L.Valeriani U.O.Nutrizione Clinica ASL di Bologna L’IMMUNONUTRIZIONE
NELLA PRATICA OPERATORIA
ESISTONO DATI CERTI DI EFFICACIA?
È POSSIBILE FARE UN BILANCIO?
FARMACONUTRIZIONE
Con il termine di Farmaconutrizione si intende la possibilità di modulare alcune risposte biologiche,
fisiologiche e/o patologiche attraverso la
somministrazione, orale enterale o parenterale, di dosi farmacologiche di singoli principi nutritivi.
I benefici ottenuti dalla somministrazione
di tali substrati sono in parte o in tutto indipendenti dal miglioramento dello stato nutrizionale, ma
appaiono legati alle loro proprietà chimiche e fisiologiche intrinseche.
Immunonutrienti
Substrati che aggiunti alle miscele per NE hanno migliorato la morbidità e la mortalità della sepsi per modulazione della risposta immunitaria e modulazione della risposta infiammatoria:
aumento della funzionalità dei linfociti T e B
aumento dei valori sierici di immunoglobuline, interleuchina 2 e suoi recettori
miglioramento della capacità di fagocitosi dei macrofagi
miglioramento dell’immunità cellulo‐mediata
diminuzione delle citochine e degli eicosanoidi pro‐infiammatori
nucleotidi
Substrati indispensabili per le
cellule, soprattutto per quelle a
rapido turnover, quali cellule
mucosali, linfociti e macrofagi.
l’arginina
aumenta
la citotossicità dei macrofagi contro i tumori,
l’attività battericida e la vasodilatazione attraverso la produzione del monossido di azoto
stimola
la proliferazione dei linfociti T
la citotossicità delle cellule Natural Killer attivate dalle linfochine
modula
il bilancio azotato e la sintesi proteica
acidi grassi poliinsaturi ω
3sono potenti agenti antiintiinfiammatori attraverso la
modulazione della
sintesi degli eicosanoidi;
regolano la fluidità delle membrane cellulari;
intervengono neI meccanismi della
coagulazione e regolano la risposta immune.
L‐arginina
ossido nitrico
vasodilatazione
perfusione microcircolo
ossigenazione tissutale
Aumenta ciotossicità dei macrofagi verso i tumori stimola la proliferazione dei linfociti T
poliamine
Modula bilancio azotato e sintesi
proteica
acidi grassi ω‐3
Eicosanoidi 3 e 5
proteina C ‐ reattiva interleuchina 1 e 6
stabilizzazione membrane cellulari
RNA ‐ nucleotidi
cellule tumorali cellule infettate
integrità cellulare
“natural Killer cell”
risposta cellulo ‐ mediata
macrofagi linfociti enterociti
Tipo di formula
L’ESPEN evidenzia ripetutamente come le formule arricchite in immunonutrienti
devono contenere
contemporaneamente :
ARGININA
OMEGA‐3
NUCLEOTIDI
Gli effetti osservati non sono invece ascrivibili ad un singolo substrato
“Enteral immune-modulating nutrition implies a formula
enriched with several ‘‘functional’’ substrates.
The observed effects cannot, therefore be ascribed to one single substrate”
Postoperative infectious complications are a major contributor to increased inpatient morbidity, hospital length of stay (LOS) and cost
Approximately 54% of all hospital-acquired infections occur in the postoperative phase .
Furthermore, postoperative surgical infections have resulted in US $1.6 billion in excess healthcare costs per year and extended hospital LOS by roughly 1 million days per year according to the 2005 hospital stay data
from the Nationwide Inpatient Sample
glucose
proteolisys
Cortisolo ++
Glucagon ++
Catecolamines ++++
(gluconeogenesis,
glycogenolysis, promote lypolisis, and inhibit insulin release)
tessuto
traumatizzato
(gluconeogenesis)
Zaloga G.P. Nutrition in critical care 1994, 331‐420
REE L’intervento chirurgico, comporta
numerose alterazioni metaboliche secondarie al rilascio in circolo di ormoni dello stress e mediatori dell’infammazione: si attiva il catabolismo lipidico, glucidico e
proteico e insulino resistenza.
Ne risulta un ipermetabolismo, in cui il fabbisogno di di energia e di substrati, dopo il consumo delle riserve di
glicogeno, viene compensato da un aumento della gluconeogenesi epatica e della lipolisi. Oltre ai prodotti della degradazione lipidica vengono
utilizzati anche amminoacidi gluconeogenetici liberati dal
catabolismo delle proteine
strutturali e funzionali in seguito convertiti in glucosio.
lipolisi
TRAUMA CHIRURGICO
SURGICAL STRESS RESPONSE
La malattia “intervento chirurgico”
TRAUMA CHIRURGICO
Rilascio di mediatori neuroendocrini (catecolamine, glucagone, cortisolo, ecc)
Attivazione del sistema immunitario – risposta infiammatoria sistemica
(IL6, IL8, p-CR, ecc.)
Insulino-resistenza (↑ di radicali liberi e ↑ risposta infiammatoria sistemica, ecc.) Aumento del catabolismo proteico
Aumento del consumo di ossigeno (ipossia, acidosi) Alterazioni emodinamiche
↓ RECUPERO
↑ COMPLICANZE
Negli anni il tentativo di modulare oltre ai processi catabolici e di riparazione tessutale anche i processi immunodepressivi post‐
chirurgici tramite la somministrazione di NE con formulazioni standard si è dimostrata però limitato.
Pertanto, si è preso in considerazione l’utilizzo di nuovi substrati nutrizionali con azione immunomodulante, anti‐infiammatoria ed anabolica plastica .
Tali substrati sono stati chiamati genericamente immunonutrienti o farmaconutrienti proprio per la loro azione più farmacologia che metabolica nutrizionale
Quando la immunonutrizione è stata somministrata solo nel post-operatorio i risultati sono stati discordanti
L’apporto risultava deficitario proprio nei primi gg post-
intervento caratterizzati dalla maggiore immunodepressione e quindi critici per lo sviluppo di complicanze settiche
crollo delle
difese immunitarie Induzione
anestesia generale
Laparotomia chirurgica
ESPEN Guidelines on enteral nutrition. Clin Nutrition 2006
Trauma chirurgico
Immunonutrizione preoperatoria
arginina acidi grassi ω-3 RNA-nucleotidi
Risultati clinici:
Riduzione del 30% delle infezioni Riduzione della degenza ospedaliera
Svezzamento precoce dal ventilatore
A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer.
Gianotti L, Braga M, et al. Gastroenteroloy 2002
PAZIENTI BEN-NUTRITI :
“Preoperative supplementation is as effective as perioperative administration in improving outcome.
Both strategies seem superior to the conventional approach
”“
Perioperative nutrition with specialized enteral diets improves outcome when compared with
standard formulas. A post-hoc analysis suggested preoperative administration as the most important
period”
ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition
(2006)
www.espen.org/Education/guidelines.htm
Non-surgical
oncology
SURGERY INCLUDING ORGAN TRANSPLANTATION
A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, DGEM*: K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr,
T.Horbach, E.R. Kuse, K.H. Vestweber
250 x 3 ml/die per 5-7 gg preoperatori
Immunonutrizione preoperatoria
arginina
acidi grassi ω-3 RNA-nucleotidi
AUTHORS'
CONCLUSIONS:
There have been significant benefits demonstrated with pre- operative administration
of IE nutrition in some high quality trials
(in predominantly well nourished surgical candidates)
A National US‐Database evaluation
also supported the cost‐effectiveness of nutritional formulae modulating
immune‐function
Results:
use of immunonutrition resulted in savings per patient of $3,300 with costs
based on reduction in infectious complication rates or $6,000 with costs
based on length of hospital stay
Conclusions:
Use of immunonutrition for patients undergoing elective surgery for gastrointestinal cancer is an effective
and cost‐saving intervention.
No differences were seen in postoperative mortality with the provision of pharmaconutrition irrespective of timing of administration.
Statistically significant reductions in infectious complications and length of stay were found with perioperative and postoperative administration.
Perioperative administration was also associated with a statistically
significant reduction in anastomotic dehiscence, whereas a reduction in non infective complications was demonstrated with postoperative administration.
Preoperative pharmaconutrition demonstrated no notable advantage over standard nutrition provision in any of the clinical outcomes
assessed
Immunonutrition vs ONS
CONCLUSIONS
Given the lack of a significant difference between IN and standard ONS in the preoperative setting, and the fact that standard ONS are less expensive and widely available,
we recommend use of standard ONS for nutritional optimization of the surgical patient.
Cost and accessibility are key factors to patient compliance.
Nutrition. 2013 Short‐term preoperative supplementation of an immunoenriched diet does not improve clinical outcome in well‐
nourished patients undergoing abdominal cancer surgery.
METHODS:
In this prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study, well-nourished patients (Nutrition Risk Screening 2002 <3) with gastrointestinal cancer who were scheduled for major elective abdominal cancer surgery were randomly assigned to either 750 mL of an immunoenriched formula (IEF group) or 750 mL of an isocaloric, isonitrogenous placebo diet (Con group) for
3 consecutive d preoperatively.
CONCLUSIONS:
Preoperative oral supplementation with an immunoenriched diet for 3 d preoperatively did not improve postoperative outcome compared with the placebo in well-nourished patients with elective gastrointestinal cancer surgery.
IEN post-operatively
Our results suggest EIN support is promising alternative for operation management in comparison with standard EN, and perioperative EIN regime is the optimum option for managing clinical status of patients who underwent selective surgery for GI cancer.
Medicine Volume 94, Number 29, July 2015
ERAS
Traditional Care Day1
ERAS Day1
Modello di gestione del paziente chirurgico, che vede coinvolte in maniera integrata diverse figure professionali, caratterizzato da una serie di provvedimenti pre-, intra- e post-operatori basati su evidenze scientifiche e finalizzati a ridurre i tempi di recupero attraverso una riduzione della risposta bioumorale allo stress chirurgico.
E
n h a n c e dR
e c o v e r yA
f t e rS
u r g e r yhttp://www.erassociety.org
Intervento chirurgico
Trauma
Programmato Controllato
PREPARAZIONE CONTENIMENTO
Ottimizzazione del recupero post-
operatorio
Summary and recommendation:
The balance of evidence suggests that IN for 5 e 7 days perioperatively should be considered
because it may reduce the prevalence of
infectious complications in patients undergoing major open abdominal surgery.
Evidence level: Moderate.
Recommendation grade: Weak.
Recommendation: There is limited evidence for the use of IN in liver surgery.
Evidence level: low
Grade of recommendation: weak
There is evidence suggesting
that the treatment is most effective in
malnourished patients, and there are no trials of the effectiveness of these formulae in an ERAS
setting if stress is minimised.
IN could be considered in open colonic resections
Chirurgia mininvasiva
Effetti sulla risposta infiammatoria post-operatoria
Arch Surg 2005;140(7):692-7
PCR IL-6
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(5):559-566
Efficacia dell’ERAS
Bene, sondino tolto,
catetere tolto, canalizzato e cammina. Come avevo predetto la degenza è stata brevissima!
Dottore, ma il mio intervento è programmato per domani!
The patients were asked to consume 2 cartons (400 mL) of their assigned feed per day for 7 days prior to surgery and
to
daily record the volume consumed in a dedicated
‘‘compliance
diary.’’ This dietary supplement was consumed in addition to normal food intake. No patient received total parenteral
nutrition
during the preoperative period of the trial. Postoperatively, the patients were asked to consume 2 cartons (400 mL) of
either normonourished
Perioper Med (Lond). 2017 Dec 11
Lastly, there is a need for properly
designed randomized control trials that
stratify patients appropriately and
determine the optimal timing,
composition, and duration of
immunotherapy
4.5.2………The integration of immunonutrition in an ERAS protocol
was recommended, which has been shown in a randomized controlled study in 264 patients undergoing colorectal
surgery….
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Immunonutrition, mainly ω-3 fatty acids, is potentially beneficial in reducing overall and infectious postoperative complications and in shortening the hospital stay for patients undergoing hepatectomy.
Patient summary—Results show that the immune response to surgery and late infection rates differ between radical cystectomy
patients receiving specialized immunonutrition versus oral
nutrition supplement in the
perioperative period.
Studies are in uniform agreement that IMN improves postoperative infection rates, lowers complications and shortens LOS in elective surgical patients.
The reason for no survival benefit in these patients could be due to the low mortality rate in patients undergoing elective surgery.
Furthermore, these benefits are more pronounced when IMN is given perioperatively vs preoperatively or postoperatively.
However, there is heterogeneity in these studies
with respect to the types of IMN formulas used, type of surgery, underlying nutritional status, timing of administration, control group and mode of IMN
administration
