I. INTRODUZIONE
L’osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un’alterazione della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura soprattutto dell'anca, della colonna vertebrale e del polso.
Generalmente l'osteoporosi viene considerata una patologia a carico delle ossa , ma secondo alcuni studi si tratterebbe di un processo parafisiologico nel soggetto anziano, la cui presenza predispone comunque a un maggior sviluppo di fratture patologiche, una conseguente diminuzione della qualità e della speranza di vita e di complicanze dovute alle fratture, se non adeguatamente trattata.
I.1 EZIOLOGIA
Osteoporosi deriva dal greco letteralmente “osso bucato”, e la prima descrizione conosciuta di questa malattia risale addirittura ad un papiro egizio di 5.000 anni fa.
L’osteoporosi è essenzialmente la conseguenza di uno squilibrio del metabolismo osseo. Una volta terminato il periodo della crescita e dello sviluppo, che ha ovviamente caratteristiche speciali, la vita dell’osso nell’adulto è basata su un ciclo continuo di riassorbimento di osso “vecchio” e formazione di osso “nuovo”.
Questo ciclo è chiamato “remodeling” o “turnover” osseo.
Le ossa sono fatte di tre componenti principali:
-la matrice organica -i sali minerali -le cellule ossee.
La matrice organica è una fitta rete di fibre proteiche (collagene) che costituisce il substrato su cui si depositano i minerali, per lo più cristalli di calcio e fosfato (idrossiapatite). Anche se altamente mineralizzato, l’osso è comunque un tessuto vivo, grazie all’attività di cellule specializzate che ne assicurano quel rimodellamento o ricambio a cui abbiamo accennato sopra.
Le cellule dell’osso sono principalmente di due tipi, gli osteoblasti e gli osteoclasti. Gli osteoblasti sintetizzano e depongono la matrice e preparano le
quindi la formazione di osso nuovo. Al contrario, gli osteoclasti riassorbono localmente l’osso, liberando i sali minerali in soluzione nei liquidi interstiziali e lasciando microscopiche cavità. In condizioni normali, l’osso riassorbito è rapidamente rimpiazzato da osso neoformato, per il successivo intervento degli osteoblasti. Infatti, in condizioni normali i processi di riassorbimento e di neoformazione sono sempre accoppiati, e mantengono l’osso in condizioni ottimali riparando microfratture e rinforzando la sua struttura interna lungo le linee di carico meccanico.
L’equilibrio fra il riassorbimento di osso vecchio e la deposizione di osso nuovo è la chiave della salute dell’osso.
Lo stesso meccanismo (chiamato però in questa fase “modeling”) è quello che permette la crescita e lo sviluppo dello scheletro nelle prime fasi della vita, infanzia, adolescenza, giovinezza. In questa fase, ovviamente, che può arrivare fino ai 25-30 anni di età, la formazione di osso deve superare, e di fatto supera, il riassorbimento. Le dimensioni delle varie ossa crescono, a seconda dell’età e del tipo di osso, sia in lunghezza che in spessore, e di conseguenza aumentano sia il quantitativo di minerali accumulati nello scheletro (massa minerale ossea), sia il quantitativo di minerali per unità di volume dell’osso (DMB Bone Mineral Density).
Durante l’età adulta si tratta di mantenere il più possibile intatto il capitale osseo accumulato durante la fase di crescita. In condizioni normali, per molti anni i
massa ossea totale resta costante. Nell’età avanzata, o dopo la menopausa per le donne, o in presenza di certe condizioni o malattie, la formazione di osso non riesce più a tenere il passo con il riassorbimento: l’attività degli osteoclasti tende sempre più a prevalere sull’attività degli osteoblasti. Al disotto di certi livelli, la riduzione di massa ossea diventa clinicamente significativa. In una prima fase, meno grave, si parla di osteopenia; più avanti, quando la riduzione di minerali è diventata francamente patologica e vi è un aumentato rischio di fratture “da fragilità”, si parla di osteoporosi.
I.2 EPIDEMIOLOGIA
L'incidenza dell'osteoporosi aumenta con l'età, sino a interessare la maggior parte della popolazione con oltre ottant'anni.
Per quanto riguarda l' etnia, anche se si riscontra in tutte,la razza bianca e quella asiatica sono le più colpite, anche se in uno studio condotto negli USA è stato riscontrato che le donne africane sono quelle più in pericolo di vita per le fratture.
La sua incidenza sta aumentando, nell'America Meridionale raggiungendo quella europea,mentre negli USA la maggioranza degli adulti che hanno superato i 50 anni presenta osteoporosi o comunque una bassa densità ossea
I risultati degli studi epidemiologici, hanno chiarito l'effettiva prevalenza del problema in Italia, che si trova al secondo posto nell'UE (dopo la Germania).
Nel nostro Paese, circa 3,5 milioni di donne e un milione di uomini sono affetti da osteoporosi, numeri destinati ad accrescersi ulteriormente nei prossimi anni, di pari passo con l'aumentare del numero di soggetti anziani. Dal momento che l'osteoporosi predispone al rischio di fratture, è inoltre importante comprendere la prevalenza delle fratture da osteoporosi: nella donna, essa è pari al 16,5% per la fascia d'età compresa tra i 50 e i 59 anni, e raddoppia (34,5%) nella fascia d'età compresa tra i 70 e i 79. L'incidenza è inferiore nell'uomo tra i 60 e i 79 anni, in
cui si attesta intorno al 25-27%. Le fratture più frequenti sono quelle a carico dei corpi vertebrali, del polso o del femore, con importanti implicazioni non solo sanitarie, ma anche socio-economiche: tra i soggetti anziani, le fratture osteoporotiche sono infatti una delle cause principali di mortalità, portano a una riduzione del livello di autosufficienza e richiedono spesso un ricovero a lungo termine.
Nel grafico sono riportate le percentuali in relazione all'età, nel sesso femminile caucasico:
Età 25 50 65 80
Normale 84% 66% 40% 10%
Osteopenia 15% 33% 40% 35%
Osteoporosi 1% 1% 13% 27%
Osteop. severa 1% 1% 7% 27%
I.3 FORME DI OSTEOPOROSI
Con il tempo si è capito che la semplice definizione “osteoporosi” non è più sufficiente, perché di osteoporosi ne esistono tipi diversi, che richiedono un atteggiamento diverso sia da parte del paziente che del medico.
L’OSTEOPOROSI PRIMARIA (PRIMITIVA) è a sua volta classificata in:
OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE (Tipo 1)
Da ricercare nella condizione di ipo-estrogenismo che si verifica dopo la menopausa Mediamente, con l’avvento della menopausa la donna perde in 1-3 anni (e più velocemente se l’ipoestrogenismo è netto, come in caso di menopausa chirurgica) circa il 10 % della massa ossea, soprattutto a livello dei segmenti a prevalente componente trabecolare (quindi corpi vertebrali e radio ultradistale).
Tale perdita è sufficiente a determinare la comparsa di osteoporosi in circa il 2%
dei casi in ciascun sito misurato e ciò spiega l’incremento del rischio di fratture di polso e vertebrali oltre i 55 anni di età.
OSTEOPOROSI SENILE (Tipo 2)
L’osteoporosi di tipo II (senile) insorge negli individui di età maggiore di 60 anni, è due volte più frequente nelle donne e si associa alla comparsa di fratture
L’osteoporosi secondaria può essere dovuta a molte cause, tra le quali iperparatiroidismo, ipertiroidismo, neoplasie maligne, immobilizzazione, malattie gastrointestinali, alterazioni renali e assunzione di farmaci che provocano rarefazione ossea .
OSTEOPOROSI IDIOPATICA
Forma molto rara, si manifesta normalmente qualche anno prima dell’inizio della pubertà per poi sparire qualche anno dopo. Alcuni dei sintomi, in età prepuberale, possono essere dolori alla schiena, inizialmente alla parte bassa, o agli arti;
fratture di ossa tipicamente lunghe; perdita di peso.
Ad oggi le cause non sono note.
L'OSTEOPOROSI SECONDARIA
Essa colpisce in modo uguale donne e uomini di qualunque età. Le cause non sono note per un uomo su tre, negli altri casi, le ragioni principali sono malattie e terapie farmacologiche. Questo tipo di osteoporosi è associato a una varietà molto ampia di condizioni fisiche:
• squilibri ormonali (ad esempio Sindrome di Cushing);
• cancro (tipicamente il mieloma multiplo;
• disordini gastrointestinali (tipicamente infiammatori anche conseguenti alla celiachia )
• utilizzo prolungato di farmaci (ad esempio corticosteroidi, chemioterapia, anticoagulanti, eparina, acido valproico );
• insufficienza renale cronica;
• ipertiroidismo;
• ipogonadismo per gli uomini;
• periodi prolungati di immobilità;
• artriti infiammatorie (in particolare reumatoide );
• malnutrizione e disordini alimentari.
I.4 FATTORI DI RISCHIO
Il fattore di rischio più rilevante è il sesso femminile.
L’osteoporosi interessa la donna con un rapporto 8 a 2 nei confronti dell’uomo; la donna ha in effetti un apparato scheletrico meno robusto di quello maschile, è esposta alla perdita accelerata di minerale dopo la menopausa, ed inoltre vive più a lungo.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI:
• Età
• Sesso
• Razza bianca e orientali
• Precedenti familiari. Se si ha un genitore o un parente affetto da osteoporosi il rischio aumenta, soprattutto se in famiglia ci sono stati casi di fratture in passato.
• Pregressa frattura (dopo i 45 anni)
• Menopausa precoce (prima di 45 anni)
• Ormoni tiroidei. L’osteoporosi può anche essere causata dall’eccesso di ormoni tiroidei. Questa situazione si può verificare perché la tiroide è più attiva del normale ipertiroidismo, oppure perché si assumono quantità eccessive di ormoni tiroidei per curare una tiroide meno attiva del normale, ipotiroidismo.
• Uso di corticosteroidi. L’ uso protratto di corticosteroidi, ad esempio di
prednisone, cortisone, prednisolone e desametasone è dannoso per le ossa. Questi farmaci sono usati in molti casi per curare i disturbi cronici, come l'asma, l'artrite reumatoide e il lupus e probabilmente non potrete interrompere la terapia per diminuire il rischio di osteoporosi.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI:
• Abuso di bevande alcoliche. Il consumo regolare di più di due bicchieri di alcolici al giorno fa aumentare il rischio di osteoporosi, forse perché l’alcool interferisce con l’assorbimento del calcio da parte dell’organismo.
• Tabagismo
• Scarsa attività fisica. Chi sta a lungo seduto ha maggiori rischi di soffrire di osteoporosi rispetto a chi è più attivo.
• Alimentazione povera di calcio e disturbi alimentari
• Costituzione magra (BMI <18 kg/m2)
Lo scarso apporto di calcio, se si protrae per tutta la vita, ha un ruolo fondamentale nello sviluppo dell’osteoporosi. L’apporto insufficiente contribuisce alla diminuzione della densità ossea e al deperimento osseo precoce, quindi fa aumentare il rischio di fratture.
• Scarsa esposizione al sole
• Anoressia nervosa e disordini alimentari
I.5 SINTOMATOLOGIA
Nelle prime fasi dell’osteoporosi, di solito non si avverte né dolore né alcun altro sintomo, però una volta che la patologia ha indebolito le ossa si può iniziare a soffrire dei segni e sintomi tipici della malattia, tra cui si ricordano:
• Mal di schiena, anche intenso, provocato dalla frattura o dal collasso di una vertebra,
• Diminuzione della statura,
• Postura curva,
• Frattura delle vertebre, del polso, del femore o di altre ossa
Spesso, l’osteoporosi viene detta “malattia silente” perché la perdita di osso non dà alcuna manifestazione. Un soggetto può non sapere di esserne affetto finché le ossa non diventano così fragili che una sollecitazione improvvisa, un salto o una caduta non causano la frattura di un’anca o il collasso di una vertebra.
Prima di arrivare allo stadio avanzato in pochi casi l’osteoporosi provoca sintomi degni di nota, quindi viene consigliato di sottoporsi alla MOC se:
• donne oltre i 65 anni o maschi oltre i 70 anni di età;
• qualsiasi età in presenza di pregresse fratture da fragilità, di riscontro radiologico di osteoporosi o di fattori di rischio maggiori per osteoporosi (uso
• donne in postmenopausa o uomini di oltre 60 anni in presenza di fattori di rischio (menopausa prima dei 45 anni o periodi di amenorrea premenopausale > 6 mesi, inadeguato introito di calcio o condizioni di rischio per ipovitaminosi D, periodi prolungati di immobilizzazione, fumo, abuso di alcool, magrezza, familiarità).
I.6 DIAGNOSI
L'OMS definisce l'osteoporosi utilizzando il parametro T-score. Questo parametro rappresenta la densità ossea del paziente espressa come numero di deviazioni standard (DS) al di sopra o al di sotto rispetto alla densità ossea di un soggetto giovane adulto. Per giovane adulto ci si riferisce ad un soggetto di circa 35 anni di un determinato gruppo etnico, con un normale stato di salute ed una normale attività fisica e che ha una certa densità ossea cioè la quantità minerale contenuta nell'osso. La diminuzione del valore al di sotto di questo parametro ci consente di sapere se siamo in condizioni di osteopenia (modesta riduzione del contenuto minerale osseo) o osteoporosi franca, che può essere più o meno importante e che sottopone a rischio di fratture ossee al minimo trauma.
La tecnica che consente la diagnosi di osteoporosi è la densitometria o mineralometria ossea computerizzata ( MOC ). La metodica più utilizzata è la densitometria a raggi X a doppia energia ( DEXA ) che consente la valutazione della quantità di osso sia trabecolare, che corticale . La DEXA permette la misurazione del contenuto minerale osseo a livello del rachide lombare , del femore prossimale e dell'intero scheletro. La densità ossea viene espressa rispetto al picco di massa ossea rispetto al soggetto di controllo.
Osteoporosi T-score < a -2,5 DS
Osteopenia T-score compreso tra -1 e -2,5 DS
Il rischio di frattura a qualsiasi età è determinato principalmente dalla massa scheletrica. La massa scheletrica è legata alla massa massima raggiunta alla maturità e dalla successiva percentuale e durata di perdita ossea.
Per quanto riguarda il picco di densità di minerale osseo, che è la quantità massima di minerale osseo accumulata nel corso della propria vita, questo raggiunge il suo valore maggiore intorno ai 35 anni. Può essere influenzato oltre che da fattori genetici anche da fattori ambientali come: normale apporto di calcio con la dieta, normale e costante attività fisica, normale esposizione alle radiazioni ultraviolette che favoriscono la maturazione della vitamina D.
Questo semplice questionario può dare un'indicazione se occorra rivolgersi al medico per fare ulteriori esami. Solo un medico può richiedere gli esami necessari a scoprire se si ha l'osteoporosi, il questionario non può sostituirsi a una visita medica.
SEI A RISCHIO ?
Sì No
1. Tuo padre o tua madre ha mai avuto una frattura di femore per un piccolo trauma o una banale caduta?
2. Hai personalmente avuto una qualche frattura per un piccolo trauma o una banale caduta?
3. Sei andata in menopausa prima dei 45 anni?
4. Hai preso cortisonici per più di 6 mesi?
5. Hai perso più di 5 cm. di altezza?
6. Hai avuto periodi di amenorrea (no mestruazioni) per 12 mesi o più, a parte gravidanze e menopausa?
7. Bevi regolarmente alcolici? (fatti indicare dal medico il limite di sicurezza) 8. Ti capita spesso di avere diarrea (causata da malattie come il morbo celiaco
o il morbo di Crohn)?
Questionario a cura del gruppo di lavoro dell'International Osteoporosis Foundation
II. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Il target preferito dall'osteoporosi è rappresentato dalle donne eccessivamente magre e nel periodo post-menopausale; a detta di ciò, è comprensibile come l' analisi della densità ossea e il monitoraggio dell'altezza, soprattutto per le donne che rientrano in questa categoria, sia utile per la diagnosi precoce.
Il trattamento farmacologico è possibile sia come profilassi dell'osteoporosi, sia come cura vera e propria.
TERAPIA ESTROPROGESTINICA
La terapia estro progestinica ha una buona efficacia sulla prevenzione della osteoporosi nei casi di menopausa precoce, ma la reale efficacia antifrattura nelle donne in post-menopausa fisiologica è assente o scarsa.
Inoltre sono stati riscontrati effetti collaterali importanti, in particolare un’aumentata incidenza di carcinoma della mammella, di eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e tromboembolici venosi.
Il rapporto rischio/benefico è quindi sfavorevole, e la terapia estrogenica non può essere ritenuta un approccio standard quando l’obiettivo primario sia il trattamento dell’osteoporosi. Come criterio generale, l’uso razionale degli estrogeni è oggi limitato alla terapia sostitutiva della menopausa
precoce o alla terapia ormonale sostitutiva in corso di sindrome climaterica, quando questa sia clinicamente rilevante con impatto significativo sulla qualità di vita e si sia dimostrata resistente ad altri provvedimenti (es. estrogeni topici, isoflavonoidi della soia).
MODULATORI SELETTIVI DEL RECETTORE PER GLI ESTROGENI (SERMS)
Sono farmaci in grado di agire come estrogeni su alcuni tessuti (es. osso) e come antiestrogeni su altri tessuti (es. mammella, utero). Mentre sono accreditati di una buona efficacia antifratturativa sulle vertebre, non vi sono ancora chiari dati di efficacia sulla riduzione delle frattura d’anca e persistono, aumentati rischi di tipo tromboembolico venoso. Al raloxifene (Evista 60 mg, cpr), il primo SERM impiegato per la osteoporosi, si è ora affiancato il bazedoxifene (Conbriza 20 mg, cpr).
BIFOSFONATI
Possono essere utili per prevenire la fragilità ossea e la decalcificazione nelle donne durante la menopausa; pertanto rappresentano una valida terapia profilattica all'osteoporosi, utilizzata anche nella cura della malattia conclamata.
• Alendronato o acido alendronico (es. Fosamax , Alendros ): il farmaco è reperibile anche in associazione con altri principi attivi (es. Fosavance ,
• Alendronate Sodium and colecalciferol , Adrovance: Alendronato sodicao triidrato + vitamina D3). Per la prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale, si raccomanda di assumere una dose di attivo pari a 5 mg al dì, per via orale. Anche gli uomini possono assumere questo farmaco.
• Acido Ibandronico (es. Bonviva , Bondenza ): reperibile sia come compresse per assunzione orale (150 mg), sia come soluzione iniettabile (3 mg). Indicativamente, assumere 1 compressa al mese, alla mattina a digiuno, prima di colazione; in alternativa, iniettare una dose di farmaco ogni tre mesi.
• Ibandronato (es. Bonviva ): si raccomanda di assumere il farmaco per via orale, alla dose di 2,5 mg, una volta al giorno. È possibile assumere il principio attivo alla dose di 150 mg, una volta al mese. Ancora, in alternativa, si può somministrare una dose di 3 mg (iniezione e.v. in bolo di 15-30 secondi) ogni 3 mesi.
• Acido zoledronico (es. Zometa, Aclasta ): per la cura dell'osteoporosi, si raccomanda di assumere per infusione endovenosa una dose di attivo pari
a 5 mg in 15 minuti una volta all'anno. Questa posologia, correlata a glucocorticoidi, è indicata sia per gli uomini che per le donne affetti da osteoporosi. Il farmaco è indicato anche per la prevenzione dell'osteoporosi: si raccomanda un'infusione endovenosa di 5 mg di attivo (in 15 minuti), ogni 2 anni. Qualora la dieta ne fosse carente, è consigliata una supplementazione di calcio e vitamina D.
ORMONE PARATIROIDEO E ANALOGHI
• Ormone Paratiroideo (es. Preotact ): indicato per trattare l'osteoporosi nelle donne in postmenopausa: il farmaco tende a ridurre le fratture a carico della colonna vertebrale. Si raccomanda di assumere 100 mcg di attivo una volta al giorno, tramite iniezione sottocutanea nell'addome.
Protrarre la terapia per massimo 2 anni. È possibile completare la terapia con la supplementazione di calcio o vitamina D.
• Teriparatide (es. Forsteo ) : è una sostanza in parte identica all'ormone paratiroideo, che agisce stimolando la formazione ossea direttamente sulle cellule adibite alla sintesi del tessuto osseo (osteoblasti). Si raccomanda di assumere 20 mcg di attivo, una volta al dì, per iniezione sottocute nella pancia o nella coscia.
DENOSUMAB (es. Xgeva, Prolia )
In genere, questo farmaco viene prescritto per la prevenzione dell'aterosclerosi in pazienti con tumore alle ossa. La posologia prevede una somministrazione di 120 mg, tramite iniezione nella coscia, nell'addome o nel braccio, una volta al mese. Si consiglia una contemporanea integrazione di calcio o vitamina D.
III. LA PREVENZIONE
L'osteoporosi è una malattia “silenziosa”: solitamente non ci sono sintomi fino a quando non si verifica una frattura.
Le motivazioni, per fare una prevenzione delle fratture sono che:
1. il rischio di fratture aumenta con l’età;
2. sebbene la mortalità diretta da frattura di femore sia del 1-5% entro un anno dalla frattura, essa sale al 25% e circa il 30% dei pazienti rinuncia ad una vita indipendente e deve ricorrere ad un’assistenza in istituto;
per la spesa della pubblica sanità.
L'osteoporosi si può e si deve prevenire, e questo obiettivo si può realizzare essenzialmente con l'informazione. Bisogna far conoscere a tutti - perché tutti siamo potenzialmente a rischio - i fattori di rischio per l'osteoporosi e quali sono le misure che possono aiutarci ad evitarla. Sono cose che dovrebbero essere conosciute e seguite da tutti, e in particolare dai giovani, che potranno in questo modo costruire uno scheletro più forte e robusto.
Infatti, come abbiamo visto, la "qualità" del nostro osso si determina soprattutto nei primi 25-30 anni di vita, il periodo della crescita e dello sviluppo. Si può quindi dire che la vera prevenzione dell'osteoporosi deve iniziare fin da giovanissimi. Chi al termine dello sviluppo ha raggiunto un elevato picco di massa ossea avrà per tutta la vita un minor rischio di osteoporosi.
per il nostro osso, e per evitare che la nostra situazione peggiori in futuro.
Quindi, le buone regole della prevenzione si possono mettere in opera a qualunque età.
La prevenzione dell'osteoporosi ha tre cardini:
1 dieta ricca di calcio, adeguata all'età (latte, yogurt, formaggio e, se necessario, un integratore alimentare a base di calcio).
2 moderata ma regolare attività fisica (la cosa più semplice è camminare di buon passo mezz'ora al giorno).
3 normale disponibilità di vitamina D, che serve ad assorbire il calcio nell'intestino. La vitamina D si forma nella pelle per azione della luce del sole, per cui in genere basta un po' di vita all'aria aperta per avere quella che ci serve. Per gli anziani può essere indicato un supplemento di vitamina D.
III.1 LA NUTRIZIONE
Una dieta equilibrata, che comprenda tutti i tipi di cibi, è importantissima sempre, ma forse ancor più nella prima fase della vita, in cui si gettano le basi per il futuro.
Troppo spesso, in particolare, la salute dell'osso viene trascurata e non si pensa alle richieste quotidiane di calcio, che come è ovvio, sono importantissime lungo tutto il periodo della crescita e dello sviluppo. Un punto importante è insegnare ai bambini ad autoregolarsi. Bisogna abituarli a mangiare poco, ma di tutto. Per esempio, le proteine del latte e dei formaggi - alimenti ricchi di calcio - sono della stessa alta qualità biologica di quelle delle uova e della carne, che il calcio non lo contengono. Inoltre - cosa molto importante - i bambini dovrebbero essere abituati a usare quotidianamente frutta fresca e verdure (meglio se crude) condite con piccole dosi di olio d'oliva (eventualmente sbattuto con succo di limone).
La nostra attenzione deve essere particolarmente rivolta al calcio, visto che ci stiamo occupando essenzialmente della salute dell'osso.
Non che le altre cose non siano importanti. Ma forse proprio sul calcio è mancata un po' di informazione. Una dieta carente di calcio è molto frequente, forse oggi anche più di qualche decennio fa. Le statistiche dicono che in tutto l'occidente la dieta dei giovani e giovanissimi è molto spesso troppo povera di calcio. A parte l'occasionale gelato o yogurt, il latte non è più sulla tavola di tutti i giorni. I
quindi da evitare. Se non si corregge in tempo questa tendenza, l'osteoporosi colpirà duramente la generazione che - specie nell'età della crescita e dello sviluppo - non ha dato al suo scheletro la quantità di calcio necessaria a raggiungere un elevato "picco di massa ossea".
E questo è un problema che non si può ignorare.
Se introduciamo una quantità sufficiente di calcio con la nostra dieta quotidiana non rischiamo di sottrarlo al nostro scheletro.
Esiste ormai un ampio consenso sulle "dosi quotidiane raccomandate" di calcio nei diversi periodi della vita.
LIVELLI RACCOMANDATI DI ASSUNZIONE GIORNALIERA DI CALCIO
PER LA POPOLAZIONE ITALIANA (L.A.R.N.)
Società Italiana di Nutrizione Umana
Età mg/giorno
lattanti < 1 anno 600
da 1 a 6 anni 800
da 7 a 10 anni 1000
da 11 a 17 anni 1200
da 18 a 29 anni 1000
uomini da 30 a 59 anni 800
donne da 30 a 49 anni 800
uomini 60+ anni 1000
donne 50+ anni 1200-1500 (*)
(*) Nelle donne in età post-menopausale si consiglia un apporto di calcio da 1200 a 1500 mg in assenza di terapia sostitutiva con estrogeni. Nel caso di terapia sostitutiva con estrogeni, il fabbisogno è uguale a quello degli anziani maschi (1000 mg).
In realtà molte persone non assumono una quantità adeguata di calcio con l'alimentazione. Una ricerca americana ha stimato che il 25-50% degli uomini di età tra i 18 e i 34 anni assume una quantità insufficiente di calcio. Va ancora peggio per le donne: meno del 33% delle donne tra i 18 e i 74 anni, e addirittura meno del 25% delle donne sopra i 35 anni (quindi, rispettivamente, meno di una donna su tre o di una donna su quattro!) hanno un apporto giornaliero di calcio in linea con le raccomandazioni.
Si deve anche tener presente che dopo i 60 anni di età l'assorbimento intestinale di calcio si riduce. Per questo gli anziani hanno bisogno di maggiori quantità di
calcio, e in genere è bene che prendano anche un supplemento di vitamina D.
La vitamina D - a volte chiamata vitamina D2 (ergosterolo) o vitamina D3 (colecalciferolo) - è necessaria per l'assorbimento del calcio e per i processi di rimodellamento osseo. La vitamina D è l'unica vitamina che non siamo costretti ad assumere con i cibi: siamo capaci di sintetizzarla, perché si forma normalmente nella pelle, a partire da un derivato del colesterolo, grazie ai raggi ultravioletti (UVB) della luce solare.
Alle nostre latitudini, se usciamo regolarmente di casa - e se quando il tempo lo permette, abbiamo la pelle un po' scoperta (non è necessario stare in bikini, basta avere le maniche corte!) - non c'è pericolo di avere una carenza di vitamina D.
Stare all'aperto un'ora al giorno, con mani, braccia e viso scoperti, è sufficiente per una normale produzione di vitamina D. E non è necessario proprio "prendere il sole", basta la luce: ma bisogna stare all'aperto perché i raggi UV sono bloccati dai vetri!
La vitamina D è poco presente negli alimenti. Una certa quantità si trova nei pesci grassi (aringhe, tonno, sgombri). L'olio di fegato di merluzzo ne è ricchissimo. Piccole quantità si trovano nel tuorlo d'uovo.
In certi paesi sono in vendita latte e altri cibi "fortificati" con vitamina D (e altre sostanze essenziali, come il calcio). Come abbiamo detto, in Italia sono arricchiti soprattutto i cibi per l'infanzia, che però vanno bene per tutti! Da poco, cominciano a trovarsi anche da noi latte e yogurt arricchiti con un po' di vitamina
Negli anziani, che escono poco e molto coperti, sono spesso indicati supplementi di vitamina D (o farmaci a base di derivati più potenti, da usare solo su prescrizione medica). Lo stesso vale per i bambini piccoli, nati d'inverno, a cui oggi viene in genere prescritto un supplemento di vitamina D.
III.2 IL RISCHIO DI CADUTE
La diagnosi precoce di osteopenia o di osteoporosi è fondamentale, in quanto le fratture sono spesso una conseguenza di un trauma da caduta. Le cause da caduta sono riconosciute essere multifattoriali. Esse includono problemi di vista, calzature non idonee, scarso equilibrio e coordinazione, debolezza, ambienti domestici e salute generale precari, dieta e medicine in eccesso.
Per le persone fragili è importante consigliare l’utilizzo di ausili per camminare, protettori imbottiti del femore ed esercizi adeguati per migliorare la densità ossea, l’equilibrio e la forza.
Un’accurata valutazione sul rischio di cadute dovrebbe sistematicamente essere fatta e, di conseguenza, essere eliminati, per quanto possibile, i fattori di rischio.
La postura flessa con accentuazione della cifosi dorsale, che spesso si sviluppa nelle persone anziane, può spostare il baricentro più vicino al loro limite di stabilità e favorire le cadute.
Sono fortemente consigliati a tal proposito, esercizi di stretching dei tratti cervicali e dorsali, esercizi di rinforzo dei muscoli estensori del tronco e dei romboidi, educazione posturale in stazione seduta e eretta.
Lo sviluppo dell’equilibrio e l’addestramento alle cadute, in ambiente ambulatoriale e domiciliare, può essere fatto in molti modi, utilizzando tecniche fisioterapiche diverse.
anni, spesso presenta dolori muscolo-scheletrici deve seguire una progressione graduale durante la fase di allenamento. Per ottenere risultati soddisfacenti si deve proporre un lavoro molto vario con l’utilizzo di elementi di base che, combinati tra loro, offrono una varietà di esercizi sufficienti per ogni esigenza (ad es. palle di varie dimensione, piani oscillanti, linee a terra utilizzate per eseguire esercizi in posizioni diverse, quali quadrupedia, prono, supino, su un piede solo, etc… ).
Il principale presupposto di un approccio comportamentale è che la disabilità presente in soggetti con diagnosi di osteoporosi sia influenzata non solo dalla malattia somatica, ma anche da fattori psicologici e sociali. L’aumento del rischio di cadute e di conseguenti fratture può dipendere anche dalle attitudini, dalle convinzioni e dal disagio psicologico.
L’allenamento e la forma fisica sono la costruzione per non cadere e la chiave per ridurre la paura di cadere. In aggiunta ad esercizi specifici e ad attività di equilibrio e coordinazione, è stato suggerito che la capacità nel riprendersi da una caduta e il trattamento della caduta fossero incorporati nei programmi di forza fisica.
È opportuno ritenere che l’esercizio fisico in generale abbia delle capacità positive sull’invecchiamento e che, probabilmente, intervenga in modo diretto anche nel processo di senescenza biologica.
In effetti l’ipocinesia ha un grosso ruolo nella genesi dell’invecchiamento
vitalità di un organismo che invecchia sia in condizioni normali che patologiche.
L’attività muscolare nel soggetto che invecchia si è dimostrata non solo un mezzo di attivazione generale ma anche di stimolazione su vari organi e funzioni, acquistando così una valenza preventiva, perché in grado di ridurre il fisiologico decremento delle capacità dell’organismo, ed anche un carattere terapeutico, non sostituibile da alcun farmaco. A fini preventivi, appare quindi indispensabile sottolineare che una certa attività motoria deve essere prevista nello stile di vita di ogni persona, regolata ovviamente da aspetti individuali e dal tipo di occupazione abituale. A questo proposito va tenuto presente che il processo d’invecchiamento esercita, a sua volta, una progressiva influenza sulla tolleranza al lavoro muscolare per cui, col passare degli anni, esistono risposte tipicamente individuali che è necessario conoscere per un adeguato lavoro fisico. Gli effetti dell’esercizio fisico in età adulta, si possono generalizzate in benefici a livello del sistema muscolo-scheletrico, neuromotorio, endocrino-metabolico, cardio- circolatorio, respiratorio, circolatorio e del comportamento-personalità.
IV. ATTIVITÀ FISICA
Il presupposto su cui fonda la teoria che l'attività fisica possa migliorare il trofismo osseo risale agli anni ottanta ed è legato all'osservazione che il carico sull'osso determina una stimolazione dell'attività osteoblastica mediante un effetto piezoelettrico, che influisce sulla componente ionica della matrice minerale dell'osso. Già Wolff, sul finire dell'ottocento, nella teoria conosciuta come legge di Wolff, evidenziava una modifica della distribuzione e della massa ossea in relazione alle diverse forze a cui veniva sottoposto l' osso.
Recentemente, si è visto come il carico abbia una profonda influenza sul rimodellamento osseo. Infatti, le ridotte sollecitazioni di un segmento osseo o l' assenza di carico determinano un accelerato turnover osseo con un prevalente riassorbimento rispetto alla deposizione e, conseguentemente, una perdita di massa ossea. Questi eventi sono stati osservati negli astronauti, che rimanevano per prolungati periodi di tempo in assenza di gravità. Le sollecitazioni meccaniche rappresentano uno stimolo particolarmente potente per le cellule del tessuto osseo, inducendone la neoformazione ed inibendone, fisiologicamente, il riassorbimento.
L'attività fisica regolare è un cardine dei programmi d' intervento nella gestione dell'osteoporosi perché:
• Aumenta la massa ossea sia in soggetti con densità ossea normale che osteopenica e osteoporotica
• E' efficace nel ridurre il consumo di analgesici
• Migliora la qualità della vita
• Aumenta l'abilità funzionale nelle attività della vita quotidiana In letteratura, sono numerosi i contributi relativi al rapporto tra esercizio fisico e massa ossea; e sono pure molti i lavori che evidenziano un aumento della perdita di matrice ossea nella immobilizzazione prolungata e nell'assenza di peso. Inoltre, vi sono evidenze scientifiche che documentano uno stretto rapporto tra attività fisica, durante il periodo dell'adolescenza, e la Bone Mineral Density (BMD), ottenuta al picco di massa ossea. Altri studi, invece, rilevano correlazioni positive tra attività sportivo-agonistiche in varie discipline ed incremento della densità ossea “distretto-specifica”.
Una delle più chiare dimostrazioni del potenziale osteogenetico dell'esercizio fisico è il notevole incremento di massa ossea, dal 10 al 15%, che si riscontra a livello dell'arto superiore nei giocatori professionisti di tennis, specialmente nei soggetti che iniziano precocemente l' attività sportiva.
Numerosi sono pure gli studi trasversali che mostrano un rapporto positivo tra esercizio fisico e BMD sia nelle donne in pre- che post-menopausa. Più recentemente sono state dimostrate correlazioni tra attività fisica e ridotto rischio fratturativo, dimostrando una proporzionalità inversa tra attività motoria basale e rischio di futura frattura.
PICCO OSSEO: è molto importante svolgere attività fisica durante l'età dello sviluppo perché permette di raggiungere un livello di massa ossea elevato.
CADUTE: migliorando l'equilibrio, i riflessi ed il tono muscolare l'attività fisica è in grado di prevenire il rischio di cadute.
FRATTURE: migliorando la resistenza e la densità ossea (soprattutto a livello del collo femorale) l'attività fisica è in grado di prevenire la comparsa di fratture in seguito a traumi.
Ma quale tipo di attività fisica scegliere?
Risultano particolarmente indicate per il soggetto osteoporotico tutte le attività eseguite a carico naturale in cui il peso corporeo grava sulle ossa.
Infatti il peso del corpo unito alla forza di gravità stimola positivamente la calcificazione con conseguente aumento della densità ossea. Pertanto le attività fisiche da preferire sono:
• camminata
• ballo
• salire le scale
• marcia
• aerobica
Il ciclismo ed il nuoto sono invece esercizi in cui il carico sulle ossa è inferiore e risultano dunque meno indicati ma pur sempre utili.
Questi esercizi per risultare efficaci devono essere svolti almeno 2/3 volte alla settimana per 40 minuti o più.
Anche esercizi di resistenza se eseguiti sotto controllo medico sono molto efficaci per rafforzare la muscolatura e diminuire così il rischio di cadute.
A tal proposito è consigliato eseguire 2-3 volte alla settimana esercizi con pesi leggeri o elastici sotto la supervisione di personale qualificato. In presenza di osteoporosi è importante l'aumento graduale dei carichi perché più peso grava sulle ossa e più queste si rinforzano.
Sono invece sconsigliati tutti quegli esercizi che comportano flessioni o torsioni eccessive del rachide aumentando significativamente il rischio di fratture vertebrali.
Lo scopo dell'attività fisica nei soggetti affetti da osteoporosi è quello di creare una stimolazione meccanica dinamica, sufficiente ad ottenere un miglioramento della mineralizzazione ossea.
Il miglior stimolo possibile è la forza muscolare trasmessa tramite i tendini al tessuto osseo durante la contrazione (sono adatti esercizi isotonici a carico naturale o con pesi leggeri e a resistenza elastica).
Per pianificare l'attività motoria in modo da mantenere l'osso "in salute", occorre prima di tutto rispettare cinque princìpi:
1) Specificità
L'adattamento osseo alle sollecitazioni meccaniche è principalmente locale, per cui è opportuno allenare specificatamente le regioni
scheletriche da rinforzare.
L'attività è efficace sulla deposizione di matrice ossea in relazione al punto di inserzione del muscolo che sta lavorando.
Nello specifico rinforzare il femore nella porzione prossimale:
eseguire esercizi che coinvolgano l'anca (pressa, squat, step, cammino).
Rinforzare le vertebre lombari: eseguire esercizi di estensione resistita e contro gravità del rachide.
Rinforzare il polso: eseguire esercizi con gli arti superiori.
grande trocantere; esercizi che coinvolgano l'ileopsoas per il piccolo trocantere; esercizi che coinvolgano adduttori ed estensori dell'anca per il triangolo di Ward del collo femorale.
2) Sovraccarico
Gli effetti positivi sulla matrice ossea si vedono se viene aumentato progressivamente il carico meccanico, che deve essere comunque superiore ad una soglia minima efficace. Bisogna comunque considerare che un eccesso di sollecitazioni produce un osso con minore resistenza biomeccanica.
3) Valori di partenza
Il maggior sviluppo di massa ossea si nota in soggetti che partono da una massa ossea minore.
Va tenuto presente che il tessuto osseo si adatta alle variazioni delle sollecitazioni in modo diverso a seconda dell'età. L'esercizio fisico è più osteogenico (stimola di più il rinforzamento osseo) durante la crescita rispetto all'età matura. Di conseguenza gli esercizi in età pre- e adolescenziale possono ridurre il rischio di fratture nella senescenza.
4) Riduzione degli effetti positivi
Con l'avvicinarsi del raggiungimento della massima densità ossea si rendono necessari maggiori sforzi fisici per potere incrementarla ulteriormente
5) Reversibilità
L'effetto osteogenico positivo legato all'attività fisica si estingue se l'attività fisica viene sospesa.
Obiettivi primari dell'attività fisica per la prevenzione dell'osteoporosi
• Incremento della massa ossea
• Stimolazione meccanica dinamica
• Utilizzo di carichi distrettuali
• Miglioramento della capacità aerobica
• Irrobustimento muscolare
• Utilizzo della forza di gravità
Obiettivi secondari dell'attività fisica per la prevenzione dell'osteoporosi
• Prevenzione delle fratture
• Miglioramento dell'equilibrio
• Incremento del trofismo dei tessuti molli (riduzione dell'effetto traumatico sull'osso)
• Educazione posturale ed ergonomia
Si possono considerare sette diversi princìpi che regolano l'attività motoria affinché questa abbia effetti benefici sull'apparato scheletrico
1. Affinché l'osso possa avere una risposta adattativa positiva richiede stimolazioni meccaniche dinamiche anziché statiche.
L'attività dinamica oltre a produrre stress osteogenici intermittenti sull'osso, aumenta la secrezione ritmica di ormoni anabolici che favoriscono la risposta adattativa dell'osso stesso.
2. Affinché l'osso possa avere una risposta adattiva positiva è richiesto un esercizio che abbia un'intensità superiore alle normali sollecitazioni. La stimolazione meccanica deve superare una certa forza di tensione, geneticamente predeterminata, per divenire osteogenica.
3. La risposta osteogenica (mineralizzazione ossea) è proporzionale alla frequenza dello stimolo meccanico. La soglia di stimolazione per il mantenimento della struttura ossea è il prodotto tra la frequenza dell'esercizio e la sua intensità. L'osso viene "mantenuto" sia con
stimolazioni meccaniche meno frequenti ad alta intensità, che con stimolazioni più frequenti ad una minore intensità.
4. La risposta adattiva dell'osso è maggiore se si propongono 2 sessioni di esercizio brevi, intervallate nell'arco della giornata. Infatti, l'osso richiede un minimo di 6-8 ore di riposo per rispondere in modo ottimale ad un carico dinamico che superi la soglia.
5. La risposta adattiva dell'osso richiede una particolare modalità di carico; le forze che lo colpiscono devono variare in orientamento ed intensità rispetto a quelle che normalmente agiscono sull'osso.
6. La risposta adattiva dell'osso richiede un'abbondante disponibilità di nutrienti energetici. Una disponibilità inadeguata comporterebbe effetti negativi sugli ormoni con azione anabolica sull'osso.
7. Affinché l'osso possa avere una risposta adattiva positiva all'esercizio, necessita di un'abbondante disponibilità di calcio e colecalciferolo. Questo principio è particolarmente importante prima della pubertà e dopo la menopausa.
Riassumendo, un'attività fisica volta a combattere e prevenire l'osteoporosi dovrebbe, quindi, prevedere l'interazione ed integrazione di due tipi di
JRF : Joint Reaction Forces, protocolli di esercizi che inducono stress alla struttura scheletrica attraverso forze di reazione articolare, quali ad esempio il sollevamento di manubri e bilancieri o l'uso di macchine isotoniche. Queste attività hanno un'influenza positiva soprattutto sul tessuto osseo dove si applica la tensione applicata della contrazione muscolare, quindi, un'azione distrettuale prevalentemente concentrata nel punto di inserzione muscolo-tendineo.
GRF : Ground Reaction Forces, protocolli di lavoro che si basano sull'azione svolta dalla forza di gravità, comprendenti esercizi quali balzi, salti, step ed attività di resistenza antigravitarie come la corsa.
Questi esercizi hanno un'influenza più generale e determinano un aumento di mineralizzazione sull'intera struttura scheletrica, anche se si sono evidenziati i maggiori incrementi a livello della regione prossimale del femore e dell'anca (tra l'altro due tra le zone più a rischio di osteoporosi, motivo in più per applicare questo tipo di protocolli di lavoro).
In realtà, in ogni attività sportiva ad alto impatto, spesso i problemi sorgono, più che per l'elevata intensità dei carichi, per la tecnica di esecuzione inadeguata e le posture sbagliate assunte durante la realizzazione degli esercizi. A maggior ragione quindi, in soggetti anziani ed a rischio, postura e tecnica esecutiva
dovranno essere curate fin nei più minimi dettagli, soprattutto in questo genere di esercizi.
Vediamo ora nello specifico alcuni degli esercizi che possono essere proposti al paziente, in modo da rinforzare la struttura muscolare di supporto alla colonna vertebrale e al bacino ed ottenere un complessivo miglioramento della forma fisica.
Esercizi da eseguire in piedi o seduti più volte al giorno
Esercizio n. 1:Poggiare il corpo contro una parete e tentare di allungarsi il più possibile, estendendo un braccio e mantenendo dritta la schiena.
Esercizi in decubito da eseguire sul pavimento o su un piano rigido
Esercizio n.1: Autostiramento.
Spingere l’addome contro il piano mantenendo la schiena dritta
Esercizio n.2: Con le ginocchia flesse e la schiena dritta sollevare un braccio e spingere l’altro contro il piano, alternativamente.
Esercizio n.3: Afferrare con le braccia le ginocchia flesse e portarle verso il torace lombare.
Diversi studi dimostrano inoltre che il tipo di intervento deve essere distinto e personalizzato anche in base all’età e al sesso del paziente. Nelle donne in post- menopausa, l'attività fisica con carico è in grado di prevenire la perdita annuale ossea attraverso programmi che combinano l’allenamento aerobico, come il jogging, il cammino o la danza con attività specifiche che mirano all’incremento dell’agilità e della propriocezione corporea, come negli esercizi di equilibrio monopodalico e bipoladico eseguiti nel Tai Chi, che utilizzando il proprio peso corporeo aumenta la stabilità e l’equilibrio, e quindi, oltre a prevenire e curare l’osteoporosi, diminuisce la probabilità di cadute. Infatti il recupero ed il miglioramento dell’equilibrio risulta fondamentale nella riduzione del rischio di cadute: pertanto nei programmi di trattamento si effettuano anche esercizi con pedane mobili oscillanti e cicli di rieducazione alla deambulazione.
Uno degli effetti più conosciuti dell'allenamento vibratorio è il miglioramento del metabolismo osseo, anche in presenza di osteoporosi. Alcuni studi hanno messo in evidenza la capacità di inibire la riduzione della densità ossea provocata dalla menopausa.
I benefici che comporta questo tipo di trattamento sono un miglioramento dell'equilibrio, miglioramento a lungo termine delle prestazioni muscolari soprattutto degli arti inferiori, riduzione dell'incidenza di cadute con il ripristino del centro di gravità del corpo, miglioramento nel tempo della densità ossea a livello del collo del femore e della colonna lombare.
Negli uomini di mezza età o anziani, il solo svolgimento di training aerobici risulta poco significativo, mentre con l’aggiunta di esercizi di resistenza rivolti al rinforzo e del Pilates, che ha un’influenza positiva su forza, equilibrio, funzione e cadute, consentendo di lavorare in sinergia sull’elasticità e sull’allungamento dei muscoli, si può ottenere un significativo ricondizionamento cardiovascolare.
Un altro importante intervento è rappresentato dal lavoro sulla postura di questi soggetti, che deve concentrarsi sull’autopercezione e sulla correzione delle posture scorrette, minimizzando i carichi in flessione dorsale e andando ad eseguire esercizi utili per il rafforzamento dei muscoli estensori dorsali, in modo da prevenire e correggere le deformità spinali, soprattutto l’ipercifosi. Grazie a questo tipo di interventi si può ridurre il dolore ed aumentare l’espansione toracica e la capacità vitale polmonare. Nella presa di coscienza corporea, un
ruolo molto importante è rivestito dall’esecuzione di esercizi di ginnastica respiratoria costale e diaframmatica che vanno a coadiuvare l’azione correttiva degli esercizi di rieducazione posturale, agendo sul rilasciamento dei muscoli respiratori, che se contratti aumentano la sintomatologia relativa alla cifosi dorsale.
Si può infine affermare che, attraverso lo svolgimento costante e frequente di programmi riabilitativi adeguati agli elementi più compromessi del soggetto osteoporotico, è possibile migliorare sensibilmente la qualità della vita di questi pazienti, senza inficiare la loro autonomia nell’esecuzione delle attività quotidiane.
IV.1 ALLENAMENTO FUNZIONALE E OSTEOPOROSI
L’allenamento funzionale esercita i muscoli a lavorare in modo coordinato per le attività quotidiane e lo fa simulando movimenti che si potrebbero fare comunemente a casa, a lavoro o, anche, facendo attività sportiva. Cardine dell’allenamento è il concetto di usare in modo coordinato più muscoli del corpo per guadagnare una complessiva stabilità.
Gli squat, ad esempio, sono considerati un esercizio funzionale in quanto allenano a sedersi ed alzarsi dalla sedia come pure a raccogliere oggetti in terra.
Un lato positivo della ginnastica funzionale è la possibilità di essere fatta anche a casa.
Le caratteristiche di questo allenamento lo rendono adatto a semplificare le attività quotidiane riducendo il rischio di incidenti ed è molto utile a migliorare l’equilibrio. Ricordiamo, infatti, che le cadute in un individuo che soffre di osteoporosi sono particolarmente critiche.
Principio cardine del functional, rappresentato dalla stabilizzazione del corpo, e termine molto utilizzato in questa disciplina è il “Core Training”. Esso si riferisce al rinforzo dei muscoli profondi del tronco e del bacino quali muscoli addominali (retto dell'addome, obliqui e trasverso), i muscoli paraspinali, quadrato dei lombi, i muscoli del pavimento pelvico, glutei e flessori dell'anca, al fine di ottimizzare qualsiasi gesto che richieda stabilità. Il core è il centro, ed è proprio dal centro
del nostro corpo che parte il movimento. Con un Core stabile e forte tutto sarà più' semplice e sicuro, dal salire sopra uno sgabello allo svolgimento di molti esercizi di allenamento.
E' facile capire come questo tipo di training possa portare molti vantaggi a pazienti che soffrano di osteoporosi; il tutto deve essere sempre svolto in massima sicurezza e sotto il controllo di personale qualificato capace di adattare e pianificare l' allenamento in base al livello e alle problematiche del paziente.
IV.2 PRECAUZIONI DURANTE L’ALLENAMENTO
Quando si prescrive un programma di allenamento per prevenire o trattare l’osteoporosi, alcune misure devono essere attuate per garantire l’efficacia e la sicurezza dello stesso.
• Per prima cosa indossare scarpe comode con una suola aderente, effettuare un riscaldamento prima della sessione di allenamento e mantenere una corretta postura durante l’esecuzione degli esercizi al fine di evitare infortuni.
•È importante allenarsi in sicurezza il che vuol dire utilizzare pedane con l’ausilio di sbarre di appoggio per prevenire le cadute.
• Inoltre occorre potenziare la muscolatura addominale tale da mantenere una buona postura e sostenere la colonna vertebrale. Anche se la funzione primaria dell’addome è quella di flettere la colonna, ripetuti movimenti di questo genere, in soggetti con fragilità ossea, andrebbero a stressare i corpi vertebrali aumentando così il rischio di frattura.
• La strategia corretta per rafforzare la muscolatura addominale è quella di contrarre isometricamente tenendo la schiena in posizione neutra, in decubito supino con le anche flesse e forzando l’espirazione.
IV.3 PROTOCOLLI DI LAVORO
Per un allenamento completo è bene che la sessione preveda
Fase iniziale di riscaldamento (warm up):
Il riscaldamento, che precede l’impegno fisico, deve prevedere una fase di lavoro generale inteso a preparare il corpo al lavoro più specifico delle fasi successive;
una parte di questa fase va dedicata allo stretching, che deve essere programmata nella parte iniziale e finale di ogni seduta per favorire la mobilità dei capi articolari e la distensione delle strutture muscolo-tendinee.
Utilizzare il maggior numero di canali sensoriali possibili in questa fase di riscaldamento per permettere una più precisa interiorizzazione e comprensione del movimento. In questa fase dell'allenamento sarebbe bene inserire esercizi volti all'aumento della capacità propriocettiva e di equilibrio.
Alcuni esempi di esercizi per migliorare l’andatura e l’equilibrio sarebbero (preferibilmente a piedi nudi): andature con una base di appoggio allargata, giocando su diverse modalità e direzioni del cammino, sia sui talloni e che sull’avampiede, con piccoli salti, oppure trasferendo il peso da una gamba all’altra, lavorando in maniera coordinata anche con gli arti superiori
In generale vanno bene tutti quegli esercizi a bassa intensità che fungano da attivazione muscolare, eseguendo lentamente l’esercizio successivo senza pesi e con escursione articolare completa.
Fase centrale di esercizio fisico più propriamente detto:
Deve mirare all’incremento dell’efficienza e della capacità di lavoro dei grandi apparati, in particolare gli apparati cardiocircolatorio, respiratorio e muscolo- scheletrico.
Il programma va iniziato con carichi e stimoli sottomassimali, poiché sia efficace deve essere progressivo in termini di impatto e di intensità man mano che la capacità aerobica e la forza migliorano.
Deve comunque comportare uno stress meccanico superiore a quello abituale per garantire un effetto osteogenico (stimolo allenante).
Attività aerobica comportante carico: esercizio aerobico di impatto medio alto per soggetti che svolgono regolarmente attività fisica; esercizi a medio basso impatto per soggetti non abituati.
Gli esercizi ad alto impatto non sono consigliati in pazienti con disturbi articolari, periodi prolungati possono determinare lesioni muscolo-scheletriche.
La seduta effettuata in palestra deve favorire un incremento della massa muscolare attraverso l’utilizzo di piccoli attrezzi in grado di stimolare la forza muscolare.
Fase di defaticamento (cool down):
E' la fase finale del lavoro dove si dedica il tempo allo stretching per favorire la mobilità dei capi articolari e la distensione delle strutture muscolo-tendinee e può prevedere quello che viene definito rilassamento, nella forma che si preferisce:
corsa lenta defaticante, massaggi, crioterapia.
SESSIONE BASE IN PALESTRA
• Riscaldamento:
10' camminata (per principianti) / corsa (per esperti) 5' esercizi di mobilità articolare per arti inferiori 5' mobilità articolare degli arti superiori
• Esercizi propriocettivi e di equilibrio
Ricerca dell'equilibrio in appoggio bipodalico su Bosu
Ricerca dell'equilibrio in appoggio monopodalico su Skimmy Ricerca dell'equilibrio eseguendo degli affondi avanti su Skimmy
(skimmy) (bosu)
• Esercizi con sovraccarichi
Potenziamento arti inferiori:
3 serie di: (recupero tra le serie di 1') 8 ripetizioni di leg press orizzontale 12 ripetizioni di leg curl
2 serie di: (recupero tra le serie di 45'') 12 ripetizioni abductor machine 12 ripetizioni adductor machine
(leg press orizzontale) Potenziamento arti superiori:
3 serie di: (recupero tra le serie di 1') 10 ripetizioni panca orizzontale con bilanciere
10 ripetizioni lat machine 10 ripetizioni shoulder press 2 serie di: (recupero tra le serie di 45'')
12 ripetizioni ercolina per tricipite con corda
(lat machine)
• Core stability:
2 serie di 30'' ciascuno di: plank*, plank laterale*, back plank, superman.
(plank) (plank laterale)
*Per i principianti preferire la versione aiutata con l' appoggio delle ginocchia.
• Defaticamento:
5' camminata (per principianti) / corsa lenta (per esperti) 5' stretching
5' ginnastica respiratoria intrinseca
3' postura con metodo Mézières in decubito supino
SESSIONE BASE FUNCTIONAL TRAINING
• Riscaldamento:
10' camminata (per principianti) / corsa (per esperti) 5' esercizi di mobilità articolare per arti inferiori 5' mobilità articolare degli arti superiori
• Wod 1
Circuito 3/5 giri di: (recupero ogni giro di 1') 10 ripetizioni di squat
10 ripetizioni di rematore TRX 30” plank
5' camminata
(Rematore TRX)
• Wod 2
Circuito 3/5 giri di: (recupero ogni giro di 1')
10 ripetizioni di affondi posteriori per gamba 10 ripetizioni di push up
30” side plank (per lato) 5' camminata
• Defaticamento:
5' camminata (per principianti) / corsa lenta (per esperti) 5' stretching
5' ginnastica respiratoria intrinseca
3' postura con metodo Mézières in decubito supino
IV.4 ULTERIORI EFFETTI DELL’ ATTIVITÀ FISICA SUL TESSUTO OSSEO
L’attività fisica, oltre a promuovere effetti diretti sul tessuto osseo (cellule ossee e ormoni sessuali), può determinare ulteriori effetti positivi sull’osso che risultano di estrema importanza per il benessere dell’individuo.
Qui di seguito verranno elencati alcuni di questi:
➢ mantenere un buon livello di trofismo osseo che favorisce la prevenzione delle cadute e delle fratture;
➢ incrementare la funzionalità, la forza e la struttura muscolo-scheletrica che facilita la stabilità dell’individuo;
➢ avere maggiori stimoli meccanici esercitati sull’osso;
➢ ottenere la riduzione dei dolori muscolo-scheletrici particolarmente del dolore lombare con conseguente miglioramento dell’equilibrio fisico e la postura;
➢ migliorare e/o mantenere efficienti i riflessi, il senso di stabilità, la deambulazione, la coordinazione, propriocezione e il tempo di reazione, principalmente nelle persone anziane;
➢ controllare il movimento veloce e lento, l’indipendenza funzionale e la capacità cognitive;
influenzeranno positivamente la salute degli adulti, come per esempio i benefici su apparato cardiorespiratorio e circolazione del sangue permettendo così alle ossa di ricevere più nutrienti;
➢ ottenere benefici sulla psiche;
➢ alleviare il disagio associato all’artrite e fibromialgia;
➢ aumentare il metabolismo energetico.
V. SINERGIE TRA ATTIVITA' FISICA E TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
La patologia osteoporotica ed in particolare le fratture ad essa correlate rappresentano un problema medico e sociale in constante aumento, che comporta notevoli costi per il nostro Sistema Sanitario Nazionale. Sono, quindi, necessari interventi preventivi, individuando precocemente i fattori i fattori di rischio associati ad eventuali alterazioni metaboliche dell'osso, che permettano di proporre trattamenti farmacologici orientati a ridurre l'incidenza di fratture. In questo contesto, dovrebbero essere considerate anche le possibili sinergie terapeutiche tra terapia farmacologica ed attività fisica, la quale da quanto espresso in precedenza, ha dimostrato di essere una importante fattore in grado di modificare il modeling e remodeling nelle diverse età della vita. L'esercizio fisico dovrebbe essere effettuato rispettando le regole che ne aumentano il potenziale effetto osteogenetico e permettono i ridurre il rischio di frattura. Per comprenderne i potenziali vantaggi va ricordato che l' esercizio fisico possiede sia effetti anabolici che effetti anti-catabolici.
In effetti, l'azione anabolica che si sviluppa nei processi di modeling permette la formazione di osso prevalentemente nel periodo di accrescimento, mentre
l'azione anti-catabolica, che si manifesta nell' osso ormai maturo, ne riduce il riassorbimento. Interessante è sottolineare che probabilmente l'effetto anti-
dell'osteoclatogenesi e conseguente attività osteoclastica.
Inoltre possiamo sottolineare che il vantaggio dell'associazione tra un trattamento farmacologico ed un programma di attività fisica, orientato ad ottenere un miglioramento della componente funzionale di un'articolazione (ROM, Range Of Motion) o il potenziamento di una particolare componente muscolare, non può essere considerato utile, solamente nell'ipotesi di un possibile effetto sinergico o, addirittura additivo, nel migliorare la qualità dell'osso, ma dovrebbe essere considerato utile anche per l'efficacia, non trascurabile, nel ridurre il rischio di frattura conseguente ad un trauma di caduta.
Le esperienze relativa a questo tipo di associazione si basano sul presupposto che l'effetto anabolico ed anti-catabolico dell'esercizio fisico possa migliorare sensibilmente l' efficacia terapeutica dei farmaci antiriassorbitivi ed anabolici.
D' altra parte, alcuni autori, tra i quali Tamaki, già nel 1998, avevano ottenuto risultati interessanti con l' associazione tra bifosfonati (etidronato) ed attività fisica nel ratto femmina ovariectomizzato. Qualche anno più tardi, anche Fuchs et al., nel 2007, sempre nel ratto femmina ovariectomizzato, rilevarono un effetto positivo con l' associazione tra alendronato ed esercizio fisico, effettuato con pedana mobile, osservando una maggiore resistenza alle sollecitazioni meccaniche nel segmento mediale femorale.
Lo stesso Fuchs et al., nel 2008, sperimentarono l'associazione tra alendronato ed attività fisica, con risultati interesanti, per quanto concerne un possibile effetto
Tuttavia, in altri lavori che prevedevano l'associazione tra un bifosfonato (alendronato) e l'esercizio fisico effettuato non sul ratto ma su donne in post- menopausa, le conclusioni erano risultate dubbie e contraddittorie. Ad esempio Chilibeck et al., non riuscirono a dimostrare, per l'attività fisica di resistenza, alcun significativo effetto osteogenetico, mentre Uusi-Rasi et al., sempre in donne in post-menopausa trattate con alendronato, osservarono che il farmaco antiriassorbitivo aveva aumentato la massa ossea della tibia distale, e parimenti anche l'esercizio fisico ( effettuato mediante saltelli) aveva ottenuto un risultato postivo, aumentando la sezione polare nel segmento distale della tibia.
Interessanti appaiono, inoltre, i lavori di Braith et al. 2003 e 2007 che, avendo studiato l ' associazione tra alendronato ed attività fisica in soggetti trapiantati di polmone e cuore, affetti da un'osteoporosi meta-steroidea, avevano rilevato un miglioramento della BMD nei soggetti che avevano seguito un trattamento in combinazione, rispetto ai soggetti trattati con il solo alendronato.
Infine c'è da sottolineare che in altri lavori l'associazione tra attività fisica, SERMS ed estrogeni non ha dimostrato significativi vantaggi, sia per la scarsa numerosità del campione, sia per i metodi dei protocolli d'indagine che hanno reso dubbi e scientificamente non condivisibili i risultati ottenuti.
VI. CONCLUSIONI
In conclusione, possiamo affermare che l'attività fisica ha dimostrato una sensibile efficacia nel migliorare la BMD nell'osso in accrescimento ed un effetto certamente positivo nel migliorare la “Bone quality” nell'osso maturo agendo rispettivamente sui processi di modeling e remodeling.
Infatti l'attività fisica, corredata da un adeguata terapia farmacologica, viene spesso consigliata nella prevenzione e nel trattamento dell'osteoporosi.
Tuttavia, sono necessarie ulteriori valutazioni, con lavori condotti in maniera metodologicamente corretta, e con un numero adeguato di soggetti, per poter chiarire con quali schemi e con quali protocolli è possibile ottenere risultati soddisfacenti. In effetti, non sono stati ancora chiariti e definiti la tipologia di attività (in carico, attività aerobica con rinforzo muscolare, cammino, danza, tai chi), la sua intensità con il conseguente dispendio energetico (a bassa o alta intensità) e la tempistica relativa alla sua effettuazione, sia per quanto concerne la durata dell'attività fisica, sia per quanto concerne il numero delle sessioni di trattamento settimanale (per quanti minuti 45/60 e per quante sessioni alla settimana 2/3). Tutti questi parametri sono, ovviamente, necessari per poter individuare con quale programma di attività fisica è possibile ottenere un sensibile miglioramento della BMD, della “Bone quality” ed, eventualmente, della riduzione del numero delle fratture vertebrali, non vertebrali e femorali.
e programma preventivo e riabilitativo, non sono da sottovalutare
l'educazione del paziente al rispetto delle norme posturali e le raccomandazioni utili alla prevenzione delle cadute.
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