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Sanità di iniziativa in Toscana
2015- 11- 19 10:11:29 Redaz ione SI
Irene Bellini e Paolo Francesconi Uno st udio ef f et t uat o su pazient i diabet ici e cardiopat ici assist it i con Chronic Care Model ha evidenziato una signif icativa riduzione della mortalità rispetto a un gruppo di controllo assistito in modo convenzionale. Con la sanità d’iniziativa migliora l’assistenza, migliora la soddisf azione dei pazienti, migliorano anche gli indicatori di processo, ma aumenta anche il tasso di ospedalizzazione: un esito non previsto, ma che ha le sue spiegazioni.
Con il termine “Sanità d’iniziativa” (SI) si intende un modello
assistenziale proattivo di gestione delle malattie croniche che non
aspetta che il cittadino si ammali o si aggravi (sanità di attesa o modello reattivo), ma agisce prima dell’insorgenza o aggravamento delle
patologie. Vengono ut ilizzat i in base al livello di rischio specif ici percorsi diagnost ici, t erapeut ici e assist enziali (PDT A), def init i recependo int ervent i Evidence Based, derivat i dalle linee guida e coadiuvat i anche da misure di prevenzione ed educazione sanitaria. La sanit à d’iniziat iva f a rif eriment o al Chronic Care Model, che pone il pazient e, adeguat ament e f ormat o e
sensibilizzat o, al cent ro di un modello assist enziale mult iprof essionale basat o sull’int erazione t ra diversi operat ori sanit ari (Figura 1). Vedi post Assist ere le persone con condizioni croniche.
Gli obiet t ivi sono:
migliorare la gest ione delle malat t ie croniche, la cui prevalenza è in aument o a causa dell’allungarsi dell’aspet t at iva di vit a e di una maggiore esposizione ai f at t ori di rischio;
promuovere l’empowerment dei pazient i;
cercare di rit ardare il più possibile la perdit a dell’aut onomia f unzionale ed evit are le riacut izzazioni.
Figura 1. Chronic Care Model, E. Wagner.
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In T oscana la SI è st at a avviat a con il proget t o “Dalla medicina d’at t esa alla sanit à d’iniziat iva” descrit t a nel piano sanitario regionale 2008-2010, che prevedeva una riorganizzazione delle cure primarie valorizzando l’assist enza t errit oriale (erano st at i coinvolt i i medici di f amiglia, specialist i e inf ermieri) per t ut elare la salut e della popolazione nel suo cont est o ed evit are il ricorso
improprio all’ospedale.
Alla f ine del 2014 aderivano alla SI più del 50% dei medici di medicina generale raggruppat i in moduli, cost it uit i mediament e da 10 medici e 2 inf ermieri; quest i ult imi hanno il compit o di support are i pazient i
nell’aut ogest ione delle malat t ie e gest ire il follow up (invit are i pazient i alle visit e periodiche, verif icare e discut ere con i pazient i l’insorgenza di problemi nella gest ione della malat t ia).
I primi moduli di sanit à di iniziat iva in T oscana sono st at i avviat i nel 2010, avendo come obiet t ivo il cont rollo di 4 pat ologie croniche: scompenso
cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ictus e diabete di tipo II.
Il compit o dell’Agenzia Regionale di Sanit à (ARS) è quello di f ornire il support o t ecnico per la produzione di report ist ica dest inat a al governo clinico delle cure primarie e per lo st udio di impat t o dell’implement azione del Chronic Care
Model (CCM).
Gli ef f etti misurabili della Sanità di Iniziativa sulla salute della popolazione
ARS ha ef f et t uat o 2 st udi:
uno è f ocalizzat o sui pazient i diabet ici arruolat i nella sanit à di iniziat iva (def init o gruppo diabetici Esp) conf ront at i con pazient i diabet ici di medici che non aderiscono alla SI (def init o gruppo diabetici noEsp);
il secondo riguarda i pazient i con scompenso cardiaco arruolat i nella sanit à di iniziat iva (gruppo scompensati Esp) rispet t o a pazient i con la st essa pat ologia e iscrit t i con medici che non aderiscono alla SI (gruppo scompensati noEsp).
Considerando che l’arruolament o è iniziat o nel 2010 si possono dist inguere un periodo pre e uno post . Sono st at i quindi calcolat i t ut t i gli indicat ori di
int eresse per il gruppo Esp rispet t o al gruppo noEsp nel periodo “post ” (2011- 14) aggiust andoli per il periodo “pre” (2006-09). Le analisi ef f ettuano un matching considerando tutte le possibili covariabili: et à, genere, precedent e t erapia, presenza di pat ologie, e il loro st adio e grado di complessit à (ut ilizzando anche il Charlson index -che calcola il punt eggio considerando se il pazient e present a una serie di pat ologie e ne considera lo st adio dando a ciascuna un punt eggio da 0 a 6, e corregge il punt eggio f inale per l’et à – e la classif icazione ATC3- Anatomical Therapeutic Chemical
classification system che viene usat o per la classif icazione sist emat ica dei f armaci, ad ognuno dei quali corrisponde un codice e i pazient i vengono correlat i per gruppi di codici analoghi), ASL di residenza, comorbilit à e precedent i valori del periodo “pre” 2006- 2009.
Nel programma di monitoraggio è importante quindi valutare sia indicatori di processo, che in quest o caso misurano l’aderenza alle linee guida nell’applicare prot ocolli diagnost ici e t erapeut ici consolidat i dall’EBM, sia indicat ori di esit o che misurano i risult at i in t ermini di impat t o sulla salut e.
Il principale indicatore di esito è la mortalità, che, in base ai dat i disponibili, diminuisce. È st at a inf at t i rilevat a una diminuzione della mort alit à per i pazient i diabet ici del gruppo Esp dell’11% rispet t o ai non Esp (4,6% vs 4,2%) e negli scompensat i Esp rispet t o ai noEsp del 18% (12,6% vs 10,8%).
Un alt ro indicat ore di esit o è il tasso di ospedalizzazione. Le
ospedalizzazioni per complicanze a lungo t ermine per i pazient i diabet ici del gruppo Esp aument ano del 3% (il t asso di ospedalizzazione su 1.000 in repart o per acut i e regime ordinario è di 121/1000 nel gruppo noEsp e 130/1000 nel gruppo Esp), aument o che però si verif ica solt ant o per i ricoveri programmat i che aument ano del 15% (33/1000 per no Esp e 39/1000 Esp) ment re quelli urgent i rimangono sost anzialment e invariat i (da 88/1000 per NoEsp a 91/1000 per Esp, dif f erenza st at ist icament e non signif icat iva). Analizzando le cause di ricovero per i pazient i diabet ici, si evince che aument ano (p<0,1) le cause cardiologiche (scompenso cardiaco, cardiopat ie ischemiche, inf art o
miocardico acut o NST EMI e angina) e diminuiscono le ospedalizzazioni per ict us ischemico (p<0,1).
Nei pazient i scompensat i, aggiust ando per i t assi del 2006/2007, aument ano le ospedalizzazioni in repart i per acut i e regime ordinario del 35% (da 103/1000 in noEsp a 121/1000 in Esp). I ricoveri programmat i dei pazient i scompensat i aument ano del 49% e quelli urgent i del 28%.
Gli indicatori di processo migliorano, i pazient i coinvolt i sono
maggiorment e cont rollat i e, pert ant o, assumono più f armaci ed ef f et t uano un maggior numero di esami specialist ici e di laborat orio. In part icolare:
per i diabet ici il GCI, Guidelines Composite Indicator (valut azione
nell’ult imo anno dell’emoglobina glicat a e almeno 2 t ra: visit a oculist ica, colest erolo t ot ale e microalbuminuria) passa dal 28,7% nel gruppo
NoEsp al 46,2% nel gruppo Esp (Risk Rat io 1,66);
aument a di poco la spesa per prest azioni specialist iche e f armaci nei diabet ici. Nel gruppo Esp si spendono rispet t ivament e 34,1 euro pro capit e per la diagnost ica di lavorat orio , 66,0 euro p.c. per la diagnost ica per immagini e 325,0 euro p.c. per i f armaci, ment re nel gruppo noEsp, per le medesime voci, si spendono 30,8 euro p.c, 56,3 euro p.c. e 309,6 euro p.c.;
per i pazient i scompensat i aument a del 7% la t erapia con bet a bloccant i passando dal 59,5% nel gruppo noEsp al 65,1% nel gruppo Esp;
nei pazient i scompensat i aument a del 20% la misurazione della creat inina e degli elet t rolit i passando dal 65,3% nel gruppo NoEsp all’80,7% nel gruppo Esp.
Limiti
Un problema che è emerso è un bias legato alla selezione dei pazienti da parte dei medici che aderiscono alla SI: i pazient i in st adio avanzat o o più gravi non sono st at i arruolat i nella SI per la nat ura st essa del proget t o,
indicat o per pazient i ambulat oriali. I pazient i non arruolat i present ano inf at t i più comorbilit à, soprat t ut t o la demenza (indicat ore di scarsa compliance) e più alt i livelli di mort alit à e comprendono quei pazient i complessi che
cost it uiscono l’apice della piramide che considera i diversi livelli di int ensit à di cura. T ale bias è stato ridotto al minimo ef f ettuando il matching
sopracitato.
Una seconda limit azione è il diverso livello di adesione e f ormazione t ra le varie ASL. In alcuni t errit ori la Si è ben consolidat a e coinvolge la quasi t ot alit à della popolazione, con risult at i molt o migliori, in alt re zone è un f enomeno sporadico ancora in f ase di implement azione.
T ali limit i sono st at i in part e limit at i st rat if icando per ASL i due gruppi di st udio conf ront at i.
Un alt ro problema è la diversa codif ica di pat ologie come lo scompenso nei
vari presidi ospedalieri, che è un indicat ore ogget t o di incent ivo, e spesso è sot t ocodif icat o. Quest ’ult imo bias è dif f icilment e eliminabile ma si può
rit enere che sia una mis-classif icazione non dif f erenziale che sot t ost ima allo st esso modo le ospedalizzazioni per scompenso in ent rambi i gruppi di
pazient i.
Altri studi
C’è da t enere in considerazione la soddisf azione degli utenti coinvolti nel progetto della SI: in base a int ervist e condot t e dal MES in una recent e
indagine sulla soddisf azione di 6500 ut ent i il 67% dei pazient i coinvolt i ha dichiarat o di aver riscont rat o dei benef ici sul proprio st at o di salut e da quando è st at o int rodot t o il nuovo modello e l’ 86%di essi ha rilevat o un migliorament o complessivo dell’assist enza (Figura 2) (vedi post La sanit à d’iniziat iva at t raverso gli occhi dei pazient i).
Figura 2. Il giudizio dei pazienti
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Rispet t o ad alt re indagini analoghe, come quella condot t a sul sist ema
sanit ario t edesco in seguit o all’implement azione del CCM iniziat a nel 2003 e t rat t at a in un alt ro post Chronic care model in salsa t edesca, già nel 2010 si rilevavano t ra i pazient i diabet ici una mort alit à dimezzat a, e una diminuzione signif icat iva rispet t o a un gruppo di cont rollo della complicanze come inf art o miocardico, ict us, insuf f icienza renale, amput azioni di art i inf eriori, delle
ospedalizzazioni per cause DM correlat e e dei cost i. Il maggior successo è probabilment e at t ribuibile sia ad un periodo di osservazione più lungo (di 7 anni), sia ad un campione più vast o e su scala nazionale (5,7 milioni di pazient i
arruolat i dall’inizio del proget t o).
Discussione e conclusioni
Il primo indicatore di esito rivela quindi che la SI ha avuto un impatto positivo nel migliorare la qualità della cura, come si vede dagli indicatori di processo, e nel ridurre il rischio di morte. Le ospedalizzazioni non
diminuiscono come ci saremmo aspet t at i, ma pot remmo pensare alla
cosiddet t a “emersione del sommerso”, ovvero t ut t i quei casi con complicanze che non erano st at e int ercet t at e in passat o e che emergono maggiorment e, sot t opondendosi più f requent ement e a visit e. Il migliorament o degli indicat ori di processo corrobora t ale ipot esi. Al cont empo, è t ut t ora dibat t ut o in
let t erat ura il f at t o di considerare le ospedalizzazioni come indicat ore di esit o negat ivo al pari della mort alit à, anziché come un indicat ore di processo che misura la qualit à della cura in t ermini di int ervent i salvavit a o comunque
occasioni per reimpost are e migliorare la t erapia e l’educazione sanit aria del pazient e. Un aumento delle ospedalizzazioni potrebbe rilevare quindi una maggior attenzione ed essere un indice di una miglior assistenza e
probabilità di sopravvivenza [1,2].
Per pot er misurare quant it at ivament e alt ri esit i più specif ici come il
migliorament o della qualit à della vit a o la minor insorgenza di complicanze servono probabilment e st udi condot t i lungo un arco di t empo maggiore.
Si può quindi concludere che gli ef f etti della SI implementata in T oscana sono stati un miglioramento dell’assistenza, in termini di indicatori di processo e quindi di adesione alle linee guida, e una diminuzione della mortalità, al momento probabilmente anche grazie ad un maggior
ricorso ai ricoveri programmati in ospedale. La sf ida per il f ut uro è quella di consolidare i risult at i ot t enut i in t ermini di qualit à delle cure e di guadagno di salut e, cercando di ridurre al cont empo il ricorso alle cure ospedaliere per garant ire maggiore sost enibilit à. Quest ’ult imo obiet t ivo pot rà essere
raggiunt o aument ando le possibilit à di collaborazione mult iprof essionale e mult idisciplinare a livello t errit oriale t ra medici di medicina generale e
specialist i.
Irene Bellini. Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina prevent iva.
Universit à di Firenze.
Paolo Francesconi. Agenzia Regionale di Sanit à, Regione T oscana.
Bibliograf ia
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