LE PERITONITI. Peritonite acuta diffusa. Peritoniti circoscritte. Peritoniti di particolare etiologia (pneumococcica, streptococcica, tubercolare)

• Infiammazione del peritoneo, spesso secondaria all'infiammazione di altro

organo addominale (per es. l'appendice) o di natura microbica (nel corso di

malattie batteriche varie); può richiede l'immediato intervento chirurgico.

PERITONITE

LE PERITONITI

◆ Peritonite acuta diffusa

◆ Peritoniti circoscritte

◆ Peritoniti di particolare etiologia

(pneumococcica, streptococcica, tubercolare)

◆ Peritonite fibroadesiva o

incapsulante

PERITONITE DIFFUSA

Etiologia

Vie di penetrazione

◆ Attraverso il peritoneo parietale Ferite penetranti

◆ Rottura traumatica o patologica di visceri endoperitoneali

◆ Per propagazione

◆ Per trasporto ematogeno Setticopiemie

Flemone appendicolare Salpingite purulenta

Ferite, Scoppi Perforazioni

PERITONITE DIFFUSA

Assorbimento di tossine per via linfatica ed ematica

Vasoparalisi nel territorio splancnico

Ipovolemia relativa Ileo paralitico

Ipovolemia assoluta

FISIOPATOLOGIA

SHOCK

PERITONITE DIFFUSA

SINTOMATOLOGIA

◆ Dolore

◆ Contrattura di difesa

◆ Polso piccolo e frequente

◆ Diminuzione pressione sistolica

◆ Vomito

◆ Singhiozzo

◆ Febbre

◆ Facies ippocratica

PERITONITE DIFFUSA

La diagnosi

Riconoscimento del focolaio di origine

Riconoscimento di una iniziale contrattura localizzata

Prontezza della diagnosi

Tempestività dell’intervento chirurgico

PERITONITE DIFFUSA

Sequele

◆ Ascessi peritoneali

◆ Sindrome aderenziale

◆ Occlusione intestinale

PERITONITE

PNEUMOCOCCICA

Diplococco di Fränkel Predilige l’età infantile

◆ Infezione ematogena (primitiva)

◆ Infezione per via genitale (vulvovaginite)

◆ Infezione transpleurodiaframmatica (polmonite

PERITONITE PNEUMOCOCCICA

Quadri clinici

Peritonite diffusa:

primitiva, ematogena,

evoluzione ingravescente.

Dolore, febbre elevata, difesa, polso piccolo e frequente, diarrea.

Peritonite saccata:

- primitiva, subacuta o cronica.

- secondaria

Tra il grande epiploon e la parete anteriore dell’addome

Fistola ombelicale Ascesso pelvico

Ascesso pelvico

PERITONITE STREPTOCOCCICA

Eresipela, scarlattina, febbre puerperale, endocardite, setticopiemia.

Streptococchi emolitici Via ematogena

Primitive Secondarie

Forma setticemica iperacuta:

Essudato fluido con scarsa tendenza a produrre sinechie.

PERITONITE TUBERCOLARE

Bacillo di Koch

◆ Attaverso la parete intestinale

◆ Via linfoematica nel periodo postprimario

◆ Via ascendente da una salpingite tubercolare

PERITONITE INCAPSULANTE

◆ Peritonite cronica fibroadesiva che interessa il tenue.

◆ Raro l’interessamento dei visceri sovramesocolici e pelvici.

◆ Presenza di capsula fibrosa che coinvolge le anse del tenue con estese e tenaci aderenze tra le anse e la capsula e tra ansa ed ansa.

◆ Assenza di aderenze tra capsula e peritoneo parietale.

LE PERITONITI ACUTE

TERAPIA

◆ Intervento laparotomico

◆ Correzione dello shock ipovolemico

◆ Terapia antibiotica

◆ Aspirazione endogastrica

ESPLORAZIONE ADDOMINALE

Identificazione della patologia specifica che ha richiesto esecuzione della laparotomia

Esplorazione della cavità addominale in tutti i quadranti

PRIMA ESPLORAZIONE

Controllo rapido della fonte della peritonite SECONDA ESPLORAZIONE

Verifica attenta di tutta la cavità addominale

TRATTAMENTO DELLA PERITONITE

«controllo del focolaio settico seguito dal controllo del danno»

Controllo del focolaio settico

La chiave del successo è operare tempestivamente il paziente per bloccare la diffusione dei batteri e dei veicoli

dell’infiammazione (bile, sangue, feci) nella cavità peritoneale.

Questo controllo può essere associato si a trattamento conservativo (ulcera gastrica) che resettivo (perforazione intestinale)

Damage Control

Prevede toilette peritoneale

Tutto il liquido libero in addome deve essere rimosso e l’addome completamente lavato

Posizionamento di drenaggi addominali, associato ad una terapia antibiotica adatta al tipo di perforazione

DRENAGGI ADDOMINALI

Ematico, biliare, enterico, purulento, fecaloide, sierato…..

CARATTERISTICHE LIQUIDO DRENAGGIO

RELAPAROTOMIA PRORAMMATA

• Paziente in condizioni critiche (instabilità emodinamica) che precludono ad un adeguato controllo del focolaio settico durante il primo intervento e che richiedono l’esecuzione di una

“laparotomia abbreviata” o della strategia

“damage control”

• Eccessivo rigonfiamento del peritoneo (viscerale) che non consente una chiusura addominale libera da tensione (sindrome compartimentale addominale

• Riduzione massiva della parete addominale

• Incapacità di eliminare o controllare il focolaio settico

• Sbrigliamento incompleto del tessuto necrotico

• Incerta vitalità dell’intestino residuo)

• Emorragia incontrollabile (necessità di

“tamponare” con packing)

ESAME COLTURALE

Durante esplorazione addominale va prelevato un campione di liquido per fare esame colturale e poter adeguare successivamente terapia antibiotica (anche se molto spesso una copertura antibiotica ad ampio spettro copre tutti i germi)