Cefalea Valutazione e Trattamento

(1)

Cefalea Cefalea

Valutazione e Trattamento Valutazione e Trattamento

19 Febbraio 2014

19 Febbraio 2014 ––Reggio EmiliaReggio Emilia

Corso Regionale per il Conseguimento della Idoneit

Corso Regionale per il Conseguimento della Idoneitàà all’all’EsercizioEsercizio Dell’Dell’AttivitàAttivitàdi Emergenza Sanitaria Territorialedi Emergenza Sanitaria Territoriale

(2)

Cefalea Cefalea

• Sintomo molto frequente nella popolazione

• La cefalea può essere isolata, ricorrente o cronica

• Può essere benigna o sintomo di patologia grave

• Può associarsi a nausea e vomito

(3)

Cefalea Cefalea

I pazienti che ricorrono ai servizi di emergenza per cefalea:

• Primo episodio di cefalea

• Modifica delle caratteristiche tipiche degli attacchi nell’ambito di una cefalea cronica o ricorrente

• Scarso controllo farmacologico domiciliare di una

cefalea cronica o ricorrente

(4)

Cefalea Cefalea

Obiettivo primario:

• Escludere la presenza di una cefalea secondaria a patologia intra-cranica potenzialmente curabile che, se non trattata, può causare morte o gravi danni d’organo al paziente

• Tra le cefalee secondarie riconoscere i pazienti con emorragia

subaracnoidea (E.S.A.) (errore diagnostico non infrequente)

(5)

Cefalea Cefalea

• Cefalea come sintomo primario sul totale accessi in P.S.

1.17-4.5%

• Cefalee secondarie sul totale delle cefalee in P.S.

1-4%

• E.S.A. sul totale delle cefalee in P.S.

1%

• E.S.A. sul totale degli accessi in P.S.

< 1‰

(6)

Cefalea Cefalea

• • Qualit Qualit à à e intensità e intensit à del dolore, essendo soggettive, non sono indicatori del dolore, essendo soggettive, non sono indicatori affidabili su cui basarsi per la diagnosi differenziale

affidabili su cui basarsi per la diagnosi differenziale

• • Alto indice di sospetto per grave patologia se cefalea associata Alto indice di sospetto per grave patologia se cefalea associata a: a:

• • Disfunzioni neurologiche Disfunzioni neurologiche

• • Alterato Stato Mentale Alterato Stato Mentale

• • Cambiamenti comportamentali Cambiamenti comportamentali

• • Convulsioni Convulsioni

• • Sincope Sincope

(7)

Cefalea Cefalea

Fisiopatologia Fisiopatologia

• • Cervello, pia madre, aracnoide, scatola cranica non sono forniti Cervello, pia madre, aracnoide, scatola cranica non sono forniti di fibre di fibre sensitive dolorifiche per cui il dolore non

sensitive dolorifiche per cui il dolore non è è generato da queste strutture generato da queste strutture

• • La cefalea è La cefalea è ascrivibile ad uno dei seguenti meccanismi fisiopatologici: ascrivibile ad uno dei seguenti meccanismi fisiopatologici:

• • Contrattura dei mm extracranici del capo o del collo Contrattura dei mm extracranici del capo o del collo

• • Vasodilatazione intracranica Vasodilatazione intracranica

• • Infiammazione dei nervi e vasi capo/collo/meningi Infiammazione dei nervi e vasi capo/collo/meningi

• • Ipertensione endocranica con trazione/distensione delle struttu Ipertensione endocranica con trazione/distensione delle struttu re re

(8)

Cefalea Cefalea

Classificazione Classificazione

Cefalea Cefalea

FORME PRIMARIE

• CEFALEA MUSCOLOTENSIVA

• EMICRANIA:

- Emicrania con o senza “aura”

- Cefalea “a Grappolo”

- Emicrania emiplegica

- Emicrania oftalmoplegica

- Emicrania basilare

(9)

Cefalea Cefalea

Classificazione Classificazione

FORME SECONDARIE

• Emorragia subaracnoidea

• Meningite, Encefalite, Infezione parameningea

• Massa endocranica: tumore, ascesso, ematoma

• Stroke ischemico od emorragico

• Trombosi venosa endocranica

• Encefalopatia ipertensiva, Pre-eclampsia

• Dissezione carotidea o vertebrale

• Arterite temporale

• Intossicazione da CO

• Miscellanea

(ipossiemia, ipercapnia, anemia, farmaci, febbre, ipotensione intracranica spontanea o dopo rachicentesi, depressione, ecc.)

(10)

Anamnesi Anamnesi

Cefalea Cefalea

• Carattere del dolore (occasionalmente utile)

• Intensità del dolore (poco utile)

• Localizzazione del dolore (utile)

• Durata ed evoluzione del dolore (utile)

• Sintomatologia associata (molto utile)

• Insorgenza correlata a fenomeni fisiologici (ciclo mestruale) o stimoli ambientali (utile)

• Caratterizzazione del dolore facciale (ove presente)

• Familiarità

• Storia di trauma cranico anche non recente

(11)

Esame Obiettivo Esame Obiettivo

• Rilevazione parametri vitali (T, FC, FR, PA, SaO2)

• Palpazione delle aree dolorose (capo e collo)

• Palpazione arterie temporali (ove indicato)

• Ricerca “trigger points” facciali (ove indicato)

• Ispezione occhi con particolare riguardo alle pupille

• Otoscopia

• Fundus oculare (se in possesso della clinical competence)

• Ricerca di rigor nucalis e altri segni meningei

• Esame neurologico completo

(12)

Cefalea muscolotensiva Cefalea muscolotensiva

Cefalea Cefalea

• Forma più frequente in bambini, adolescenti e adulti

• Più frequente nel sesso femminile; insorgenza > 50 anni insolita

• Dovuta a contrattura dei muscoli del collo e del capo

• Di solito cefalee ricorrenti con durata da 30 min a 7 giorni

• No nausea e vomito; Si anoressia

• Qualità del dolore: opprimente/costrittivo; non pulsante

• Intensità media/moderata non peggiorata dalla attività fisica

• Dolore bilaterale

• Obiettivamente: iperestesia-dolorabilità capo e zona cervicale

(13)

Emicrania Emicrania

• Più frequente nel sesso femminile; insorgenza > 40 anni insolita

• Fisiop. complessa: vasodilatazione/infiammazione/neuromediatori

• Di solito cefalee ricorrenti con durata della crisi variabile

• Spesso prodromi: anoressia, malessere generale, irritabilità, sbadigli

• Dolore di tipo pulsante

• Dolore monolaterale

• Si nausea e vomito

• Fotofobia e sonofobia

• Familiarità per emicrania

(14)

Emicrania Emicrania

Cefalea Cefalea

EMICRANIA SENZA AURA (80%)

• Tipicamente dolore ad insorgenza graduale, ingravescente, unilaterale, con sintomi prodromici variabili, associato a nausea, vomito, fotofobia e sonofobia

EMICRANIA CON AURA (12%)

• Alla crisi dolorosa si associano disturbi di durata variabile (max. 1 ora)

• Soprattutto scotomi scintillanti/”negativi”/calo del visus/emianopsie

• Emiparesi/emiparestesie/afasia/atassia

• Diplopia/allucinazioni visive

• Sincope

(15)

Cefalea

Cefalea “ “ a grappolo a grappolo ” ”

• Forma di emicrania; più frequente nel sesso maschile (10:1)

• Insorgenza in età adulta (picco intorno ai 30 anni)

• Dolore monolaterale localizzato al viso/capo (periorbitale/temporale)

• Si associa lacrimazione omolat., congestione nasale, rinorrea, nausea

• Possibile sudorazione facciale, rossore/pallore del viso, iperestesia

• Dolore intensissimo, di durata breve (da 20 min a 2 ore)

• Paziente molto sofferente, che non trova pace; preme dove ha male

• Crisi quotidiane (a volte più crisi/die) per alcune settimane (spesso alla stessa ora, spesso di notte) intervallate da periodi di remissione.

• Favorita dalla assunzione di alcool o vasodilatatori (TNT)

• Beneficio con somministrazione precoce di O2 al 100%

(16)

Emicrania

Emicrania - - Varianti Varianti

Cefalea Cefalea

EMICRANIA EMIPLEGICA

• Emicrania con emiparesi/plegia che può persistere dopo la risoluzione del dolore

• Problemi di D.D. con ictus cerebri

EMICRANIA OFTALMOPLEGICA (rara)

• Si associa paralisi di uno o più muscoli estrinseci dell’occhio

• Possibili variazioni della dimensione e reattività pupillare

EMICRANIA BASILARE (più frequente in donne giovani)

• Forte cefalea associata a deficit neurologici vertebro-basilari (vertigini, atassia, disartria, parestesie, disturbi visivi)

• Possibile lunga durata delle crisi (6-8 ore)

(17)

Forme secondarie Forme secondarie

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

• Più frequente tra i 20 e 40 anni

• Di solito dovuta a rottura di aneurisma (Willis) o malformazione artero-venosa

• Esordio con cefalea a “colpo di fulmine” molto intensa (“la più grave…….”)

• A volte preceduta da episodio “sentinella” alcuni giorni o settimane prima

• Sintomi associati: Sincope, ASM, Segni neurologici focali, Vomito, Fotofobia

Gestione extra-ospedaliera:

• Controllo delle vie aeree

• Somministrare O2 e ventilazione assistita se necessario

• Acceso venoso con soluzioni saline

(18)

Forme secondarie Forme secondarie

Cefalea Cefalea

MENINGITE/ENCEFALITE:

• Cefalea, Febbre, Nausea e Vomito, Fotofobia, Segni focali neurologici, ASM

• Triade classica meningite batterica: Febbre, Rigidità nucale, ASM

• Possibili convulsioni

• Possibili manifestazioni cutanee: maculo-papule/petecchie/porpora

• Segni di irritazione meningea: Kernig e Brudzinski

Gestione extra-ospedaliera:

• ATTENZIONE: Precauzioni e protezione individuale

• Controllo delle vie aeree

• Somministrare O2 e ventilazione assistita se necessario

• Acceso venoso con soluzioni saline

(19)

Forme secondarie Forme secondarie

MASSA INTRACRANICA:

• Cefalea progressivamente ingravescente nel corso di giorni o settimane

• Cefalea persistente

• Dolore presente al risveglio che peggiora con attività fisica, con tosse o in corso di attività che aumentano la pressione intracranica

• Possibili segni neurologici focali o non focali, di solito sfumati

• Possibili convulsioni

• Se pregresso trauma anche minimo pensare a ematoma subdurale

• Se febbre e pregressa otite media, mastoidite, sinusite, ascessi dentari pensare ad ascesso cerebrale

• Se paziente neoplastico pensare a metastasi cerebrali

(20)

Cefalea Cefalea

Diagnosi Differenziale Diagnosi Differenziale

Cefalea Cefalea

GESTIONE DIAGNOSTICO TERAPEUTICA IN GESTIONE DIAGNOSTICO TERAPEUTICA IN

PRONTO SOCCORSO DEL PAZIENTE PRONTO SOCCORSO DEL PAZIENTE

ADULTO CON CEFALEA NON TRAUMATICA ADULTO CON CEFALEA NON TRAUMATICA

Proposta di Linee Guida Regionali EBM Proposta di Linee Guida Regionali EBM

QUATTRO POSSIBILI SCENARI

(21)

I I ° ° Scenario Scenario

Cefalea

Cefalea--Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

TUTTI I PAZIENTI CON CEFALEA DI INTENSITA’ GRAVE

• insorta tipo “fulmine a ciel sereno” oppure

• associata a segni neurologici focali o non focali (ASM) oppure

• con vomito o sincope all’esordio

DEBBONO ESSERE SOTTOPOSTI A TAC CEREBRALE

• se TAC normale o dubbia o tecnicamente inadeguata RACHICENTESI

• se anche rachicentesi è normale valutazione neurologica entro 24 ore

(22)

I I ° ° Scenario Scenario

Cefalea

Cefalea Cefalea

Il “razionale”:

• Sintomi e segni associati ad ESA: Cefalea (74%), Nausea o vomito (77%), Sincope (53%), Segni focali o non focali , incluso ASM (64%)

• L’ESA è associata a rigor nucalis solo nel 35% dei casi

• L’elemento maggiormente predittivo per patologia strutturale intracranica è la presenza di segni neurologici focali e non focali

• Altre cause di cefalea ad esordio acutissimo: emorragia in massa espansiva, massa in fossa cranica post., trombosi seni venosi, dissezione carot. o vertebrale

• Tra le cause di cefalea ad esordio acuto non dimenticare: Intossicazione da CO

• La Tac cerebrale è l’esame di prima scelta nel sospetto di ESA

• La Tac ha una sensibilità > 95% entro 24 ore, solo 50% dopo 7 giorni

• La rachicentesi ha sensibilità del 100% fino a 15 gg (Sens. Inferiore < 12 ore)

(23)

II II ° ° Scenario Scenario

Cefalea

TUTTI I PAZIENTI CON CEFALEA GRAVE

• associata a febbre e/o rigor nucalis

DEBBONO ESSERE SOTTOPOSTI

• a TAC cerebrale e a Puntura Lombare

Il “razionale”:

• Una cefalea insorta acutamente con malessere generale, febbre e/o rigor nucalis deve far pensare a meningite, encefalite, infezioni sistemiche, connettiviti

• Una nuova cefalea in pz immunocompromesso: meningite (cronica o carcinom.), metastasi, Toxoplasmosi, ascesso cerebrale o altre infezioni opportunistiche

(24)

III III ° ° Scenario Scenario

Cefalea

Cefalea Cefalea

TUTTI I PAZIENTI CON CEFALEA

• esordita recentemente (giorni o settimane)

• progressivamente ingravescente o persistente

• valutazione degli indici di flogosi oltre a routine ematochimica

• se negativi valutazione neurologica entro 7 giorni

Il “razionale”:

• Se over 50 anni pensare a lesione espansiva o arterite temporale

• Arterite temporale: claudicatio mandibolare e anormale pulsatilità/durezza dell’arteria (Sens. 34%, Spec. >99%); VES > 30 (Sens. 99%, Spec 50-70%)

• Altra causa da non dimenticare: Intossicazione da CO

(25)

IV IV ° ° Scenario Scenario

Cefalea

TUTTI I PAZIENTI CON STORIA PREGRESSA DI CEFALEA

• con crisi simile alle precedenti per intensità, durata e fenomeni associati

• esame obiettivo neurologico, parametri vitali, esami ematochimici

• se negativi trattamento sintomatico

• se trattamento efficace invio al curante con indicazioni a breve termine

• eventuale prenotazione per follow-up specialistico a lungo termine

presso ambulatorio neurologico o Centro Cefalee

(26)

IV IV ° ° Scenario Scenario

Cefalea

Cefalea Cefalea

Il “razionale”:

• I pazienti che presentano attacchi ricorrenti di una cefalea primaria giungono in P.S. per inefficacia dei trattamenti farmacologici sintomatici abituali

• Per i pazienti con cefalea ricorrente di tipo emicranico (incluso il tipo con

“aura”) senza modifiche sostanziali delle crisi non è necessario il ricorso routinario alle indagini di neuroimaging

• Poiché le recidive sono frequenti anche per evitare ricorsi ripetuti al P.S. è opportuno inviarli a controllo specialistico per follow-up

• Il controllo specialistico è indicato per:

- diagnosi secondo i criteri internazionali (IHS) ed indicazioni terapeutiche - riconoscere una possibile cefalea secondaria non diagnosticata

(27)