Las enzimurias en pediatría. Significado de la leucinoaminopeptidasa
José Figueras Aloy
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DEPARTAIIENTO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA D i r e c t o r : P r o f . M. C r u z Hernández
"APORTACIÓN AL ESTUDIO DE LAS BNZIMURIAS EN PEDIATRÍA. S I G N I - FICADO DE LA LEUCINAMINOPEPTIDASA".
José F i c r u e r a s A l o y
T e s i s p a r a o p t a r a l g r a d o de D o c t o r e n M e d i c i n a y Cirugía
B a r c e l o n a , 1.976
VERIFICADA EN EL DÍA DE H O Y LA LECTURA DE LA TESiS
TITULADA
DE LA Q U E ES AUTOR DON..
OBTUVO POR ^ ^ ^ ^ " ^ LA CALIFICACiON DE J t ^ C ^
Barcelona__¿í!L
L VOCAU.. 1
,,EL V O G A i El VOCAL SCTO.
Y DIRECTOR DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA,
CERTIFICO: Que D. José F i g u e r a s A l o y ha t r a b a j a d o b a j o mi dirección en e s t a Clí n i c a U n i v e r s i t a r i a de Pediatría y ha e s t u d i a d o personalmente e l m a t e r i a l de s u t e s i s d o c t o r a l t i t u l a d a "Aportación a l e s t u d i o de l a s e n z i m u r i a s en Pediatría. S i g n i f i c a d o de l a L e u c i n o a m i n o p e p t i d a s a " , que ha t e r minado con todo aprovechamiento, habiendo
e l que s u s c r i b e r e v i s a d o l a p r e s e n t e t e s i s y estando conforme con su presentación p a r a
s e r juzgada.
B a r c e l o n a , 1 de o c t u b r e de 1.976
P r o f . M. Cruz Hernández
AGRADECIMIENTOS
A l P r o f . M. C r u z Hernández, de quién he r e c i b i d o c o n t i n u a enseñanza y cuyo estímulo y ayuda han hecho p o s i b l e l a realización de e s t e t r a b a j o .
A todos l o s componentes d e l Departamento de Pediatría de l a F a c u l t a d de M e d i c i n a de B a r c e l o n a que de una u
o t r a forma han c o n t r i b u i d o a s u realización, de forma e s p e c i a l a l P r o f . J . A . M o l i n a Font,de q u i e n he r e c i b i d o v a l i o s o s c o n s e j o s , y a l D r . C. Pérez-Prado C a r r a s c o s a por s u colaboración en e l e s t u d i o de l o s p a c i e n t e s ne- frourológicos.
A l o s D r e s . A. B a l l e s t a Gimeno y R. Company S a l a por sus o r i e n t a c i o n e s en l a s técnicas a p l i c a d a s .
A l D r . L. R e v e r t T o r r e l l a s p o r s u ayuda p r e s t a d a en l a interpretación d e l m a t e r i a l histológico.
A l a S r t a . M. Sasot Bach p o r s u colaboración en l a p u e s t a en marcha y realización de l a técnica.
A l a S r t a . L. Fando Madico p o r s u colaboración en l a preparación y envío de l a s m u e s t r a s .
A l a s A.T.S. y A u x i l i a r e s d e l Departamento de Pediatría p o r s u ayuda p r e s t a d a en l a r e c o g i d a de mues-
t r a s .
A l a S r t a . Ana Ma C a r c e l l e r García p o r l a t r a n s - cripción d e l t e x t o .
Septiembre, 1.976
mi profundo a g r a d e c i m i e n t o .
SUMARIO
T O M O I
Pág.
I .- INTRODUCCIÓN.- 1
I I . - JUSTIFICACIÓN Y PROPOSITO.- 5
2.1. - Justificación. 6 2.2. - Propósito. 7
I I I . - MATERIAL Y MÉTODO.- 9
3.1. - M a t e r i a l . 10 3.1.1. - G e n e r a l i d a d e s . 10
3.1.2. - Casuística. 10 -grupo de niños séinos 11
-grupo de enfermos no nefrourológicos 11 -grupo de enfermos nefrourológicos 11
3.2. - Método. 16 3.2.1. - Fundamento d e l t e s t . 16
3.2.2. - R e a c t i v o s y u t i l l a j e . 16 3.2.3. - Preparación de l a m u e s t r a . 17
- r e c o g i d a de l a o r i n a 17 -filtración de l a o r i n a 17 -diálisis de l a o r i n a 17
3.2.4. - Técnica. 18
3.2.5. - Unidades. 21
pág.
I V . - RESULTADOS.- 22 '
4.1. - Parámetros estadísticos. 23 4.2. - Comprobación d e l método. 28
4.2.1. - F i a b i l i d a d de l a técnica. 28 4.2.2. - C o n v e n i e n c i a de l a diálisis p r e v i a . 29
4.3. - R e s u l t a d o s y parámetros estadísticos en l o s
niños sanos. , -30 4.3.1. - Grupo I.(De 1 mes a 2 años) 30 4.3.2. - Grupo I I . ( D e más de 2 años a 5 años) 30
4.3.3. - Grupo I I I . ( D e más de 5 años a 12 años) 30
- V a l o r e s en mU/ml 33 - V a l o r e s en mU/min/l,73 33
4.3.4. - Conjunto normal ( " c o c i e n t e " ) . 33 4.3.5. - Resumen de l o s r e s u l t a d o s en niños
normales. 35 4.4. - R e s u l t a d o s y parámetros estadísticos en l o s
enfermos no nefrourológicos. j 38 i ^
4.4.1. - Grupo I . ( e n f . i n f e c c i o s a s ) . 38 4.4.2. - Grupo I I . ( e n f . t u m o r a l e s ) . 45 4.4.3. - Grupo I I I . ( e n f . alérgicas). 47 4.4.4. - Grupo I V . ( e n f . endocrinometabólicas). 50
4.4.5. - Grupo V. ( e n f . con destrucción t i s u l a r ) . 52
4.4.6. - Grupo V I . (miscelánea). 55 4.4.7. - Resumen de l o s r e s u l t a d o s en a f e c c i o n e s
d i v e r s a s (no nefrourológicas), 58 4.5. - R e s u l t a d o s y parámetros estadísticos en l o s
enfermos nefrourológicos. 60 4.5.1.- Enfermos en b r o t e agudo. 60
4.5.1.1.- M a l f o r m a c i o n e s d e l a p a r a t o u r i n a r i o 60
- V I I - pág.
5 . 1 . 2 . - Infecciones u r i n a r i a s 63
- p i e l o n e f r i t i s agudas 63
- c i s t i t i s 69 - b a c t e r i u r i a s 72 5 . 1 . 3 . - Tumores renales 74
-tumor de Wilms 74 5 . 1 . 4 . - E s c l e r o s i s r e n a l 74
- p i e l o n e f r i t i s crónica 74 5 . 1 . 5 . - Nefropatías con base inmunológica 76
- g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda 76
- g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l 77
-síndrome nefrótico p r i m a r i o 79
-síndrome nefrótico s e c u n d a r i o 81
5 . 1 . 6 . - Tubulopatías agudas 85 - i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda 85
- h i d r o n e f r o s i s aguda 87
5 . 1 . 7 . - Y a t r o g e n i a 89
-pielografía 89
-cistografía 89
-gammagrafía r e n a l 89
- c i s t o s c o p i a 89 - i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas 93
- t r a t a m i e n t o con G e n t a m i c i n a o K a n a m i c i n a 99
102 102 102 103 104 5.1.8.- Miscelánea
-tra\xmatismo r e n a l
- l i t i a s i s r e n o u r e t e r a l
-tubulopatías metabólicás
- h e m a t u r i a r e c i d i v e i n t e
pág.
4 . 5 . 2 . - Enfermos c o n t r o l e s 105 4 . 5 . 2 . 1 . - Infecciones u r i n a r i a s 10 5
- p i e l o n e f r i t i s agudas 105
- c i s t i t i s 106 4 . 5 . 2 . 2 . - E s c l e r o s i s r e n a l 107
- p i e l o n e f r i t i s crónicas 107 4 . 5 . 2 . 3 . - Nefropatías con base.inmunológica 108
- g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda 108 - g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y s e g m e n t a r i a 108
-síndrome nefrótico p r i m a r i o 108 -síndrome nefrótico s e c u n d a r i o 109
4 . 5 . 2 . 4 . - Miscelánea 109 -traumatismo r e n a l 109 - l i t i a s i s r e n o u r e t e r a l 109 4 . 5 . 2 . 5 . - E s t u d i o g l o b a l 110 4 . 5 . 3 . - Correlaciones entre l a LAP-0 y otros
parámetros 113 4 . 5 . 3 . 1 . - Correlación entre l a LAP-0 y l a
LAP-S 113 4 . 5 . 3 . 2 . - Correlación entre l a LAP-0 y l a
h e m a t u r i a " 113 4 . 5 . 3 . 3 . - Correlación entre l a LAP-0 y l a
p r o t e i n u r i a 116 - p r o t e i n u r i a no nefrótica 116
- p r o t e i n u r i a nefrótica 116 - c u a l q u i e r t i p o de p r o t e i n u r i a 121
- s e l e c t i v i d a d de l a p r o t e i n u r i a 125
- I X - pág.
V.- DISCUSIÓN.- 128 5.1. - Enzimas u r i n a r i a s . 129
5.1.1. - A p o r t a c i o n e s p r e v i a s . Í29 5.1.2. - T i p o s de enzimas u r i n a r i a s . 131
5.1.3. - O r i g e n de l a s enzimas u r i n a r i a s . 131
-en c o n d i c i o n e s normales 131 -en c o n d i c i o n e s patológicas 133
5.1.4. - U t i l i d a d . 136 5.1.5. - I n h i b i d o r e s y a c t i v a d o r e s de l a s enzimas
u r i n a r i a s . 139 5.1.6. - Isoenzimas u r i n a r i a s . 139
5.1.7. - E n z i m u r i a e x p e r i m e n t a l . 140 5.1.8. - Enzimas u r i n a r i a s en patología i n f a n t i l . 141
5.1.9. - Unidades y valoración c u a n t i t a t i v a de l a
excreción. . 142
5.2. - L a l e u c i n o a m i n o p e p t i d a s a u r i n a r i a . 144 5.2.1. - Introducción a l e s t u d i o de l a s p e p t i d a s a s . 1 4 4
5.2.2. - L a l e u c i n o a m i n o p e p t i d a s a . 145
5.2.2.1. - Concepto 145 5.2.2.2. - S i n o n i m i a e H i s t o r i a 147
5.2.2.3. - Ubicación (LAP t i s u l a r ) 148 5.2.2.4. - Características físico-químicas 151
5.2.2.5. - Reacción c a t a l i z a d a 152
5.2.2.6. - LAP sérica 153 5.2.2.7. - Técnicas de determinación 156
5.2.3. - Diagnóstico d e l aumento de LAP-0. 156 5.2.3.1. - V a l o r e s normales y v a r i a c i o n e s
fisiológicas ' 157
5.2.3.2. - Concepto d e l aumento de LAP-0 159
pág.
5.3. - C o n s i d e r a c i o n e s sobre e l método. 160 5.3.1. - Adaptación p e r s o n a l de l a técnica. 160
5.3.1.1. - R e c o g i d a de l a muestra. 160 5.3.1.2. - Preparación de l a muestra. 161
- f i l t r a d o 161 - c e n t r i f u g a d o 161 -diálisis 161 5.3.1.3. - Técnica. 162
5.3.1.4. - Unidades u t i l i z a d a s . 163 5.3.2. - F i a b i l i d a d de l a técnica. 164 5.3.3. - C o n v e n i e n c i a de l a diálisis p r e v i a . 165
5.3.4. - E s t u d i o estadístico. 165
5.4. - Discusión de l o s R e s u l t a d o s . 166 5.4.1. - R e s u l t a d o s en l o s niños sanos. 166
5.4.2. - R e s u l t a d o s en l o s enfermos no n e f r o u r o -
lógicos. 167 5.4.3. - R e s u l t a d o s en l o s enfermos nefrouroló-
g i c o s . 170 5.4.3.1. - V a l o r diagnóstico 170
5.4.3.2. - V a l o r diagnóstico d i f e r e n c i a l 175
5.4.3.3. - V a l o r pronóstico • 177 5.4.3.4. - C o r r e l a c i o n e s con o t r o s parámetros 178
-correlación con l a LAP sérica 178
-correlación c o n l a h e m a t u r i a 178
-correlación c o n l a p r o t e i n u r i a 178
-correlación c o n l a b a c t e r i u r i a 179
5.4.4.- R e s u l t a d o s en patología pediátrica 180
- X I - pág.
V I . - RESUMEN Y CONCLUSIONES.- l 8 2
V I I . - BIBLIOGRAFÍA.- 193
T O M O I I
Resumen de l a s H i s t o r i a s Clínicas y gráficas e v o l u t i v a s
de l a LAP-O en l o s enfermos nefrourológicos. 204
- P r o t o c o l o s diagnósticos. 20 5 -Relación de h i s t o r i a s clínicas con sus r e s p e c -
t i v a s gráficas. 211
O
O O
- 1 -
I . - INTRODUCCIÓN.
Las enzimas son s u s t a n c i a s p r o t e i c a s cuya función b i o - lógica es l a de c a t a l i z a r ÍES reacciones químicas que tienen l u g a r en l o s s e r e s v i v o s ; se e n t i e n d e por c a t a l i z a d o r todo agente físico o químico capaz de a c e l e r a r una determinada r e a c ción química.
Las p r i n c i p a l e s características de l a catálisis enzimá- t i c a son l a s s i g u i e n t e s :
- e l c a t a l i z a d o r es e f i c a z en muy pequeña c a n t i d a d y t r a n s f o r m a g r a n c a n t i d a d de s u s t r a t o
- e l c a t a l i z a d o r no se m o d i f i c a químicamente duran- te' i'a'-reacción. • . '
- e l c a t a l i z a d o r aumenta solamente l a v e l o c i d a d de reacción pero no m o d i f i c a s u extensión,
- e l c a t a l i z a d o r no puede i n i c i a r una reacción, y sólo l a a c t i v a
- l a s enzimas, a d i f e r e n c i a de o t r o s c a t a l i z a d o r e s inorgánicos, actúan sólo sobre un s u s t r a t o (o isómero) d e t e r - minado ( " e s p e c i f i c i d a d de s u s t r a t o " ) y además sólo c a t a l i z a n una de l a s muchas r e a c c i o n e s que puede s u f r i r e l s u s t r a t o ('tes- p e c i f i c i d a d de acción o función"),
- l o s c a t a l i z a d o r e s pueden s e r a c t i v a d o s o i n h i b i d o s p o r s u s t a n c i a s orgánicas e inorgánicas.
Las i s o e n z i m a s son enzimas que t i e n e n l a misma acción p e r o d i f e r e n t e s p r o p i e d a d e s físico-químicas ( a c t i v i d a d e l e c - troforética, adsorción en l a c e l u l o s a , l a b i l i d a d térmica, com- posición en aminoácidos y d i v e r s a f a c i l i d c - d de inhibición s e - gún s e a l a concentración de l o s p r o d u c t o s de l a reacción).
La clasificación a c t u a l de l a s enzimas se remonta a 1,961, abreviándose cada una de e l l a s p o r c u a t r o números: e l de l a
c l a s e p r i n c i p a l , e l de l a s u b c l a s e , e l de l a s u b - s u b c l a s e y e l que i d e n t i f i c a d e f i n i t i v a m e n t e a l a enzima. Las s e i s c l a - ses que se c o n s i d e r a n s o n :
1,- O x i d b - r e d u c t a s a
o
2. - T r a n f e r a s a s 3 . - H i d r o l a s a s 4. - L i a s a s 5. - Isomerasas
6. - L i g a s a s o S i n t e t a s a s .
La ubicación de l a s enzimas es muy v a r i a d a , p e r o l a s l o - c a l i z a c i o n e s que más i n t e r e s a n en l a clínica práctica son l a sérica y l a u r i n a r i a . E l u s o de d e t e r m i n a c i o n e s enzimáticas como métodos de r u t i n a ha mejorado sobremanera l a s p o s i b i l i - dades diagnósticas en l a m e d i c i n a clínica.
Las enzimas u r i n a r i a s han s i d o o b j e t o de muchos e s t u d i o s . Los h i t o s más i m p o r t a n t e s en su evolución histórica han com- p r e n d i d o : ( a ) e s t u d i o de l a e n z i m u r i a en relación con l a a c - t i v i d a d f e r m e n t a t i v a sérica, (b) e s t u d i o de l a e n z i m u r i a en l a patología e x p e r i m e n t a l , ( c ) e s t u d i o de l a e n z i m u r i a en l a patología e x t r a r r e n a l , (d) e s t u d i o de l a e n z i m u r i a en l a p a - tología r e f e r i d a expecíficamente a l t r a c t o u r o g e n i t a l y ( e ) e s t u d i o de l a s i s o e n z i m a s u r i n a r i a s .
Las i n v e s t i g a c i o n e s r e f e r e n t e s a enzimas u r i n a r i a s en patología i n f a n t i l son muy e s c a s a s . Todavía l o s o n más l a s r e f e r i d a s a l a L e u c i n a m i n o p e p t i d a s a u r i n a r i a (LAP - O r i n a ) .
E s t a enzima p e r t e n e c e a l grupo de l a s aminopeptidasas- y r e a l i z a l a hidrólisis d e l aminoácido N - t e r m i n a l de l o s L-
leucil-péptidos, l i b e r a n d o L - l e u c i n a y e l c o r r e s p o n d i e n t e péptido. En l a Clasificación I n t e r n a c i o n a l de Enzimas c o r r e s - ponde a l número 3.4.1.1.
La LAP se e n c u e n t r a ampliamente d i s t r i b u i d a p o r c a s i t o - dos l o s t e j i d o s y líquidos c o r p o r a l e s , siendo su localización citoplásmática e n e l 100%, b i e n m i c r o s o m i a l o en e l r e s t o de e s t r u c t u r a s ( 9 ) . E l parénquima r e n a l y sobretodo l a s célu- l a s e n c e p i l l o de l o s túbulos p r o x i m a l e s s o n e s p e c i a l m e n t e r i c o s en e s t a enz;ima ( 6 , 3 5 ) . •
La LAP no e s una enzima s i n o u n a " a c t i v i d a d enzimática"
r e a l i z a d a p o r un conjunto de a m i n o p e p t i d a s a s ( 3 0 , 3 5 ) . La
"LAP-citoplásmática (no m i c r o s o m i a l ) " h i d r o l i z a e s p e c i f i c a -
mente l a l e u c i n a m i d a y es l a "verdadera LAP", mientras que
l a " L A P - m i c r o s o m i a l " rompe l a l e u c i n a - b e t a - n a f t i l a m i d a , l e u
c i n a - p - n i t r o a n i l i d a y o t r o s aminoácidos ( 4 0 ) . L a LAP c o n s i d e -
r a d a en e s t e t r a b a j o es l a " L A P - m i c r o s o m i a l " .
- 5 -
I I . - JUSTIFICACIÓN Y PROPOSITO
• •
t
2.1.- JUSTIFICACIÓN.
Las i n v e s t i g a c i o n e s de a c t i v i d a d e s enzimáticas en l a o r i - na de l o s niños han s i d o escasas h a s t a e l momento p r e s e n t e . Además, en o c a s i o n e s han a d o l e c i d o de algunos d e f e c t o s método- • lógicos ( 1 ) :
-se han r e a l i z a d o sobre l a base de un número r e l a t i - vamente escasos de p a c i e n t e s
- l o s c r i t e r i o s diagnósticos empleados no siempre se han a c l a r a d o en forma adecuada
-no siempre se han e s p e c i f i c a d o l o s . e f e c t o s de l a cateterización u r i n a r i a , maniobras i n s t r u m e n t a l e s , e infección u r i n a r i a sobre l o s n i v e l e s de l a a c t i v i d a d enzimática
- l o s métodos u t i l i z a d o s a menudo han c a r e c i d o de p r e - cisión (una determinación e x a c t a r e q u i e r e óptimas c o n c e n t r a - c i o n e s de s u s t r a t o , coenzima y pH, y debe hacerse a una tem- p e r a t u r a c o n s t a n t e ; es n e c e s a r i o m e d i r l o s p r o d u c t o s de l a reacción en forma específica y debe emplearse un rango normal estadísticamente d e f i n i d o ; s u aplicación diagnóstica debe e s - t a r v a l i d a d a p o r una confrontación con e n t i d a d e s nosológicas determinadas y perfectamente documentadas)
- l o s i n h i b i d o r e s de l a a c t i v i d a d enzimática no han s i d o siempre d i a l i z a d o s ,
APPEL y c o i s . ( 2 ) e f e c t u a r o n en 1.973 d e t e r m i n a c i o n e s de l a a c t i v i d a d enzimática u r i n a r i a (LDH, F o s f a t a s a s A l c a l i - nas y LAP) en 64 niños. En l a s últimas líneas de s u t r a b a j o i n v i t a n - a :
«
- i n v e s t i g a r l a LAP durante e l c u r s o e v o l u t i v o de enfermedades i n f l a m a t o r i a s en g e n e r a l y l e u c o s i s , y en p a r - t i c u l a r de nefropatías e i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s ascendentes
- d e t e r m i n a r r u t i n a r i a m e n t e l a LAP-urinariá y a a l
i n g r e s o en e l H o s p i t a l , como componente d e l análisis de o r i -
na h a b i t u a l en l o s niños.
- 7 -
2.2- PROPOSITO.
En e s t e t r a b a j o se pretende e s t u d i a r l a a c t i v i d a d LAP- u r i n a r i a en l a patología nefrourológica i n f a n t i l más c o r r i e n -
t e , pero cumpliendo todos l o s r e q u i s i t o s actualmente a d m i t i - dos en l a s d e t e r m i n a c i o n e s enzimáticas y e v i t a n d o l o s e r r o r e s y a comentados. P a r a c o n s e g u i r l o es p r e c i s o :
- t r a b a j a r sobre un número r e l a t i v a m e n t e a l t o de p a - c i e n t e s
- a c l a r a r adecuadamente l o s c r i t e r i o s diagnósticos - e s p e c i f i c a r l o s e f e c t o s que l a s maniobras i n s t r u - mentales pueden t e n e r sobre l a a c t i v i d a d enzimática u r i n a r i a
- u s a r métodos con precisión demostrada y específi- cos p a r a l a enzima
-emplear un rango de n o r m a l i d a d estadísticamente d e f i n i d o ;
- c o n f r o n t a r l o s datos o b t e n i d o s con e n t i d a d e s noso- lógicas determinadas y perfectamente documentadas
- d i a l i z a r previamente l a o r i n a p a r a a r r a s t r a r l o s i n h i b i d o r e s
- i n v e s t i g a r l a LAP durante e l c u r s o e v o l u t i v o de enfermedades nefrourológicas y no nefrourológicas.
La investigación se ha e f e c t u a d o cumpliendo en todo mo- mento e s t o s r e q u i s i t o s . Los o b j e t i v o s p e r s e g u i d o s han s i d o :
IZ- Determinar l o s v a l o r e s normales de l a LAP-O
(X i 2s) en l o s niños sanos de edades comprendidas e n t r e 1 mes y 12 años. P a r a e l l o se dividirán en t r e s grupos de edad c r e c i e n - t e y s e : , " estudiará l a p o s i b l e d i f e r e n c i a "muy s i g n i f i c a t i v a "
(p menor de 0 , 0 l ) e n t r e l o s sexos. Se unificarán l o s v a l o r e s o b t e n i d o s c a l c u l a n d o l o s parámetros estadísticos d e l "grupo n o r m a l " , que se usará como punto de r e f e r e n c i a p a r a d e t e r m i n a r
l a s p o s i b l e s d i f e r e n c i a s s i g n i f i c a t i v a s con l o s grupos p a t o - lógicos,
2.- Determinar l a s v a r i a c i o n e s de LAP-O en l a s en-
fermedades no nefrourológicas, v a l o r a n d o e l aumento de a c t i -
v i d a d enzimática en l a f a s e aguda de l a misma.
3.- D e t e r m i n a r l a s v a r i a c i o n e s de LAP-0 en l a s e i . -
fermedades n e f r o u r o l 6 g i c a s , e s t u d i a n d o s u aumento y l a evo-
lución de l a s c i f r a s a l o l a r g o de l a enfermedad. Se d i s c u -
tirá su v a l o r diagnóstico, v a l o r diagnóstico d i f e r e n c i a l , v a -
l o r pronóstico y p o s i b l e s c o r r e l a c i o n e s con l a LAP-sérica,
p r o t e i n u r i a ( c a n t i d a d y s e l e c t i v i d a d ) y h e m a t u r i a .
-9-
I I I . - MATERIAL Y MÉTODO.
3.1.- MATERIAL.
3.1.1. - G e n e r a l i d a d e s .
Se han estvidiado 455 niños de ambos sexos y edades com- p r e n d i d a s e n t r e 1 mes y 12 años.
E s t o s niños procedían de l a C o n s u l t a A m b u l a t o r i a o de l a s S a l a s de Hospitalización d e l Departamento de Pediatría d e l H o s p i t a l Clínico y P r o v i n c i a l de B a r c e l o n a .
En e l l o s se han c o n s i d e r a d o 540 c a s o s d i f e r e n t e s , e n t r e normales y patológicos, y se han o b t e n i d o 1.205 d e t e r m i n a c i o - nes válidas de l a a c t i v i d a d L A P - u r i n a r i a , en un t o t a l de 1.286 v e r i f i c a d a s .
3.1.2. - Casuística.
E s t o s 455 niños se han d i s t r i b u i d o en t r e s grandes g r u - pos ( v e r Cuadro l )
!
j CUADRO 1.- RESUMEN DE LA CASUÍSTICA
GRUPO NO NIÑOS
m CASOS
CONSIDERADOS
Niños Sanos 128 128
Niños enfermos no nefrourológicos 192 192
Niños enfermos nefrourológicos
agudos
135
167 Niños enfermos nefrourológicos
c o n t r o l e s
135
53
TOTAL 455 540
-11-
1.- Grupo de niños sanos.- Se han c o n s i d e r a d o como t a l e s l o s niños aparentemente sanos que no habían presentado f i e b r e n i patología a l g u n a en l o s últimos c i n c o días y con un L a b s t i x u r i n a r i o (proteínas, g l u c o s a , c e t o n a , p l l , sangre) normal.
En e s t e grupo se han e s t u d i a d o 128 niños d i s t r i b u i d o s en t r e s subgrupos según l a edad y sexo ( V e r e l Cuadro 2 ) .
CUADRO 2.- NIÑOS SANOS ESTUDIADOS
SUBGRUPO EDAD N2 NIÑOS N2 VARONES NO HEMBRAS
I de 1 mes a 2 años 45 37 8
I I de más de 2 años a 5a. 45 30 15
I I I de más de 5 años a 12 a, 38 19 19
TOTAL 128 86 42
2, - Grupo de enfermos no nefrourológicos.- Se han c o n s i - derado como t a l e s l o s niños a f e c t o s de patología no r e l a c i o - nada con e l riñon n i e l árbol u r i n a r i o , y con un L a b s t i x que m o s t r a r a a u s e n c i a de h e m a t u r i a y de p r o t e i n u r i a s u p e r i o r a una c r u z (0,3 g r %o),
En e s t e grupo se han e s t u d i a d o 192 niños s i n t e n e r en c u e n t a s u sexo, d i s t r i b u i d o s en s e i s grandes subgrupos según su p r o c e s o p r i m a r i o genérico y en 35 sub-subgrupos según s u enfermedad de base ( V e r e l Cuadro : 3 " ) .
3. - Grupo de enfermos nefrourológicos.- Se han c o n s i d e - r a d o como t a l e s l o s niños a f e c t o s de patología d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a con e l riñon y/o e l árbol u r i n a r i o .
En e s t e grupo se han e s t u d i a d o 220 casos patológicos c o -
r r e s p o n d i e n t e s a 135 niños a f e c t o s de d i f e r e n t e s p r o c e s o s , s i n
t e n e r en c u e n t a s u sexo, y d i s t r i b u i d o s en dos grandes subgrupos
CUADRO 3.- NIÑOS ENFERMOS NO NEFROUROLÓGICOS
SUBGRUPO PROCESO SUB- ENFERMEDAD N9 NIÑOS TOTAL
GENÉRICO í 3UBGRUPC DE BASE PARCIAL
I Enf. i n - 1 S e p s i s 12 !
-f e c c i o s a s
Bronconeumonia f e c c i o s a s
2 Bronconeumonia 31
13 Neumonía 20
4 P e r i t o n i t i s 4
5 E n t e r i t i s 10
6 H e p a t i t i s 7
. 7 . M e n i n g i t i s • •'. . 3 •101.. . 8 E n c e f a l i t i s 2
9 T u b e r c u l o s i s 4
10 Tos f e r i n a 2
11 T o x o p l a s m o s i s 1 12 E s t o m a t i t i s herpética 1
13 Sarampión 2
14 O s t e o m i e l i t i s 1 15 P a r o t i d i t i s 1 I I Enf. t u - 1 Tumores Óseos ( i r r a -
morales d i a d o s ) 6
2 L e u c o s i s aguda 5 14
3 L e u c o s i s en remisión 2
i 4 Neuroblastoma 1
I I I E n f . alér 1 Asma b r o n q u i a l 8 g i c a s ( o
2 Sdr. Schonlein-Henoch 5 p o r meca-
Sdr. Schonlein-Henoch
nismo afín 3 Celiaquía 2
4 Corea Sydenham 1
IV E n f . en- 1 D i a b e t e s M e l l i t u s 3 d o c r i n o -
Obesidad
metabóli 2 Obesidad 1 13
c a s 3 P u b e r t a d p r e c o z 1
4 Deshidratación 8
V E n f . con 1 P o l i t r a u m a t i s m o 5
d e s t r u c -
•25 25
ción tisú 2 P o s t - o p e r a d o s 20 l a r
1 e-í n
I I
1
I SIGUE -13-
I I CUADRO 3'.- NIÑOS ENFERMOS NO NEFROUROLÓGICOS
SUBGRUPO PROCESO GENÉRICO
SUB- SUBGRUPO
ENFERMEDAD
DE BASE N.9 NIÑOS TOTAL PARCIAL VI Miscelánea 1
2 3 4 . .5.
6
Intoxicación barbitú- r i c a
C o n v u l s i o n e s
Invaginación i n t e s - t i n a l
D o l o r abdominal psicó geno
Cardiqpatías
E n f . Von R e c k l i n g h a u - sen
7 10
1
2 2^
l "
23
TOTAL 192
l / Enfermos en b r o t e agudo.- Se c o n s i d e r a n como t a - l e s l o s niños que p r e s e n t a n un proceso nefrourológico en e v o l u - ción. En e s t e subgrupo se han e s t u d i a d o 167 casos patológicos
( V e r e l Cuadro 4 ) .
2/ Enfermos c o n t r o l e s . - Se c o n s i d e r a n como t a l e s
l o s niños que han presentado un p r o c e s o nefrourológico y se
e n c u e n t r a n en completa remisión clínica y analítica desde, c o -
mo mínimo, un mes a n t e s . En e s t e subgrupo se hcín e s t u d i a d o 53
casos c o n t r o l e s ( V e r e l Cuadro 5 ) .
CUADRO 4.- ENFERl-lOS NEFROUROLÓGICOS EN FASE AGUDA ENFERI-IEDAD
GENÉRICA ENFERI-IEDAD DE BASE NS CASOS N9 d e l CASO
TOTAL PARCIAL M a l f o r m a c i o
nes d e l apa r a t o u r i n a - r i o
A g e n e s i a r e n a l u n i l a t e r a l D u p l i c i d a d p i e l o u r e t e r a l E n f , d e l c u e l l o de v e j i g a E x t r o f i a v e s i c a l
R e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l ( s i n infección)
1 1 1 1 11
1 2 3 4 5 a 15
15
I n f e c c i o n e s u r i n a r i a s
^ ( y a f i n e s ) .
P i e l o n e f r i t i s aguda
C i s t i t i s ( C i s t o p i e l i t i s ) . . p ^ c t e r i u r i a .
34 16
' 16 a 49
• 50 a 65
• 66 a 79
64
Tumores r e n a l e s
Tumor de Wilms 1 80 1
E s c l e r o s i s r e n a l
P i e l o n e f r i t i s crónica 13 81 a 85 6,8,9, 11,12, 13,14,15
13
Nefropatías con base i n munológica
G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda G l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
s e g m e n t a r i a
S i n d . nefrótico idiopático S i n d . nefrótico s e c u n d a r i o
2 8 10
5
86,87 88 a 95 96 a 105 106 a 110
25
Tubulopatías agudas
I n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda H i d r o n e f r o s i s aguda
7 14
111 a 117 118 a 127 7,9,15,32
21
Yjatrogenia Pielografías Cistografías
Gammagrafias r e n a l e s C i s t o s c o p i a s
I n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas T r a t . con G e n t a m i c i n a o Ka
n a m i c i n a
en 42 en 35 en 2 en 4 en 39 en 30
128 a 142
15
Miscelánea Traumatismo r e n a l
L i t i a s i s r e n o u r e t e r a l Tubulopatías metabólicas Hematuria r e c i d i v a n t e
4 4 4 1
143 a 146 147, 148
85, 119 149 a 152
153
13
TOTAL 167
- 1 5 -
CUADRO 5.- ENFERMOS líEFROUROLOGICOS CONTROLES EIJFERI-ÍEDAD
GENÉRICA ENFERl-IEDAD DE BASE N2 CASOS N° d e l CASO
TOTAL PARCIAL I n f e c c i o n e s
u r i n a r i a s
P i e l o n e f r i t i s aguda C i s t i t i s
13 12
154 a 166 167 a 178
25
E s c l e r o s i s
r e n a l P i e l o n e f r i t i s crónica 9 179 a 187 9 Nefropatías
con base inmunológica
G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda G L o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
segmentaria
S i n d . nefrótico idiopático S i n d . nefrótico s e c u n d a r i o
4 1 11 1
188 a 191 192 193 a 203
204
17
Miscelánea • * • • ' . . .
Trauma-Éisfrio r e n a l * *' • * • • L i t i a s i s r e n o u r e t e r a l ( p o r ci£
t i n u r i a )
• ' 1 ' 1
•
'•'205 • • 206
•. ' . ' . 2
TOTAL 53
3.2.- MÉTODO.
3.2,1,- Fundamento d e l T e s t .
Se ha usado e l método de JOSCH (2?)» en e l c u a l bajo l a acción de l a LAP e l péptido sintético l e u c i l - p - n i t r a n i l i d a
se t r a n s f o r m a en p-nitrañilina de c o l o r a m a r i l l o ( V e r F i g u r a l ) . La i n t e n s i d a d de c o l o r a m a r i l l o p r o d u c i d o , medida a 405 nm es p r o p o r c i o n a l a l a c a n t i d a d de enzima p r e s e n t e en l a muestra.
Lugar actuación LAP
I H N — C — C H — C H g — C H
^CH3
niM — u n —
/ \ o NH2
NO 2
+ HgO
LAP
> + HO0C~CH—CHo—CH
NHg
CH3 'CH,
LAP
L - L e u c i n - p - n i t r o a n i l i d a + HgO ^> p - n i t r o a n i l i n a -!• L e u c i n a ( a m a r i l l a )
F i g u r a N,2 i Fundamento d e l t e s t .
3.2,2.- R e a c t i v o s y U t i l l a j e .
P a r a e f e c t u a r e s t a técnica se p r e c i s a n ; ( V e r F i g u r a 2 ) : -solución de l e u c i n a - p - n i t r a n i l i d a a 0,8 mM~(LAP- MONOTEST , de B o e h r i n g e r Mannheim, f r a s c o 4)
-tampón de f o s f a t o s (pH i g u a l a 7,2) a 0,1 M ( f r a s - co •% d e l a n t e r i o r r e a c t i v o )
-espectrofotómetro EPPENDORF c o n l o n g i t u d de onda de 405 nm (400-420 nm) y cubeta de v i d r i o con 1 cm. de paso de l u z
- c a l e n t a d o r con temperatura c o n s t a n t e de 25^ C -tubos de diálisis VISKING
- p a p e l de f i l t r o c o r r i e n t e .
-17
F i g u r a 2.- U t i l l a j e empleado.
3.2.3.- Preparación de l a muestra, l / R e c o g i d a de l a o r i n a .
La recolección de o r i n a ha durado e n t r e 8 y 24 h., i n c l u y e n d o e l p e r i o d o n o c t u r n o . Se ha e f e c t u a d o con b o l s a s a d h e r i d a s o por r e c o g i d a de l a s m i c c i o n e s s u c e s i v a s . No se ha determinado e l volumen exacto en l o s niños más pequeños pues p a r a e l l o habría s i d o p r e c i s o s o n d a r l e s , con l o que, a p a r t e d e l p o t e n c i a l p e l i g r o de infección, podrían a l t e r a r s e l o s r e - s u l t a d o s por manipulación de l a s vías u r i n a r i a s .
No se l e ha añadido ningún t i p o de p r e s e r v a t i v o es- p e c i a l , y l a o r i n a se ha guardado a l a temperatura cunbiente.
2/ Filtración de l a o r i n a .
En e l mismo día de s u r e c o g i d a ( o r i n a r e c i e n t e ) , l a s muestras han s i d o f i l t r a d a s con p a p e l de f i l t r o c o r r i e n t e en ningún momento se l a s ha c e n t r i f u g a d o ( V e r f i g u r a 3 ) .
3/ Diálisis de l a o r i n a .
Una v e z f i l t r a d a , se ha d i a l i z a d o un volumen de
20
rrJL.p o r medio de tubos VISKING, f r e n t e a agua f l u y e n d o
d e l g r i f o durante 2 h. ( V e r f i g u r a 4 ) .
3.2.4.- Técnica.
En uno de l o s " f r a s c o s 1" (que Qleva l a l e u c i n a - p - n i t r a n i l i d a ) se p i p e t e a n 3,0 m i . de l a «solución 2" a 252 C (que
l l e v a e l tampón de f o s f a t o s ) y 0,2 m i . de l a o r i n a y a d i a l i -
zada. Se mezclan y se v i e r t e l a solución en l a c u b e t a de v i -
-19- d r i o con un cm. de paso de l u z , colocándola en e l e s p e c t r o - fotómetro EPPENDORF a una l o n g i t u d de onda de 40 5 nm (400-420 nm); después de un minuto se l e e l a extinción (E-L) y se d i s - p a r a simultáneamente e l cronómetro; a l o s t r e s minutos se r e - p i t e l a l e c t u r a ( E 2 ) . (Ver f i g u r a 5 ) . /\ E
La d i f e r e n c i a de extinción por minuto será i g u a l
^ „ 3 min.
E2
- E l
a , y s u e q u i v a l e n c i a con l o s v a l o r e s de a c t i v i d a d 3
LAP en mU/ml puede obtenerse m u l t i p l i c a n d o e s t e v a l o r p o r 1.616 o a p l i c a n d o e l Cuadro 6.
Con d i f e r e n c i a s de extinción s u p e r i o r e s a 0,08o/min.
(405 nm) se mezclan 0,1 mi. de o r i n a con 0,4 mi. de solución s a l i n a fisiológica y se r e p i t e l a determinación con 0,2 m i . de e s t a solución. E l r e s u l t a d o f i n a l será e l o b t e n i d o en e s t e cálculo m u l t i p l i c a d o p o r c i n c o .
F i g u r a 5 . - Gráfica-resultado d e l espectrofotómetro.
1
CUADRO 6 . - EQUIVALENCIAS LAP-O
j^E/min mU/ml ¿E/min mU/ml
0,001 2 0,042 68
2 3 44
713 5 46 74
4 6 48 78
5 8 0,050
816 10 52
847 11 54 87
8 13 56 90
9 15 58 94
0,010 16 0,060 97
11 18 62 100
12 19
64103
13 21 66 107
14 23 68 110
15 24 0,070 113
16 26 72 116
17
27 74 120
18 29 76 123
19 31 78 126
0,020 32 0,080 • 129
22 36
• 129
'24 39
26 42
28 45
0,030 48 j
32 52
34 55
36 58
38 61
0,040 65
3.2,5.- Unidades,
La a c t i v i d a d enzimática de l a L A P - u r i n a r i a ha s i d o d e t e r - minada en Unidades I n t e r n a c i o n a l e s , b a j o dos c o n c e p c i o n e s :
-"mU/ml", s i no se conoce e l volumen e x a c t o de l a o r i n a en 24 h,, pero p a r t i e n d o de una muestra r e c o g i d a du- r a n t e más de 8 h, y que i n c l u y a e l período nocturno
-"mU/min,/l,73 m^", s i se conoce e l volumen exac- t o de l a o r i n a en 24 h..
E s t a segunda concepción es l a más e x a c t a pues nos i n -
d i c a l a eliminación enzimática u r i n a r i a en l a u n i d a d de t i e m -
po y p a r a una s u p e r f i c i e c o r p o r a l de 1,73 m^ ( l a d e l a d u l t o ) .
En e s t e e s t u d i o se ha a p l i c a d o a l o s niños mayores de 5 años,
buenos c o l a b o r a d o r e s en l a r e c o g i d a de o r i n a de l a s 24 h.
I V . - RESULTADOS.
-23- 4 . 1 . - PARÁMETROS ESTADÍSTICOS.
En e s t e t r a b a j o se han r e a l i z a d o e s t u d i o s estadísticos comparativos e n t r e :
-grupos y subgrupos p e r t e n e c i e n t e s a niños sanos, con d i f e r e n t e s edad o sexo
-grupos de niños enfermos y grupo de niños sanos ( u n i f i c a d o a l u s a r e l C o c i e n t e v a l o r o b t e n i d o / v a l o r normal máximo p a r a s u edad)
-grupos de niños enfermos con d i f e r e n t e diagnós- t i c o pero con l o s mismos días de evolución ( u n i f i c a d o s a l u s a r e l a n t e r i o r C o c i e n t e )
-grupos de niños antes y despue's de una d e t e r m i - nada intervención yatrógena.
En algunos subgirupos de caso único solamente se han c i t a d o l o s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s . En l o s r e s t a n t e s se han c a l c u l a d o l o s s i g u i e n t e s parámetros estadísticos:
1/ Promedio aritmético (X)
2/ Desvianza (Daa), v a r i a n z a ( s ^ ) y desviación s t a n d a r d ( s ) .
3/ E r r o r típico ( e ) , a p a r t i r d e l cual puede s e r c a l c u l a d o e l i n t e r v a l o de c o n f i a n z a d e l promedio multiplicán- d o l o , a e f e c t o s prácticos p o r dos.
4 / Con estos datos se determinan l o s límites f i d u - c i a l e s de l o s v a l o r e s normales p a r a u n i n t e r v a l o de c o n f i a n - za d e l 95%.
5/ Se a p l i c a l a prueba de significación de prome- d i o s con o b j e t o de d e c i d i r s i hay d i f e r e n c i a estadísticamen- t e s i g n i f i c a t i v a e n t r e e l l o s , indicándose e l v a l o r c o r r e s p o n - d i e n t e de "p",
6/En algún caso se h a determinado l a correlación l i n e a l e n t r e dos v a r i a b l e s ( " r " ) , estudiándose s u n i v e l de significación ("p") y l a r e c t a de regresión.
7/ También se han efectuado comparaciones entre me- d i a s de datos apareados, determinándose s u "p".
Las fórmulas u t i l i z a d a s p a r a e s t o s cálculos han s i d o :
l ) Promedio aritmético.
N
Siendo X^^ l o s v a l o r e s i n d i v i d u a l e s y N e l número de da- t o s .
2) D e s v i a n z a , (Dza), V a r i a n z a ( s ) y Desviación s t a n d a r d ( s ) .
30 .N> 30
D e s v i a n z a Dza =2^(Xi - X ) ^ Dza = ^ ( X i - X ) ^
V a r i a n z a 2
s ^
5: ( X i - x ) 2 V a r i a n z a
N - 1
2
s ^ N
Desviación S t a n d a r d ; Desviación S t a n d a r d ;
^ ./^ ( X i - X ) ^
s =
fe: ( x i - x)'-^
Desviación
S t a n d a r d ; 1 N - 1 s = ' N
3) E r r o r típico s e =
#
4) V a l o r e s normales ( p a r a un i n t e r v a l o de c o n f i a n z a d e l 95%)
- s i N> 30 : X = X i Zc . s ( Z c = 2)
- s i N.<. 30 : X = X i t e . s ( t e según t a b l a s ) 5) Prueba de significación de promedios^
a.- M u e s t r a pequeña ( s i uno de l o s grupos t i e n e 30 o menos elementos)
P r i m e r o hay que comparar l a s dos v a r i a n z a s a p l i c a n -
-25-
do l a Ley de SNEDECOR ( F = v a r i a n z a mayor / v a r i a n z a menor, y v e r t a b l a s ) .
- s i no hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a e n t r e l a s v a r i a n z a s :
t =
( X i - X2)' N i . N2 . ( N i 4. N2 - 2)
i) ( N i 4-" N2) . ( D z a i ^2^2)
V = N i 4- N2 - 2
E s t a " t de STUDENT" a l c o n f r o n t a r l a con l a s t a b l a s p e r t i n e n t e s nos da l a "p", valorándolo siempre como ensayo u n i l a t e r a l (LAP-0 "mayor de . . . " ) .
- s i hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a e n t r e l a s v a r i a n z a s ( e s t u d i o no paramétrico), hay que a p l i c a r l a prue- ba U o de MANN-WHITNEY
z = U -
N]_ .
N2 12N i . N2 . (N-j^ 4- N2 4- 1)
E s t a " z " a l c o n f r o n t a r l a con l a s t a b l a s p e r - t i n e n t e s nos da l a "p", valorándolo siempre como ensayo u n i - l a t e r a l .
b.- M u e s t r a g r a n d e . ( s i l o s dos grupos t i e n e n más de 30 elementos)
z =
( X i - Xp)N i . N2
Nn S2 4- N2 . s-
E s t a " z " s e v a l o r a como l a a n t e r i o r .
En todos e s t o s c a s o s , l a "p" i n d i c a e l n i v e l de s i g n i f i - cación:
- s i p> 0 , 0 5 : no hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a
- s i 0,05 : hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a , con menos d e l 5% de p o s i b i l i d a d e s de e r r o r
- s i p ^ 0,01 : hay d i f e r e n c i a muy s i g n i f i c a t i v a , con menos d e l 1% de p o s i b i l i d a d e s de e r r o r
- s i p ^ 0,001 : hay d i f e r e n c i a altamente s i g n i f i - c a t i v a , con menos d e l 0,1% de p o s i b i l i d a d e s de e r r o r
6) Correlación l i n e a l ("r") y r e c t a de regresión
X X . y
r = • en donde X = - X y = Y i - Y En unas t a b l a s adecuadas y p a r a un número de gra- dos de l i b e r t a d v = N - 2, se e x t r a p o l a l a "p".
La r e c t a de regresión de mínimos cuadrados se ob- t i e n e de
^ X . y
y _ Y = ( X - X )
7) Comparación e n t r e promedios de datos apareados D
t =
(STD) N
N -
1
Siendo l a d i f e r e n c i a e n t r e l o s v a l o r e s de cada p a r de datos (X^^ - X j )
La " t de STUDENT" se c o n f r o n t a c o n l a s t a b l a s adecuadas
p a r a (N - l ) grados de l i b e r t a d , obteniéndose l a "p".
-27- En algunas de l a s comparaciones que se e s t a b l e c e n enf^^
grupos o subgrupos se d a , s i n cálculo p r e v i o , una p> 0,05 (no s i g n i f i c a t i v a ) , siempre que tratándose de un ensayo u n i l a t e - r a l l a media que se e s t u d i a s e a i n f e r i o r a l a d e l grupo n o r - mal (no sería p o s i b l e que e l grupo problema f u e r a s u p e r i o r ) .
En o t r o s c a s o s en:que no ha s i d o p o s i b l e u s a r l o s pará-
metros estadísticos nos hemos l i m i t a d o a señalar e l p o r c e n t a -
j e de aparición d e l aumento de LAP-01
4 . 2 . - COMPROBACIÓN DEL MÉTODO.
4 . 2 , 1 . - F i a b i l i d a d de l a técnica.
Se ha comprobado enviando a l l a b o r a t o r i o 21 pares de muestras, cada uno de e l l o s formado p o r o r i n a s idénticas, con d i f e r e n t e s números y filiación, en l a s mismas c o n d i c i o - nes e ignorando l a a n a l i s t a e l c o n t r o l que se e s t a b a v e r i f i - cando.
Los números de l a s d e t e r m i n a c i o n e s , l o s c o r r e s p o n d i e n - t e s v a l o r e s de LAP-O y l o s parámetros estadísticos s e r e s u - men en e l Cuadro ' 7 :.
C a l c u l a d a l a "p" según l a prueba de "comparación e n t r e promedios de d a t o s apareados" s e ha v i s t o que es mayor de 0 , 1 0 , p o r l o que no hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a entre l o s r e s u l t a d o s .
Concluimos p o r l o t a n t o que l a técnica es f i a b l e .
CUADRO 7 . - FIABILIDAD'TÉCNICA
NUMERO-L VALOR-,^ VALOR2 NUMERO 2 PARÁMETROS
DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN ESTADÍSTICOS
155 2 2 156 N =
21159 2 2 161
Í D=
12162 23
23163 ^D2=
83169 5 5 170 D = 0 , 5 7
179 13 5 180 s = 1,951
186 5 3 187 t = 1,338
190 2 1 191 P > 0 , 1 0
201 0 0 202 í
211 0 0 212 i
204 13 13 205 No d i f . s i g n i f i c a -
209 0 0 210 t i v a
240 6 8 241
242 13 13 243
\ t244 0 0 245
\
246 6 6 247 BUENA FIABILIDAD
• 248 5 5 249
250 . 5 3 251
253 2 1 254
255 2 3 256
257 6 6 258
259 6 5 260
* = mU/ml
- 2 9 - 4 . 2 . 2 . - Conveniencia de l a diálisis p r e v i a .
Se ha comprobado enviando a l l a b o r a t o r i o 23 pares de muestras, cada uno de e l l o s formado p o r o r i n a s i g u a l e s pero una d i a l i z a d a y l a o t r a no, con d i f e r e n t e s números y f i l i a - ción, en l a s mismas c o n d i c i o n e s e ignorando l a a n a l i s t a e l e s t u d i o que se e s t a b a r e a l i z a n d o .
Los números de l a s determinaciones,7.los c o r r e s p o n d i e n - t e s v a l o r e s de LAP-0 y l o s parámetros estadísticos se r e s u - men en e l Cuadro ' 8 . .
C a l c u l a d a l a "p" según l a prueba de "comparación e n t r e promedios de d a t o s apareados" s e ha v i s t o que es mayor de 0 , 0 5 , p o r l o que no hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a y d i a l i z a r no sería e s t r i c t a m e n t e " n e c e s a r i o " . S i n embargo, a l no h a c e r l o
se o b t i e n e n v a l o r e s más b a j o s (aunque no s i g n i f i c a t i v a m e n t e ) , p o r l o que l a diálisis l a consideramos " c o n v e n i e n t e " .
CUADRO 8 . - CONVENIENCIA DE DIALIZAR
DIALIZAR SIN DIALIZAR
PARÁMETROS ESTADÍSTICOS NUMERO^
DETERMINACIÓN
VALOR,
VALOR2 NUMERO2DETERMINACIÓN
PARÁMETROS ESTADÍSTICOS
169 5 8 172 N = 23
176 13 8 178
^D= 47
180 5 2 182 ¿D2= 761
180 5 3 183 D = 2 ,04
188 4 4 189 s = 5 , 5 0
190 2 2 192 t = 1,78
201 0 0 203 P > 0 , 0 5
204 13 13 206
253 2 2 255 '
253 2 3 256 No d i f . s i g n i f i c a t i v a
643 0 5 645
644 10 0 646
658 16 0 660 La diálisis no es "ne
659 10 10 661 cesaría',' pero s i no
665 13 10 666 se hace b a j a n l o s v a -
704 2 0 706 l o r e s y p o r e l l o se
705 5 2 707 c o n s i d e r a " c o n v e n i e n t e
716 16 0 717
736 1 5 737
738 10 5 739
750 18 18 754
751 5 8 755
752 8 10 756
•í- = mU/ml
En cada niño sólo s e ha e f e c t u a d o una determinación de l a a c t i v i d a d enzimática LAP-O. Una exposición más e x t e n s a de e s t e aspecto d e l t r a b a j o ha s i d o y a comunicada previamente ( 1 6 ) .
4 . 3 . 1 . - Grupo I.-
Consta de 45 niños (37 varones y 8 hembras) de edades comprendidas e n t r e 1 mes y 2 años. Los números de l a s d e t e r - m i n a c i o n e s , l o s c o r r e s p o n d i e n t e s v a l o r e s de LAP-O y l o s p a - rámetros estadísticos se e n c u e n t r a n resumidos en e l Cuadro 9 . . .
Se determinan l o s v a l o r e s normales en l o s dos subgrupos ( v a r o n e s y hembras) y se o b s e r v a que no h a y d i f e r e n c i a s i g - n i f i c a t i v a r e s p e c t o a l s e x o , aunque e l margen de n o r m a l i - dad s e a mayor en l a s hembras.
Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s ( s i n t e n e r en c u e n t a e l sexo) muestran que e l 95,45% de l o s v a l o r e s obtenidos se encuentran
e n t r e O y 1 6 , 2 mU/ml. Estos v a l o r e s se adoptarán como norma- l e s .
4 . 3 . 2 . - Grupo I I .
Consta de 45 niños (30 varones y 15 hembras) de edades comprendidas e n t r e más de 2 años y 5 años. Los números de l a s d e t e r m i n a c i o n e s , l o s c o r r e s p o n d i e n t e s v a l o r e s de LAP-O y l o s parámetros estadísticos se resumen en e l Cuadro : 1 0 .
Se d e t e r m i n a n l o s v a l o r e s normales en l o s dos subgrupos ( v a r o n e s y hembras) y se o b s e r v a que no h a y d i f e r e n c i a s i g n i - f i c a t i v a r e s p e c t o a l sexo, aunque e l margen de n o r m a l i d a d s e a mayor en l a s hembras.
Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s ( s i n t e n e r e n c u e n t a e l sexo) muestran que e l 95,45% de l o s v a l o r e s obtenidos se encuentran e n t r e O y 1 1 , 3 mU/ml. Estos v a l o r e s se adoptarán como norma- l e s ,
4 . 3 . 3 . - Grupo I I I .
Consta de 38 niños (19 varones y 19 hembras) de edades comprendidas e n t r e más de 5 años y 12 años. Se han e s t u d i a -
do c o n dos t i p o s d i f e r e n t e s de u n i d a d e s : "mU/ml" y "mU/min/l ,73
m^". Los números de l a s d e t e r m i n a c i o n e s , l o s c o r r e s p o n d i e n t e s
-31- CUADRO 9.- LAP-0 EN NIROS SANOS ( l mes a 2 años)
N.Q DE LA] P-0 PARÁMETROS
O U r i L r K U J r U O U r i L r K U J r U
DETERMINACIÓN
^ESTADÍSTICOS
I a 21 5 N = 37
(varones) 49 8 X = 5,3
108 0 S = 4,7
133 6
rr +149 13 X - 2s = 0
150 5
19516,7,8 6
226 8 e = 0,77
264 2
265 10
279 10 F = 2,15 : no
280 2 d i f e r e n c i a si£
287 0 n i f i c a t i v a en-
288 10 t r e l a s v a r i a n
292 5 zas
295 8 i
325 8 t = 1,437
331 5 J
341 8
P > 0,10
351 2 P > 0,10 : no
353 2 d i f e r e n c i a en-
354 2 t r e l o s sexos
359 0
362 18
373 5
403 0
412 0
419
419 5
422 2 N = 45
431 8
444 20 X = 6
453 8 s = 5,1
454 5
- 4-460 5 X - 2s = D
465 2
*
480 3 16 .2
525 0
c = u , / o
b 151 2 N = 8
(hembras ] 274 2 X = 8 , 2
276 5 § = 6,9
311 16
374 10 X - 2,36s=
376 21 0 a 25 i 5*
430 5
452 5 e = 2,6
* : mU/ml
: mU/min/l,73 m^
CUADRO 10. - LAP-O EN NIÑOS SANOS ( 2 a 5 años) GRUPO SUBGRUPO N.9 DE
DETERMINACIÓN
LA '-0
3E*
PARÁMETROS ESTADÍSTICOS I I
(varones)
7 13 31 55 56 72 75 82 97 105 112 126 185 194 199,200
219 262 270 334 337 343 350 357 397 416 420 421 451 495 499
2 2 5 2 2 3 1 O 3 2 5 2 5 5 11
O 6 10
5 2 8 2 2 O 5 10
2 5 O O
(hembras)
48 67 155 218 228 229 346 349 367 391 410 427 434 535 536
5 2 2 O 8 8 2 2 16
5 5 8 10
8 3 : mU/ml
: mU/min/l,73
N = 30 • X = 3,6 s = 3
X i 2,05§=
O a 9,8^
e = 0,55
F = 1,96 : no d i f e r e n c i a s i g - n i f i c a t i v a e n t r e l a s v a r i a n z a s
i
t = 1,840
P > 0,05 : no d i f e r e n c i a e n t r e l o s sexos
N = 15 X = 5,6 s = 4,2 X - 2,14§=
O a 14,6 e = 1,12
N = 45 X 4,3 s - 3,5
2s = 0 a 11,3
9 =
0,64
- 3 3 - v a l o r e s de LAP-O ( e n l a s dos unidades) y l o s parámetros e s t a -
dísticos se resumen en e l Cuadro 11.
1/ V a l o r e s en"mU/ml".
Se determinan l o s v a l o r e s normales en l o s dos sub- grupos (varones y hembras) y se observa que no hay d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a r e s p e c t o a l sexo, aunque e l margen de n o r m a l i - dad sea mayor en l a s hembras.
Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s ( s i n t e n e r en cuenta e l se- xo) muestran que e l 95,45% de l o s v a l o r e s obtenidos se encuen- t r a n e n t r e O y 7 , 7 mU/ml. Estos v a l o r e s se adoptarán como nor- males.
2/ V a l o r e s en "mU/min/l,73 m^".
A l conocer e l volumen u r i n a r i o de l a s 24 h., e l pe- so d e l niño y s u t a l l a es p o s i b l e o b t e n e r e l a n t e r i o r v a l o r . O f r e c e l a v e n t a j a de s e r más o b j e t i v o que l a s "mU/ml", pues- to que i n d i c a l a c a n t i d a d de enzima u r i n a r i o e l i m i n a d o en l a u n i d a d de tiempo y r e f e r i d o a l a s u p e r f i c i e c o r p o r a l d e l adul-
t o . ( E s t a conversión no ha s i d o p r a c t i c a d a en l o s Grupos I y I I p o r l a d i f i c u l t a d de r e c o g i d a de o r i n a de 24 h. s i n mani- p u l a r l a s vías u r i n a r i a s dada l a c o r t a edad d e l niño).
Se determinan l o s v a l o r e s normales en l o s dos sub- grupos (varones y hembras) y se o b s e r v a que no hay d i f e r e n - c i a s i g n i f i c a t i v a r e s p e c t o a l sexo, aunque e l margen de n o r - m a l i d a d sea mayor en l a s hembras.
Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s ( s i n t e n e r en c u e n t a e l se xo) muestran que e l 95,45% de l o s v a l o r e s obtenidos se encuen t r a n e n t r e O y 7 mU/min/l,73 m^. Efetos v a l o r e s se adoptarán como normales.
4 . 3 . 4 . - Conjunto normal ("Cociente").
A f i n de poder e s t u d i a r todos l o s niños normales en un sólo grupo ( e l de r e f e r e n c i a p a r a l a valoración de l o s cam- b i o s de LAP-O en l o s casos patológicos), se ha i d e a d o l a c i -
f r a r e l a t i v a
LAP-O encontrado
" C o c i e n t e n
LAP-O normal máximo p a r a l a edad
CUADRO 11-- LAP-0 EN NIÑOS SA^fOS (5 a 12 años).
GRUPO SUBGRUPO N. 9 DE
DETERÍ-i
LAP-0 PARÁMETROS ESTADÍSTICOS
^1
III
(varones)
(hembras)
6 10 12 17 42 44 45 60 68 79 85 92 95 99 100 110 129 154 467
O 2 2 2 2
5
3 2 O , O
2 O O 2 O 2
5
3 2
N = 19 X = 1,8
s = 1,5 X t 2 , l s =
O a 5 e = 0,35
1 4 5 9 27 33 59
71
81
83 84 131 140
175 211 271
336 426
435
2
5
O 0 2 1 2
5
3 O O 2
8
10 O 2
5
10 10
2 4 O 0 2 1 2
3
2 O O
3
6
7
0 1
5
10
5
N = 19 X = 3,6 s = 3,5 X i =
o a ll<lt e = 0,83
F = 5,44: d i f e r e n c i a si£
n i f i c a t i v a entre v a r i a n
Prueba U i
z = 1,138 p>0,10: no d i f e r e n c i a entre l o s se xos
N = 38 X = 2,7 s = 2,5 X i 2s =
e = 0,44 0
1
7 , 7
N = 19 >
X = 1,7
§ = 1,6 X i ?g =
O á 5,1
e = 0,38
F = 2,64: no d i f e r e n c i a s i g n i f i c a t i v a entre v a r i a n - zas
t = 1,570 p > 0 , 1 0 : no
d i f e r e n c i a en t r e l o s sexos
* : !nU/ml
* t : raU/min/l,73 m
