Si allega fotocopia di un documento valido di identità di tutti i sottoscrittori.
Alla Ex Provincia Carbonia Iglesias
Servizio Tutela del Territorio
Via Argentaria 14 09016 Iglesias (CI)
[email protected]
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA RICERCA DI ACQUE SOTTERRANEE DELEGA COMPROPRIETARI
1. Il/la sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a ___________________prov. (___) il _______________ residente in via ______________________________________________________ nel Comune ___________________________di_____________________________ prov. (___)
2. Il/la sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a ___________________prov. (___) il _______________ residente in via ______________________________________________________ nel Comune ___________________________di_____________________________ prov. (___)
3. Il/la sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a ___________________prov. (___) il _______________ residente in via ______________________________________________________ nel Comune ___________________________di_____________________________ prov. (___)
in qualità di comproprietario/i dell’immobile sito _______________________________________nel Comune di_________________________________________Foglio______________Mappale/i__________________________
________________________________________________________________________________________________
DELEGA/NO
Il/la sig/ra _____________________________________________ nato/a a _______________________________
prov. (___) il _______________ residente in via ______________________________________________________ nel Comune ___________________________di_____________________________ prov. (___)
a richiedere l’autorizzazione alla ricerca idrica per uso____________nel Foglio________Mappale________su indicato.
Luogo e data______________________
(firma)_________________________
(firma)_________________________
(firma)_________________________
DICHIARA/NO ALTRESI’
ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003, n° 196, di essere a conoscenza che i dati personali qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente domanda di contributo. Prendo atto, infine, che il titolare del trattamento è l’Amministrazione comunale e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003.
Luogo e data______________________
(firma)_________________________
(firma)_________________________
(firma)_________________________
