dell’insufficienza renale cronica nel diabete di tipo 2?

LAVORO ORIGINALE

Pasta e pane aproteici arricchiti in fibra:

sono strumenti utili nella dietoterapia

dell’insufficienza renale cronica nel diabete di tipo 2?

Di Folco U

, Nardone MR

, Zimmatore E

, Tubili C

1UOSD Diabetologia, ²UOC Medicina 1, Azienda Ospedaliera “S. Camillo-Forlanini”, Roma

Corrispondenza: dott. Ugo Di Folco, via Giovenale 28, 03030 Castrocielo (FR) • e-mail: difugo@libero.it Pervenuto il 02-08-2016 • Revisione del 23-10-2016 • Accettato il 16-01-2017

Parole chiave: carboidrati, dieta a basso contenuto di proteine, iperglicemia, insufficienza renale cronica, indice glicemico • Key words:

carbohydrates, low protein diet, hyperglycemia, chronic kidney failure, glycemic index

Abbreviazioni: CHO, carboidrati; CKD, chronic kidney disease, malattia renale cronica; ESRD, end-stage renal disease, insufficienza renale cronica in stadio terminale; GFR, glomerular filtration rate, tasso di filtrazione glomerulare; HbA_1c, emoglobina glicata; IG, indice glicemico; PF, protein-free, aproteico

23 G It Diabetol Metab 2017;37:23-26

RIASSUNTO

Gli alimenti aproteici (PF) sono abitualmente utilizzati nella gestione dietetica dell’insufficienza renale cronica avanzata: il loro impatto sulla glicemia postprandiale è alto, e l’arricchimento in fibra avrebbe lo scopo di ridurne l’impatto sui livelli della glicemia postprandiale.

L’obiettivo di questo studio è stato quello di determinare l’indice glicemico (IG) di pane e pasta PF arricchiti con fibra solubile (psyllium e inulina). Sono stati selezionati 14 soggetti adulti, con diabete di tipo 2 non obesi, compensati, a cui sono state somministrate porzioni di alimenti PF con 50 g di carboidrati; come riferimento è stato preso il pane bianco. I valori della glicemia sono stati controllati a digiuno, a 30′, 60′, 90′, 120′ e 180′ dopo l’inizio del pasto. Il pane PF ha indotto un significativo aumento della glicemia a 120′ e 180′ vs il pane bianco (p < 0,05) e la pasta PF a 30′ (p < 0,05); la pasta PF induce livelli di glicemia significativamente inferiori a 90′ e 120′ (p < 0,05). L’IG della pasta PF risulta essere: 70,10 ± 22,6%, quello del pane PF: 117,32

± 26,9%. I nostri risultati dimostrano che l’aggiunta in fibra solubile non sembra ridurre l’alto IG dei prodotti PF. Visto il loro importante ruolo nella terapia nutrizionale dell’insufficienza renale è pertanto necessario consigliarne l’utilizzo nel contesto di pasti contenenti alimenti a basso IG.

SUMMARY

Fiber-enriched protein-free pasta and bread: is it useful in chronic kidney disease with type 2 diabetes?

Protein-free (PF) foods are routinely used in the dietary management of advanced chronic kidney disease in diabetic subjects. They are enriched with fiber so as to reduce their impact on postprandial glucose levels. The aim of this study was to determine the Glycemic Index (GI) for PF bread and pasta enriched with soluble psyllium and inulin fiber. A group of 14 non-obese, well controlled type 2 diabetic adults consumed a serving of soluble fiber-enriched PF pasta and PF bread containing 50 g carbohydrates. White bread was the reference food. Glucose levels were measured when fasting and at 30, 60, 90, 120 and 180 min. PF bread induced a significantly larger increase in glucose at 120 and 180 min and PF pasta at 30 min than white bread (both p < 0.05); PF pasta induced significantly lower glucose levels 90 and 120 min (p < 0.05) after the meal. PF pasta had a GI of 70.10 ± 22.6%), PF bread a higher GI (117.32

± 26.9%).

These results confirm that the addition of soluble fiber does not lower the high post-prandial glucose levels induced by PF food. In nutritional counseling for renal failure it could be useful to suggest pasta rather than bread, and include it in low-GI meals.

Scopo dello studio

L’insufficienza renale cronica in stadio terminale (ESRD) è la possibile evoluzione della nefropatia diabetica, com- plicanza che interessa il 20-40% dei pazienti sia di tipo 1 sia di tipo 2; d’altra parte, in Italia, attualmente il diabete è presente in più del 20% dei casi di ESRD, ed è tra le cause più frequenti, insieme all’ipertensione arteriosa, alle

patologie vascolari e alle glomerulonefriti^(1,2). Nonostante i dati della letteratura non siano univoci nel diabete di tipo 2⁽³⁾, la restrizione proteica svolge un ruolo impor- tante nella gestione dell’insufficienza renale cronica^(4,5). Nei pazienti con nefropatia conclamata l’apporto pro- teico con la dieta dovrebbe essere pari a 0,8 g/kg/die;

un’ulteriore riduzione (0,6-0,8 g/kg/die) può essere utile nel rallentare il declino del filtrato glomerulare (GFR, tasso

di filtrazione glomerulare) nei casi che mostrano una ten- denza alla progressione del danno nonostante l’ottimiz- zazione del controllo glicemico e pressorio e l’uso di ACE-inibitori e/o ARB (Standard Italiani AMD-SID per la cura del diabete mellito 2016, www.standarditaliani.it).

La dieta ipoproteica è difficile da realizzare con gli ali- menti naturali; i derivati dei cereali deprivati della com- ponente proteica (PF) sono largamente utilizzati nella pratica clinica nelle fasi avanzate della nefropatia con l’obiettivo di rallentare lo scadimento del GFR ma hanno un alto indice glicemico (IG) a causa dell’elevata quan- tità relativa di carboidrati disponibili⁽⁶⁾, che comporta iper- glicemia postprandiale e, di conseguenza, possibile compromissione del controllo metabolico nei pazienti diabetici con insufficienza renale. L’IG degli alimenti con- tenenti carboidrati è determinato dalle loro caratteristi- che chimico-fisiche e dal contenuto di proteine, grassi, fibra e in particolare dalla fibra solubile. Negli ultimi anni l’industria alimentare ha prodotto alimenti PF addizionati con fibra solubile, con gli obiettivi di ridurne l’IG e di contenere così più agevolmente i livelli glicemici post- prandiali⁽⁷⁾. I dati della letteratura sull’efficacia di tale tra- sformazione tecnologica in termini di riduzione della glicemia postprandiale non sono univoci. In alcuni studi l’aggiunta di fibra solubile a pane e a prodotti da forno, per esempio, ne diminuisce l’IG⁽⁸⁾ma ciò non è stato di- mostrato in una nostra esperienza⁽⁹⁾. Non ci sono dati pubblicati sull’IG degli alimenti PF e sull’efficacia della fibra solubile per ridurlo. Scopo di questo studio è stato quello di determinare, in soggetti diabetici di tipo 2, i li- velli di glicemia postprandiale dopo assunzione di pasta PF e pane PF arricchiti di fibra solubile e di calcolarne l’IG.

Materiale e metodi

Sono stati arruolati 14 (11 M/3 F) soggetti adulti diabe- tici di tipo 2, (58 ± 6,5 anni), non obesi (BMI 27 ± 2,0), in buon controllo metabolico [HbA_1c 6,3 ± 0,5%

(45 mmol/mol)] con la sola terapia medico-nutrizionale, senza assunzione di farmaci. Le caratteristiche cliniche e laboratoristiche del campione studiato sono riportate nellatabella 1. La durata della malattia era di 4 ± 2 anni.

A tutti è stato chiesto il consenso informato per parteci- pare allo studio. Sono state servite porzioni isoglicidiche

(50 g di carboidrati disponibili) di pasta PF (formato “se- dani”; Aproten^®), pane PF (tipo “rosette”; Aproten^®) e pane bianco (alimento di riferimento) (Tab. 2). Il conte- nuto di fibra aggiunto alle matrici amilacee proteiche era 1,68 g di inulina per 100 g di pasta PF e 4,56 g (50% di inulina e 50% di psyllum) per 100 g di pane PF. Sono state seguite le indicazioni riportate in etichetta relativa- mente alla cottura della pasta (7‘ in acqua bollente); non sono stati aggiunti sale e condimenti. I due alimenti PF e quello di riferimento sono stati somministrati due volte in sei diversi pasti, a pranzo (ore 12) a distanza di una set- timana gli uni dagli altri. Il pasto precedente, consumato almeno 4 ore prima, era una colazione standard per tutti i soggetti, composta da 200 g di latte parzialmente scre- mato e 21 g di fette biscottate. A ciascun partecipante, insieme al pasto sono stati somministrati 250 ml di acqua; non è stato permesso consumare latte, caffè e tè, né aggiungere zucchero. Il pasto non ha avuto durata superiore a 15 minuti. Campioni di sangue capillare sono stati raccolti a digiuno, a 30′, 60′, 90′, 120′ e 180′ dal- l’inizio del pasto utilizzando lo stesso glucometro per tutti i pazienti. Per tutta la durata del test i pazienti sono ri- masti in una stanza del Day Hospital di Diabetologia del- l’Ospedale “S. Camillo - Forlanini” seduti, senza svolgere alcun tipo di attività fisica. Era stato inoltre raccoman- dato di non svolgere attività fisica pesante sia il giorno prima del test sia la mattina stessa per non alterare i ri- sultati dello studio. Non è stato ritenuto necessario aggiungere raccomandazioni sul pasto della sera prece- dente il test in quanto non in grado di influenzare signi- ficativamente i risultati⁽¹⁰⁾. L’IG è stato calcolato in base alle indicazioni della Food and Agriculture Organiza- tion⁽¹¹⁾per ogni soggetto con la regola del trapezoide, ed è stato espresso in percentuale e corretto per il glu- cosio dividendo per 1,37. È stata calcolata la media del campione ed è stato applicato il t-test di Student per dati appaiati a tutti i dati rilevati nei tempi di misura. L’IG degli alimenti PF è stato definito “favorevole”, se la glicemia è risultata inferiore a quella del pane bianco o “sfavore- vole” se maggiore. I risultati, espressi come media di due misurazioni, sono riportati in tabella 3.

I livelli di glicemia dopo assunzione di pane PF erano si- gnificativamente più alti rispetto a quelli del pane bianco Di Folco U et al.

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Tabella 1 Caratteristiche della popolazione in studio.

Età (anni) 58 ± 6,5

Sesso (M/F) 11/3

Durata della malattia (anni) 16 ± 2

HbA_1c% (mmol/mol) 6,3 (45) ± 0,5%

BMI (kg/m²) 27 ± 2,0

Circonferenza vita 95 ± 3,18

Pressione arteriosa 126/75 ± 0,18

Tabella 2 Composizione degli alimenti utilizzati nel test.

Peso Lipidi Proteine CHO

Fibra Energia CHO

totali disponibili

g g g g g kcal g

Sedani

Aproten^® 62,26 0,68 < 0,6 51,68 1,68 214,17 50 Rosette

Aproten^® 91,24 1 < 1 54,56 4,56 268,24 50 Pane

bianco 80 < 1 6,8 53,04 3,04 231,20 50

nelle fasi tardive (a 120‘ e 180’; p < 0,05) (Fig. 1). Al con- trario, la pasta PF induce un aumento della glicemia pre- coce a 30‘ (p < 0,05), ma valori significativamente inferiori a 90’ e 120‘ rispetto all’alimento di riferimento (p < 0,05) (Fig. 2). L’IG (media ± valore della deviazione standard di tutti i soggetti), era 117,32 ± 26,9% per il pane PF e 70,10 ± 22,6% per la pasta PF.

Discussione

La letteratura non fornisce dati univoci sul ruolo dell’IG (e del carico glicemico, indice derivato che rapporta l’IG di un alimento alla porzione consumata) nella gestione nu- trizionale del diabete. In una rassegna sistematica⁽¹²⁾ il consumo di cereali integrali non si associa a migliora- mento del controllo glicemico nel diabete di tipo 2, ma

altri studi documentano che il consumo di carboidrati a basso carico glicemico comporta riduzione dell’HbA_1cdel 20%⁽¹³⁾ e quello di cereali integrali riduzione della mortalità e delle malattie cardiovascolari nei diabetici di tipo 2⁽¹⁴⁾. Pertanto, gli standard di cura dell’ADA affer- mano che gli alimenti ricchi in fibra e con basso carico glicemico dovrebbero essere consigliati nella stesura di un piano nutrizionale nei pazienti diabetici (grado di evi- denza B)⁽¹⁵⁾. Nonostante gli alimenti PF siano utilizzati nella pratica clinica da diversi decenni e siano racco- mandati dalle linee guida nefrologiche⁽¹⁶⁾, non esistono studi sul loro IG. Nel presente studio la pasta PF deter- mina livelli di glicemia postprandiale tardiva significati- vamente inferiori al pane bianco e ha un IG medio favorevole rispetto al pane bianco (IG = 70,10 ± 22,6%);

tuttavia maggiore rispetto a quello della pasta comune di grano duro (IG = 49 ± 2%) riportato da Wolever¹⁷; il pane PF determina un aumento significativo dei livelli di glice- mia a 120‘ e 180’ e ha un IG sfavorevole (GI = 117,32 ± 26,9%), superiore a quello del pane bianco⁽¹⁸⁾. I nostri ri- sultati dimostrano, pertanto, come l’aggiunta a livello in- dustriale di fibra solubile nella quantità di 1,35 g per 100 g di pasta PF e di 4,56 g per 100 g di pane PF non sembri giocare un ruolo rilevante nel ridurre la risposta della gli- cemia postprandiale e non sia sufficiente per determinare una riduzione dell’IG. Anche in una nostra esperienza condotta qualche anno fa, l’aggiunta di β-glucano in pro- dotti da forno (cracker), non ha determinato una ridu- zione della glicemia postprandiale^(19,20). Verosimilmente, più che la fibra aggiunta, la cui quantità è limitata in molti casi dall’esigenza di mantenere una palatabilità ac- cettabile, altri fattori giocano un ruolo determinante nel ridurre l’IG: la varietà dell’amido, i tempi di cottura, l’eventuale aggiunta di zuccheri semplici (saccarosio o fruttosio, con diverso IG), la quantità di grassi, il tipo di proteine, gli acidi organici, gli antinutrienti. I nostri risul- tati suggeriscono la necessità di incrementare nei pro- dotti PF (ma anche in tutti i derivati dei cereali nei casi in cui si voglia limitare l’escursione glicemica postprandiale) la quantità di fibra solubile aggiunta, presente a una con- centrazione ancora troppo bassa. Il nostro studio pre- senta alcuni limiti, tra i quali le piccole dimensioni del campione (14 soggetti) e appare sbilanciato, con una pre- valenza maggiore di uomini (78%) rispetto alle donne (21%); inoltre la popolazione testata con diabete di tipo 2 ben controllato e trattato con sola dieta è diversa dalla popolazione di diabetici con malattia renale cronica (CKD) avanzata nella quale è indicata la dieta ipoproteica comprensiva di prodotti PF; tale scelta è però giustificata dalla necessità di ridurre al massimo quelle eventuali interferenze fisiopatologiche (quali per esempio la neu- ropatia autonomica con impegno digestivo) e farmaco- logiche che potessero mascherare l’impatto dell’alimento sui meccanismi assorbitivi.

25 Pasta e pane aproteici arricchiti in fibra: sono strumenti utili nella dietoterapia dell’insufficienza renale cronica nel diabete di tipo 2?

Tabella 3 Risultati (p < 0,05).

mg/dl 0′ 30′ 60′ 90′ 120′ 180′

Pane

aproteico 109 ± 5 128 ± 10 180 ± 12 191 ± 10 186 ± 9° 150 ± 8°

Pane

bianco 111 ± 4 127 ± 9 187 ± 18 190 ± 9 168 ± 10 122 ± 7 Pasta

aproteica 98 ± 8 139 ± 6° 166 ± 11 159 ± 7* 148 ± 7* 124 ± 8

°Superiore al pane bianco.

*Inferiore al pane bianco.

Figura 1 Valori glicemia di pane PF e pane bianco.

Pane bianco Pane aproten

Valore glicemia

Tempo 250

200

150

100

50

0

0 30 60 90 120 150 180

Figura 2 Valori glicemia di pasta PF e pane bianco.

Pane bianco Pasta aproten

Valore glicemia

Tempo 250

200 150 100 50 0

0 30 60 90 120 150 180

Conclusioni

I derivati dei cereali deprivati della componente proteica (PF) sono largamente utilizzati nella malattia renale cro- nica in fase avanzata per rallentare il declino del GFR e ri- mandare pertanto l’inizio della terapia dialitica. Non sono disponibili al momento studi sul loro IG, il cui controllo è utile nei pazienti diabetici per contenere l’incremento della glicemia postprandiale. La pasta PF (formato “se- dani”) testata può essere classificata come un alimento a medio IG e il pane PF (tipo “rosetta”) come un alimento ad alto IG, nonostante l’aggiunta di fibra solubile ag- giunta: questa pertanto sembra avere un’influenza mo- desta sull’abbassamento dell’IG. Il mantenimento di un buon controllo glicemico, in soggetti diabetici con CKD avanzata, rappresenta un importante obiettivo terapeu- tico^(21,22)e nello stesso tempo gli alimenti PF sono un pre- sidio indispensabile per mantenere un adeguato apporto nutrizionale. Le nostre osservazioni suggeriscono la ne- cessità di un’aggiunta maggiore di fibra a questi prodotti;

inoltre, nella pratica clinica potrebbe essere utile preferire la pasta PF al pane PF e inserire comunque questo tipo di prodotto in pasti contenenti alimenti con un basso IG (verdure naturalmente ricche in fibra).

Conflitto d’interessi

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