AVVERTENZE
1. La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana.
2. Deve essere redatta con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e s.m.i., in carta semplice e secondo il presente modello.
3. Deve contenere i dati relativi al professionista, all'Impresa, al Consorzio o al Raggruppamento di imprese.
4. Deve essere compilata in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano.
5. Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile inserire fogli aggiuntivi.
6. Alla dichiarazione deve essere allegata - ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R.
445/2000 - fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, secondo quanto specificato dall’art 35 del medesimo D.P.R.
7. La dichiarazione deve essere datata e, se resa su più pagine, deve essere sottoscritta nelle singole pagine.
8. La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
9. Il concorrente appartenente ad altri paesi della U.E. deve rendere analoga dichiarazione solenne, da effettuarsi innanzi ad una autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o altro organismo ammesso per legge.
10. In caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio, tale dichiarazione deve essere resa da ciascuna delle imprese partecipanti al raggruppamento o al consorzio.
ALLEGATO A
Istanza di partecipazione
Ente concedente: COMUNE di VINOVO (TO) BANDO DI GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA
PER LA LOCAZIONE AD USO COMMERCIALE DEL CHIOSCO-BAR DI PROPRIETA’
COMUNALE SITO ALL’INTERNO DELL’AREA MANIFESTAZIONI ADIACENTE AL PARCO DEL CASTELLO DELLA ROVERE
Il sottoscritto _____________________________ nato a__________________il__________, residente in _____________________________________ Via_____________________________, codice fiscale____________________________________________documento d’identità n.
__________________________________rilasciato da____________________________________
in qualità di
ovvero (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sede legale _____________________________ Cap. ____________ Provincia _____________
indirizzo ________________________________________________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________
P.IVA___________________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO(1)
in forma singola;
Società di persone o società cooperative, iscritti alla CCIAA aventi come oggetto sociale lo svolgimento l’attività compatibili con la locazione di cui all’oggetto;
Quale rappresentante di raggruppamento temporaneo* già costituito con scrittura privata autenticata in atti notaio :
____________________________________________________________________
repertorio n. __________________________ in data ______________________ , e :
di cui alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante l'esistenza unita alla documentazione allegata all'offerta;
* non ancora costituito formalmente. In tal caso l’offerta deve essere sottoscritta da tutti gli operatori economici che costituiranno il raggruppamento.
unito alla documentazione inserita nella Busta n. 1;
Quale Capogruppo mandatario
Quale Mandante (barrare la voce che interessa) del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, composto da (indicare denominazione/ragione sociale degli operatori economici raggruppati/consorziati):__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
già costituito con scrittura privata autenticata in atti notaio :____________________________________________________________________
repertorio n. __________________________ in data ________________________, e unita, in copia conforme, alla documentazione inserita nella Busta n. 1;
non ancora costituito formalmente;DICHIARA QUANTO SEGUE:
1) di essere iscritto alla camera di Commercio di ________________ dal ____________________
____________________________________________al n.________________________________;
Ovvero di impegnarsi a iscriversi presso la Camera di Commercio di Torino entro 30 g.
dall’approvazione (nel caso di associazione o società di persone o società cooperative indicare per ciascuna persona data/n. iscrizione Camera di Commercio)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
● in sostituzione del certificato di iscrizione nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero ad analogo registro dello Stato aderente all’U.E.):
Denominazione e sede legale ________________________________________________________
Provincia di iscrizione____________________________ numero di iscrizione ________________
(nel caso di cooperativa o consorzio di cooperativa)
numero di Iscrizione all’Albo delle Società Cooperative___________________________________
Attività e durata della società ________________________________________________________
codice fiscale _______________________________ forma giuridica impresa _________________
anno di iscrizione _________________________________________________________________
Oggetto sociale (compatibile con lo svolgimento delle attività oggetto della presente procedura, locazione del basso fabbricato di proprietà comunale sito in Area Manifestazioni) ________________________________________________________________
Entità del capitale e sua composizione _________________________________________________
Titolare, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale e direttori tecnici :
Cognome e nome Carica ricoperta
Titolare
2) di essere in possesso dei requisiti previsti dagli articoli 4 e 5 della legge Regionale n. 38 del 29.12.2006 e s.m.i. nonché di quelli dell’art. 71 del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010;
3) ai sensi dell’Art. 80 del DLgs. N. 50 del 2016, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure in affidamento degli appalti pubblici.
4) di aver soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali;
5) di avere le seguenti esperienze nella gestione di servizi similari:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) che i dati utili alla stazione appaltante relativi alla società rappresentata dal/dalla sottoscritto/a, ai fini dell’acquisizione del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC), sono i seguenti:
Sede competente INPS
…...………. (….) Via
………...….. n. …… matricola azienda n. ……….. n.
telefono ………...…. n. telefax ………….. (nel caso di iscrizione presso più Sedi INPS si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante);
Sede competente INAIL
………...………. (….) Via
………...….. n. …… matricola azienda n. ……….. n.
telefono ………. n. telefax ………….. (nel caso di iscrizione presso più Sedi INAIL si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante);
Ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dichiaro di eleggere, ai fini
– sopra riportato nella presente dichiarazione;
– Via/Piazza/Altro : _____________________________________ numero _____CAP __________ città __________________________________ provincia _______
b) di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica :
- certificata (PEC): ___________________________ @ ____________________
- non certificata: ___________________________ @ ____________________
c) di avere il seguente numero di fax : __________________________________
Si autorizza espressamente ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e il GDPR 679/2016 e s.m.i. e nonché ai sensi del Regolamento Europeo sulla Protezione dei dati personali, l’Ente concedente all'autorizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazioni ai funzionari e agli incaricati dell’Ente concedente, nonché agli eventuali contro interessati che ne facciano legittima e motivata richiesta.
Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del D.P.R. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell'articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente l’Ente concedente ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. n.445 del 2000, consapevole dell'esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall'eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta a __________________il___________________ 2020.
(Timbro e firma legale rappresentante del concorrente)
