Azienda ULSS n.7 PEDEMONTANA
Codice Fiscale e Partita IVA 00913430245
D D E E L L E E G G A A
P P E E R R I I L L R R I I T T I I R R O O D D E E L L R R E E F F E E R R T T O O
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ (delegante) nato/a a _______________________________________ il ____________________
residente a ___________________________________________________________
Estremi del documento identificativo:
□ Carta d'identità □ Patente □ Passaporto n° ________________________________
rilasciato da _____________________________________ il ___________________________
DELEGA
Il/la Sig./ra __________________________________________________ (delegato)
Estremi del documento identificativo:
□ Carta d'identità □ Patente □ Passaporto n° ________________________________
rilasciato da _____________________________________ il ___________________________
AL RITIRO DI:
□ Referto esame di laboratorio □ radiologico □ istologico
□ Documentazione non sanitaria (cartella clinica, copia cd, …)
□ Ri)ro referto esame ___________________________ □ eseguito il _____________________
Data _____________________
Firma del Delegante Firma del Delegato
_____________________________________________________ ____________________________________________________
La delega deve essere accompagnata da un documento originale o fotocopiato del delegante e da un documento del delegato.
I dati saranno trattati esclusivamente ai fini del presente modulo e nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs.
196/2003 e successive modificazioni e integrazioni.
Allegato 3 Rev. 01 del 28/02/2017
