvolgono al punto da non consentirgli/le di svolgere più le attività che avrebbe dovuto compiere nel corso della giornata
0. non ha problemi particolari ad agire con gli altri
14. Capacità nel sostenere le situazioni stressanti;
4. lo stress psichico lo/la ha portato a smettere di lavorare
3. non è in grado di intraprendere, a causa di disturbi di natura psichica, delle azioni quali il cambiare un assegno in banca o pagare una bolletta di abbonamento presso un ufficio pubblico. Ha frequenti crisi immotivate di paura ed ansietà.
2. evita di portare avanti la normale routine perché è convinto /a che per lui/lei sia troppo faticosa o stressante
1. gli/le capita spesso di non essere più in grado di rispondere in modo adeguato quando è sottoposto a più sollecitazioni
0. riesce a sostenere le comuni situazioni stressanti senza particolare difficoltà
15. Capacità nell’affrontare la routine quotidiana
3. necessita di essere stimolato/a o incoraggiato/a per alzarsi e vestirsi
2. necessita di alcol o di sostanze psicotrope (ansiolitici, antidepressivi ecc.) già nella mattinata, prima di mezzogiorno.
1. è spesso in difficoltà, durante la giornata a causa di variazioni del tono dell’umore;
trascura il proprio aspetto esteriore e l’ambiente dove vive; problemi dovuti ad insonnia interferiscono con le sue attività quotidiane
0. riesce ad affrontare adeguatamente la routine quotidiana
16. Capacità nella effettuazione di compiti;
5. non è in grado di recepire un messaggio al telefono in modo tale da poterlo poi riferire ad altri
3. rimane seduto /a delle ore senza far niente se non è stimolato
2. non riesce ad utilizzare un elenco telefonico o altro tipo di elenco per rintracciare un numero
1. trascura i rischi derivanti dall’uso delle apparecchiature domestiche o altri rischi comuni (come l’attraversamento della strada)
0. è in grado di svolgere i compiti affidatigli con l’attenzione necessaria
17. Capacità di provvedere all’igiene personale;
A. non è in grado in modo assoluto di usare autonomamente il water (di accedervi, di mettersi seduto, di sollevarsi, di pulirsi, di tirare l’acqua); usa il pannolone o il sacchetto per ano preternaturale e deve essere sempre aiutato da terzi in quanto non sa indossarli e rimuoverli completamente
3. usa quotidianamente il pannolone o il sacchetto per ano preternaturale- è capace di indossarlo e di rimuoverlo senza problemi.
0. può provvedere da solo all’igiene personale
18. Assistenza e cure particolari
A. dipende da apparecchiature speciali che richiedono anche più volte al giorno l’aiuto di altre persone per il loro utilizzo (ossigeno, alimentazione per sonda, ecc.); riesce ad alzarsi autonomamente ed anche a muovere qualche passo, tuttavia si rendono necessari interventi continuativi di accompagnamento o di custodia, in quanto la persona è del tutto incapace di affrontare da sola l’ambiente esterno alla sua abitazione, necessario per la sopravvivenza
8. dipendenza saltuaria – più volte la settimana – da altre persone per l’utilizzo di apparecchiature; necessita di precauzioni e di attenzioni speciali (per esempio nel caso di tendenza ad emorragie, crisi epilettiche o perdite di coscienza frequenti, più volte alla settimana)
3. dipendenza occasionale (almeno mensile) da un’altra persona per il posizionamento e per la manutenzione di apparecchiature necessarie per la sopravvivenza e per le attività quotidiane oppure necessità di precauzioni e di attenzioni speciali (almeno una volta al mese).
Dipendenza sporadica da un’altra persona per la manutenzione di apparecchiature o protesi necessarie (ogni tre/quattro mesi)
0. è autosufficiente per l’assistenza personale
La scala proposta da Martini e Scorretti ha il pregio, prendendo in considerazione situazioni specifiche e dettagliate, di permettere anche a chi difetta di conoscenze medico scientifiche di cogliere la natura delle limitazioni psicofisiche del soggetto e le conseguenti ripercussioni sulla vita quotidiana, costituendo un valido punto di riferimento per determinare la quantità e la qualità dell’assistenza necessaria (dal tipo di prestazioni al numero di ore di assistenza).
In conclusione si ritiene quindi che il medico legale sia già in possesso degli strumenti per valutare le spese di assistenza e di cura a cui un macroleso può andare incontro, non resta che augurarsi venga che al più presto recepito un sistema univoco di valutazione, con parametri il più possibile omogenei.
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Collana Medico-Giuridica n. 14
IV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA
