SCUOLA PARROCCHIALE DELL INFANZIA VILLA GAIA

(1)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA

SCUOLA PARROCCHIALE DELL’INFANZIA “VILLA GAIA”

DEDICATA A MADRE TERESA DI CALCUTTA ANNO SCOLASTICO 2015-16

Io sottoscritto/a (cognome richiedente) ___ (nome richiedente)

in qualità di genitore/esercente la potestà genitoriale (specificare_________________) di:

BAMBINO/A COGNOME _________________ NOME _ M F Cittadinanza _____________ nato/a il _ a ________________________

Residente a ___ in via _ n. _

Codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |

CHIEDO L’ISCRIZIONE DEL BIMBO/A ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA “VILLA GAIA” E DICHIARO:

INFORMAZIONI ANAGRAFICHE SUI GENITORI (scrivere in stampatello):

PADRE/TUTORE: COGNOME____NOME

Cittadinanza _ Data di nascita luogo di nascita

C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | |

residente a _______________ Via N.

Telefono fisso _ Cellulare padre: ___________________

e-mail ____________________________________________________

MADRE: COGNOMENOME

Cittadinanza Data di nascita luogo di nascita __

C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | |

Cellulare madre: _ e-mail_________________

(solo se diversi dal padre: residenza madre _________________________________________________________________

Via ______________________________________N._ Tel. fisso ______________________________ )

(2)

INFORMAZIONI VALIDE PER IL PUNTEGGIO PRIMARIO (barrare le caselle che interessano)

► Composizione del Nucleo familiare

I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? SI NO

In caso di risposta NEGATIVA specificare la situazione:

_______________________________________________________________________________________________________

Madre in stato di gravidanza con presunta data di nascita il _______________________________

(allegare certificazione medica ) ALTRI FIGLI NEL NUCLEO anche adottivi e/o in affidamento a tempo pieno

(scrivere in stampatello)

Cognome e nome Anno di

nascita Servizio educativo o scuola frequentata (nome)

■ ALTRE INFORMAZIONI VALIDE PER IL PUNTEGGIO PRIMARIO (barrare le caselle che interessano)

A il figlio che si intende iscrivere è diversamente abile certificato (allegare certificazione ai sensi della L.104/92);

B il mio nucleo familiare è in gravi difficoltà nei suoi compiti di assistenza ed educazione in quanto:

- B1 manca un genitore per (gravi fatti esterni, decessi,carcerazione…..specificare):_____________________________

___________________________________________________________________________________________

- B2 un genitore è affetto da infermità grave o cronica, ricoverato, ospedalizzato o no (allegare certificazione) - B3 manca un genitore per (separazione legale,divorzio,non riconoscimento del figlio ecc… specificare):

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

- B4 Note aggiuntive in merito a particolari problematiche del nucleo familiare:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Altre informazioni sul bambino/a che la famiglia ritiene utile comunicare:

__________________________________________________________________________________________________________________

F il bambino/a ha già frequentato nidi d’infanzia/sezioni primavera o scuole dell’infanzia? SI NO

Se sì, quale? __________________________________ Per quanto tempo?

specificare: dal ___ al _

(3)

LAVORO E/O STUDIO DEI GENITORI(*): (scrivere in stampatello)

C ■ LAVORO/STUDIO DELLA MADRE: Professione:____________________________________ Titolo di studio:___________ ____________________

lavoratrice autonoma lavoratrice dipendente coadiuvante casalinga pensionata inabile(certificare)

altro _______________________________________ disoccupata e iscritta al centro per l’impiego di: _______________________ dal ____________

Azienda: _________________________________________ Sede di lavoro _____________________________________ N.tel.lavoro __________________

Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 31 a 36 da 21 a 30 da 18 a 20 da 10 a 17 ( __________) Tipo di contratto di lavoro:

tempo indeterminato tempo determinato fino al ________________________ occasionale (n. mesi di lavoro all’anno __________________) STUDENTESSA: tipo di studio/ corso ________________________________________________________ Durata: mesi ___________/anni __________

Obbligo di frequenza [SI] [NO] Sede di frequenza________________________________________ N.ore frequenza settimanali: __________________

Istituto/Università/Ente di formazione:_________________________________________ ______________________________________________________

D ■ LAVORO/STUDIO DEL PADRE: Professione:__________________________________________ Titolo di studio:______________________________

lavoratore autonomo lavoratore dipendente coadiuvante casalingo pensionato inabile (certificare)

altro ____________________________________ disoccupato e iscritto al centro per l’impiego di: _________________________ dal ____________

Azienda: __________________________________________ Sede di lavoro __________________________________ N.tel.lavoro ____________________

Ore di lavoro settimanali (esclusi straordinari): oltre 36 da 31 a 36 da 21 a 30 da 18 a 20 da 10 a 17 ( __________) Tipo di contratto di lavoro:

tempo indeterminato tempo determinato fino al ________________________ occasionale (n. mesi di lavoro all’anno ___________________) STUDENTE: tipo di studio/ corso _______________________________________________________ Durata: mesi ____________/anni _____________

Obbligo di frequenza [SI] [NO] Sede di frequenza___________________________ N.ore frequenza settimanali: _____________

Istituto/Università/Ente di formazione:__________________________________________ ______________________________________________________

(*)Potranno essere richieste certificazioni dei datori di lavoro e/o delle scuole frequentate

■

INFORMAZIONI PER IL PUNTEGGIO SECONDARIO: NONNI (scrivere in stampatello)

■ NONNA MATERNA: COGNOME ____________________________________________ NOME ___________________________________________

nata a __________________________________________ il ________________________ residenza___________________________________________

(Prov.__________) Via__________________________________________________________ N____________ Tel. _______________________________

lavoratrice pensionata/casalinga invalida al _______________% (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc…(certificare) coabitante o abitante stesso stabile nipote

■ NONNO MATERNO: COGNOME _____________________________________________ NOME ____________________________________________

nato a __________________________________________ il ___________________________ residenza ______________________________________

(Prov.______________) Via__________________________________________________________ N_________ Tel. _____________________________

lavoratore pensionato/casalingo invalido al ________% (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc… (certificare) coabitante o abitante stesso stabile nipote

■ NONNA PATERNA: COGNOME _____________________________________________ NOME _____________________________________________

nata a _______________________________________ il ____________________ residenza _________________________________________________

(Prov.______________) Via__________________________________________________________ N________ Tel. ______________________________

lavoratrice pensionata/casalinga invalida al _______% (certificare) deceduta bisognosa di assistenza, ricoverata, ecc… (certificare) coabitante o abitante stesso stabile nipote

■ NONNO PATERNO: COGNOME _____________________________________________ NOME ____________________________________________

nato a __________________________________________ il _________________________ residenza _________________________________________

(Prov.______________) Via_________________________________________________________ N____________ Tel.____________________________

lavoratore pensionato/casalingo invalido al ________% (certificare) deceduto bisognoso di assistenza, ricoverato, ecc… (certificare) coabitante o abitante stesso stabile nipote

(4)

ISCRIZIONE AI SERVIZI ACCESSORI DI INGRESSO ANTICIPATO E TEMPO LUNGO

Il sottoscritto chiede inoltre l’iscrizione a:

1 □ SERVIZIO DI INGRESSO ANTICIPATO GESTITO DALLA SCUOLA (dalle h. 7.30 alle 8.00)

N. giorni a settimana: _ eventualmente specificare quali: □lun □mar □mer □gio □ven dalle ore _________

2 □ SERVIZIO DI TEMPO LUNGO GESTITO DA ASP “Opus Civium” (fino alle h. 18.00)

N. giorni a settimana: eventualmente specificare quali: □lun □mar □mer □gio □ven sino alle ore ______

e DICHIARO, a tal fine,

► di essere a conoscenza del fatto che qualora vi fosse un numero eccessivo di richieste rispetto alle risorse disponibili, l’ASP “Opus Civium”, che gestisce il Servizio, si riserva la facoltà di ammettere il richiedente in relazione alla effettiva esigenza lavorativa;

► di essere a conoscenza del fatto che il servizio di tempo lungo prevede l’applicazione di una retta aggiuntiva, che deve essere pagata

anche con zero presenze;

►che la richiesta è motivata dall’IMPOSSIBILITA’ OGGETTIVA di ritirarlo all’orario di chiusura ordinaria, a causa di impegni lavorativi di padre, madre o facenti funzioni, come specificato di seguito:

■ padre/tutore: LAVORA obbligatoriamente dalle ore ______ alle e dalle ore _ alle ore ________

Barrare se si rientra in una delle seguenti opzioni:

lavoro con assenze sistematiche e continuative almeno due mesi all’anno lavoro con assenze almeno 1 settimana ogni mese distanza dalla sede di lavoro oltre 30km lavoro su turni e/o lavori con impegno serale e/o notturno

OPPURE

è impossibilitato a ritirare il bambino/a nell’orario di chiusura della scuola per il seguente motivo:

_________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

■ madre: LAVORA obbligatoriamente dalle ore _______ alle _ e dalle ore alle ore ____

Barrare se si rientra in una delle seguenti opzioni:

lavoro con assenze sistematiche e continuative almeno due mesi all’anno lavoro con assenze almeno 1 settimana ogni mese distanza dalla sede di lavoro oltre 30km lavoro su turni e/o lavori con impegno serale e/onotturno

OPPURE

è impossibilitata a ritirare il bambino/a nell’ orario di chiusura della scuola per il seguente motivo:

__________________________________________________________________________________________________________________

La domanda per i servizi accessori (ingresso anticipato e tempo lungo) va rinnovata ogni anno scolastico. In caso di iscrizione ai servizi accessori di ingresso anticipato o tempo lungo, è necessario produrre all’ufficio scolastico per quanto riguarda il servizio di tempo anticipato , prima dell’avvio al servizio, le certificazioni del datore di lavoro attestanti gli orari di servizio.

Qualora, dopo l’iscrizione, questi servizi non fossero più necessari, è obbligatorio formalizzare il ritiro presso l’ufficio scuola, per evitare che venga ugualmente applicata la retta aggiuntiva. Il ritiro deve essere presentato prima del 31 luglio, pena l’applicazione della prima retta mensile del servizio.

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30.06.03 n.196)

Dichiaro di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un’attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 196/2003, e del fatto che tali dati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Prendo atto, infine, che il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è l’A.S.P. “Opus Civium”, nella persona del Presidente, e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto legislativo 196/2003.

L’addetto ricevente Il richiedente/dichiarante

_

N.B. Ai fini dell’autentica sottoscrivere in presenza dell’addetto ricevente o sottoscrivere e allegare copia di documento di identità

(5)

ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO GESTITO DA ASP “Opus Civium”

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________________

chiede anche l’iscrizione al servizio di trasporto scolastico al seguente indirizzo:

______________________________________________________________________________________________

per il viaggio di: □ sola andata □ solo ritorno □ andata e ritorno

A questo scopo dichiaro:

□ che il bambino/a sarà accompagnato/prelevato alla fermata stabilita ed agli orari comunicati di partenza/arrivo personalmente;

□ che il bambino/a sarà accompagnato/prelevato alla fermata stabilita ed agli orari comunicati di partenza/arrivo tramite i seguenti delegati, di età idonea:

________________________________ in qualità di _ del bambino/a ____________________ in qualità di _ del bambino/a ____________________ in qualità di _ del bambino/a ________ in qualità di _ del bambino/a assumendomi piena responsabilità in caso di inadempienza;

 di essere a conoscenza del Regolamento del Servizio di Trasporto Scolastico di cui accetto le condizioni, e delle tariffe con le relative fasce I.S.E.E. attualmente in vigore,che potranno essere modificate con deliberazione della Giunta Comunale;

 di impegnarmi puntualmente al pagamento delle rette nelle modalità previste, compreso il pagamento anticipato della prima rata, come sarà comunicato da ASP nella lettera di avvio al servizio;

 di essere a conoscenza che, qualora fosse presente una situazione debitoria pregressa nei confronti di ASP, la mia domanda di ammissione al servizio non potrà essere accolta, se non dopo saldo ed esibizione di idonea documentazione di avvenuto pagamento;

 di essere a conoscenza che, qualora non provvedessi al pagamento delle rette nei tempi e nei modi previsti, l’ente gestore potrà sospendere o ritirare definitivamente il bambino/a dal servizio, come da Regolamento;

 di accettare, qualora la mia domanda fosse accolta, le condizioni sopra esposte e considerare il presente modulo a tutti gli effetti come contratto d’utenza.

La comunicazione di avvio al servizio, con gli orari e la fermata dello scuolabus, saranno indicati dal servizio scuola dell’ASP prima dell’inizio della scuola.

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30.06.03 n.196)

Dichiaro di essere a conoscenza che i dati personali e sensibili qui forniti sono trattati esclusivamente ai fini dell'istruttoria della presente, relativa ad un’attività di rilevante interesse pubblico tra quelle elencate al Capo IV del citato D.Lgs.vo 196/2003, e del fatto che tali dati verranno comunicati ai soggetti che erogano il servizio o la prestazione da me richiesti e ad ogni altro soggetto a cui si renda necessario comunicarli ai fini della corretta e completa istruttoria della pratica oggetto della presente. Prendo atto, infine, che il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’Ufficio destinatario dei dati in oggetto, che il titolare è l’A.S.P. “Opus Civium”, nella persona del Presidente, e sono consapevole di poter esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del citato Decreto legislativo 196/2003.

SCUOLA PARROCCHIALE DELL INFANZIA VILLA GAIA