Modulo dichiarazioni e documenti

(1)

– Aggiornato: Luglio 2017

Allegato 1

Modulo dichiarazioni e documenti

da allegare alla segnalazione certificata di agibilita'

resa ai sensi dell’art. 24 D.P.R 380/01 come modificato dal D.Lgs. 222/16

Il Titolare

Cognome

^Nome

Codice Fiscale

Nato il

a

Residente a

Via/Piazza

Civ.

CAP

nella sua veste di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Persona Giuridica/Condominio

Denominazione

Codice Fiscale

Con sede in

Via/Piazza

Civ.

CAP

Contattabile mediante tel.

E-mail

Fax.

^PEC

Nella propria qualità di

PROPRIETARIO ALTRO (specificare titolo):

Il Tecnico

Cognome e Nome

Nato il a

Codice Fiscale Partita Iva

Iscritto all’Albo / Ordine Al n° Provincia di

Con studio in Via/Piazza Civ. CAP

Contattabile mediante tel. Email

Fax. PEC

Nella propria qualità di

DIRETTORE DEI LAVORI PROFESSIONISTA ABILITATO

esperiti i necessari accertamenti e sopralluoghi sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

Catasto Terreni Foglio Mapp.

Catasto Fabbricati Foglio Mapp. Sub.

con riferimento alla Segnalazione Certificata di agibilità di cui alla SEZIONE A, resa ai sensi dell’art. 24 D.P.R 380/01 come modificato dal D.Lgs. 222/16.

COMUNE DI BRUGINE Provincia di Padova

Protocollo Generale

PRATICA EDILIZIA

N°

/

(Numero) (anno)

(2)

• Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 481) e delle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all’istanza ai sensi dell’art.76 D.P.R. 442/2000

• Consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R 445/2000

DICHIARA

► IN MATERIA DI MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE PER LAVORI IN QUOTA

• che ai sensi dell’articolo 79 bis della Legge Regionale n° 61/1985 ed in applicazione alle note di indirizzo – Allegato A alla D.G.R. n. 97 del 31 gennaio 2012, le opere:

non sono soggette poiché (specificare il motivo di esclusione)

sono soggette agli obblighi della suddetta normativa e sono state rilasciate le seguenti dichiarazioni:

certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati della quale si allega copia; (Allegato 8)

dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica della quale si allega copia; (Allegato 9) dichiarazione dell’impresa di rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto della quale si allega copia; (Allegato 10)

► IN MATERIA DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI

• che ai sensi dell’art. 28 della Legge 09/01/1991 n. 10, le opere:

sono soggette agli obblighi della suddetta normativa e dichiara la conformità delle opere ai sensi dell’art.8 del D.Lgs. 192/2005 allegata alla presente, al progetto depositato in data

prot.n°

e sue eventuali varianti depositate in data

prot.n°

non sono soggette agli obblighi della suddetta normativa poiché (specificare il motivo di esclusione):

► IN MATERIA DI CONTRIBUTI

• che ai sensi art. 16 D.P.R. 380/01 l'intervento in oggetto:

non è soggetto al pagamento di contributi

è soggetto al pagamento e sono stati integralmente versati gli importi dovuti del costo di costruzione

degli oneri concessori

degli oneri delle monetizzazioni contributo perequativo/straordinario

Si comunicano gli estremi dell’avvenuta trasmissione della ricevuta di pagamento reperibile in quanto inviata:

- in data

, con prot.n°

-

in data

, con prot.n°

- in data

, con prot.n°

-

in data

, con prot.n°

IN ALTERNATIVA: si allega una copia (Allegato 11)

A seguito del completo pagamento degli importi dovuti SI RICHIEDE lo svincolo della garanzia prestata mediante (indicare la tipologia della garanzia prestata e gli estremi: nominativo del garante, numero garanzia e data di emissione)

reperibile in quanto trasmessa all’Ufficio Tecnico comunale in data

, con prot.n°

(3)

► IN MATERIA DI SCARICHI DELLE ACQUE REFLUE ai sensi del D.Lgs. 152/2006:

l’edificio oggetto dell’intervento è regolarmente allacciato alla rete fognaria, secondo le specifiche tecniche dettate dall’Ente gestore, delle opere realizzate a seguito di:

• Autorizzazione allo scarico rilasciata dal gestore del servizio AcegasApsAmga n.

in data

• Attivazione dello scarico nella rete pubblica, rilasciata dal gestore del servizio AcegasApsAmga n.

in data

,

reperibili in quanto trasmesse all’ufficio comunale in data

prot.n°

,

in data

prot.n°

,

l’edificio oggetto dell’intervento è regolarmente autorizzato alla scarico delle acque reflue mediante

impianto di sub-irrigazione

impianto di depurazione

altro tipo di impianto (da specificare):

conforme agli elaborati depositati e alle specifiche tecniche dettate dal preposto Ufficio comunale mediante:

• Autorizzazione allo scarico rilasciata in data

n.

• Certificato di regolare esecuzione a lavori ultimati, rilasciato dal tecnico

in data

, reperibile in quanto trasmesso all’Ufficio Tecnico comunale in data

, con prot.n°

l’edificio oggetto dell’intervento è stato regolarmente autorizzato alla scarico delle acque reflue mediante Autorizzazione rilasciata dall’Amministrazione Provinciale ai sensi del D.Lgs 152/2006 e del Piano di Tutela delle Acque con protocollo n.

in data

e l’impianto realizzato è conforme agli elaborati oggetto della sopra citata Autorizzazione e alle specifiche tecniche, reperibile in quanto trasmessa all’Ufficio Tecnico comunale in data

, con prot.n°

non sono presenti scarichi disperdenti in suolo o scarichi in fognatura pubblica;

Le opere realizzate nell’edificio oggetto dell’intervento non hanno comportato variazioni qualitative e/o quantitative dei reflui scaricati rispetto all’autorizzazione rilasciata da (specificare il nominativo dell’Ente)

in data

,

prot.n°

► IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO ai sensi della L. 447/1995 e del piano di classificazione acustica comunale, l’edificio oggetto dell’intervento realizzato:

non è soggetto a Valutazione di impatto acustico in quanto:

non sono presenti: macchinari o impianti rumorosi, sorgenti di rumore dovute a movimentazione o carico e scarico merci, rumorosità di tipo antropico, aumenti di flussi di traffico significativi;

non sono presenti attività rientranti nell’allegato B del D.P.R. 19/10/2011, n. 227;

è soggetto a Valutazione di impatto acustico a firma del tecnico

trasmessa in data

prot.n°

, in riferimento alla quale è stata rilasciata dichiarazione di rispetto rilasciato dal tecnico competente in acustica

in data

,

prot.n°

non è soggetto alla presentazione della dichiarazione di rispetto dei parametri previsti dalla tab. "A" allegata al D.P.C.M. 05.12.1997 relativamente ai requisiti acustici passivi, in quanto l’intervento non ha interessato le parti componenti nonché gli impianti tecnologici già esistenti in data antecedente all’entrata in vigore della normativa;

è soggetto alla presentazione della dichiarazione di rispetto relativa ai requisiti acustici passivi sottoscritta dal Direttore dei Lavori e dall’Impresa esecutrice, rilasciato dal tecnico

in data

di cui si allega copia;

(Allegato 21)

(4)

► IN MATERIA DI INQUINAMENTO ATMOSFERICO relativamente allo scarico di fumi in atmosfera ai sensi del D.Lgs.152/2006:

non vi è produzione di emissioni significative in atmosfera ai sensi dell’allegato I del D.P.R. 25/07/1991;

produce emissioni in atmosfera ed è stata rilasciata dalla Provincia di Padova la relativa autorizzazione ai sensi del D.Lgs 152/2006 protocollo n°

in data

,

, con prot.n°

► IN MATERIA DI TERRE E ROCCE DI SCAVO ai sensi dell’art. 41 bis D.L. n. 69/2013 e art. 184-BIS del D.Lgs.152/2006, le opere :

non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo;

Allega alla presente “Modello 2” da utilizzare per la comunicazione alle autorità competenti (Arpav; Comune di produzione; Comune/i di utilizzo) ai sensi dell’art. 41bis, comma 3, della Legge n. 98/2013, della conferma del completo utilizzo dei materiali da scavo”; (Allegato 23)

► IN MATERIA DI VERIFICA DEL RISPETTO DELLE NORME UNI:

- Vetrate:

non sono state installate vetrate aventi il lato inferiore della lastra a meno di 90 cm. dal piano di calpestio;

sono state installate, vetrate, serramenti vetrati a soffitto, specchi e altri serramenti vetrati, aventi il lato inferiore della lastra a meno di 90 cm. dal piano di calpestio.

Allega alla presente la/e dichiarazione/i di conformità alle norme UNI resa/e da parte della ditta fornitrice/installatrice. (Allegato 24)

- Porte taglia fuoco:

non sono installate porte metalliche piene a chiusura automatica ovvero porte RE o REI (tagliafuoco);

sono state installate:

porte metalliche piene a chiusura automatica;

porte RE o REI (tagliafuoco) per le quali sono state rilasciate le dichiarazioni di conformità alle norme UNI rese da parte della ditta fornitrice/installatrice complete di certificato di omologazione rilasciato dal Ministero dell'Interno;

Allega alla presente la/e dichiarazione/i di conformità alle norme UNI resa/e da parte della ditta fornitrice/installatrice. (Allegato 25)

CON RIFERIMENTO ALL’INTERVENTO ESEGUITO PRECISA INOLTRE CHE LO STESSO HA COMPORTATO L’APPLICAZIONE DI:

Nessun beneficio Benefici piano casa

LRV n° 14/2009 art.

: LRV n° 14/2009 art.

;

Benefici piano casa (prima casa) LRV n° 14/2009 art.

; LRV n° 14/2009 art.

;

Altri benefici (specificare la norma di riferimento):

Descrizione:

(5)

– Aggiornato: Luglio 2017 ALLEGA LA SEGUENTE ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PRESCRITTA PER L'INTERVENTO IN OGGETTO:

Vincoli e atti notarili (descrizione):

;

Collaudo delle opere di urbanizzazione/certificato di regolare esecuzione rilasciato dal tecnico

in data

.

Si comunicano gli estremi dell’avvenuta trasmissione reperibile in quanto trasmessa in data

, con prot.n°

IN ALTERNATIVA: si allega una copia

Dichiarazione resa ai fini dell’applicazione degli incrementi volumetrici previsti dall’art. 2 della L.R. n. 14/2009:

Con la comunicazione di fine lavori allegata alla prima richiesta di agibilità, sussiste l'obbligo da parte del Committente e del Direttore dei Lavori di rendere congiuntamente una ulteriore dichiarazione per i seguenti casi:

avvenuta installazione dell'impianto con utilizzo di fonti di energia rinnovabile con potenza non inferiore a 3 kW nel caso di utilizzo dell’incremento volumetrico del 10% previsto dal comma 5 art. 2 della citata regionale; (Allegato 27) certificazione energetica attestante l’avvenuto conseguimento della prestazione energetica almeno in classe “B”

dell’edificio generatore, nel caso di utilizzo dell’incremento volumetrico del 15% previsto dal comma 5bis art. 2 della citata legge regionale

Altro (specificare):

BRUGINE

, lì

(Luogo e Data)

FIRMATO

...

(Firma leggibile)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n°196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

(6)

QUALE PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE

(da compilare e sottoscrivere sempre)

NUM. DESCRIZIONE ALLEGATO

SEZIONE A Segnalazione certificata di agibilità (art.24 D.P.R. 6 giugno 2001, n.380, art.19 legge 7 agosto

1990, n.241 sempre obbligatorio

SEZIONE B Attestazione del direttore dei lavori o del professionista abilitato della conformità dell’opera

al progetto presentato e sua agibilità (art. 24 comma 5 del D.P.R. 380/2001) sempre obbligatorio

SEZIONE C Soggetti coinvolti (da compilare solo in caso di più di un titolare) SI NO

SEZIONE D Quadro riepilogativo della documentazione sempre obbligatorio

Allegato 1 Modulo informazioni e documenti da allegare alla segnalazione certificata di agibilita' sempre obbligatorio

Allegato 2 Documento di identità di tutti i titolari firmatari e deleganti

Documento di identità del Direttore dei Lavori/Tecnico abilitato sempre obbligatorio Allegato 3 Attestazione versamento diritti di segreteria dell’importo di €uro 100,00 da versare mediante

le seguenti modalità alternative, indicando in ogni caso la causale del versamento ed il numero della pratica edilizia (esempio:“DIRITTI DI SEGRETERIA PER AGIBILITÀ P.E. n°…..”):

Conto Correte Postale (CCP) nr. 11296357 intestato a Comune di Brugine - Servizio di Tesoreria;

rimessa diretta alla Tesoreria Comunale presso Banca Monte dei Paschi di Siena - Agenzia di Brugine (PD) Via Roma n°5;

bonifico bancario, a favore della Tesoreria Comunale – Banca Monte dei Paschi di Siena, Agenzia di Brugine (PD), via Roma n°5 IBAN: IT 21 N 01030 63010 000001026092

sempre obbligatorio

Allegato 4

Richiesta o verifica numerazione civica per la segnalazione certificata di agibilita' CON AVVENUTA ATTRIBUZIONE DELLA SPECIFICA DEGLI ACCESSI ESTERNI DA CONTRASSEGNARE da presentare prima della segnalazione certificata di agibilità all’ufficio dell’anagrafe comunale

Allegato 5

Copia certificato di collaudo statico di cui all’art.53, comma 1 del DPR 380/2001 delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, soggette alle disposizioni dell’art. 67 del D.P.R. 380/2001

IN ALTERNATIVA

Dichiarazione di regolare esecuzione resa dal Direttore dei Lavori ai sensi dell’art. 67 comma 8bis del D.P.R. 380/2001

SI NO

Allegato 6 Certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di

Padova SI NO

Allegato 7 Attestazione di avvenuto deposito della SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di

Padova come da ricevuta di avvenuta presentazione SI NO

Allegato 8

Certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati delle misure di sicurezza adottate di cui all’allegato A alla Dgr n. 97 del 31/01/2012 in attuazione dell’art. 79 bis L.R. 61/85.

SI NO

Allegato 9 Dichiarazione dell’installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica delle misure di sicurezza adottate di cui all’allegato A alla Dgr n. 97 del 31/01/2012 in attuazione dell’art. 79 bis L.R. 61/85.

SI NO

Allegato 10 Dichiarazione dell’impresa di rispondenza delle misure adottate rispetto a quanto previsto nel progetto di cui all’allegato A alla Dgr n. 97 del 31/01/2012 in attuazione dell’art. 79 bis L.R.

61/85.

SI NO

Allegato 11 fotocopia della/e ricevuta/e pagamento contributo di costruzione; SI NO

Allegato 12 comunicazione di messa in esercizio degli ascensori e montacarichi in servizio privato, redatta ai sensi dell’art.12 del D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162 entrato in vigore il 25 giugno 1999, completa dei relativi allegati ai fini dell’assegnazione del n. di matricola:

1) copia dichiarazione CE di conformità, rilasciata dal costruttore ai sensi dell’art. 6 comma 5 del DPR 30 aprile 1999, n. 162 entrato in vigore il 25 giugno 1999;

2) copia dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore come prevista dall’art.7 lett. f del D.M. 22 Gennaio 2008, n. 37;

3) copia del documento di accettazione dell’incarico alla manutenzione ordinaria programmata da parte di ditta o soggetto con requisiti stabiliti dal D.M. n. 37/2008;

4) copia del documento di accettazione di accettazione dell’incarico alle verifiche periodiche da parte di Ente preposto, soggetto o organismo di certificazione come previsto dall’art. 13 del DPR n. 162/1999;

assegnazione numero matricola ascensore installato ai sensi del DPR nr.162/1999;

SI NO

Allegato 13 dichiarazione congiunta del Direttore dei lavori e del costruttore sulle caratteristiche di isolamento termico di cui agli artt. 29 e 34, 3° comma, della legge 09.01.1991, n° 10 e di cui al D.P.R. n° 412/1993 , al D.M. 13.12.1993, al D.Lgs 19 Agosto 2005 n. 192 e rispondenza dell'isolamento alla legge e al progetto depositato;

SI NO

(7)

– Aggiornato: Luglio 2017 Allegato 14 attestato di prestazione /qualificazione energetica edificio come previsto dagli artt. n. 6 - 11

del D.Lgs 19 Agosto 2005 n. 192, modificato dal D.Lgs. 29 dicembre 2006 n. 311 E SS.MM.I., completo della copia della ricevuta di avvenuta trasmissione alla Regione Veneto dell’APE (Attestato di Prestazione Energetica) dell’edificio

SI NO

Allegato 15 copia della dichiarazione presentata per l’iscrizione in catasto dell’immobile, redatta in conformità alle norme vigenti in materia, nonché copia delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità preesistenti;

Allegato 16 copia della autorizzazione/attivazione allo scarico delle acque reflue rilasciata dall'AcegasApsAmga ai sensi dell’ art. 124 D. Lgs 152/2006 (Norme in materia ambientale di tutela delle acque dall’inquinamento) nel caso di scarico in pubblica fognatura:

Autorizzazione allo scarico rilasciata dall’AcegasApsAmga n° in data Attivazione allo scarico rilasciata dall’AcegasApsAmga n° in data

SI NO

Allegato 17 copia della comunicazione di fine lavori e richiesta di attivazione allo scarico delle acque reflue di “tipo domestico” presentata ai sensi dell’ art. 124 D. Lgs 152/2006 (Norme in materia ambientale di tutela delle acque dall’inquinamento) rilasciata dall’ufficio comunale per il servizio di fognatura nel caso di scarico in vasca tipo Imhoff o depuratore:

Autorizzazione allo scarico n° in data

Certificato di regolare esecuzione a lavori ultimati, rilasciata dal tecnico e depositata allo sportello comunale per le fognature prot.n° in data

SI NO

Allegato 18 copia della autorizzazione allo scarico delle acque reflue mediante Autorizzazione rilasciata dall’Amministrazione Provinciale ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e del Piano di Tutela delle acque protocollo n° in data

SI NO

Allegato 19 copia della autorizzazione allo scarico delle acque reflue rilasciata da protocollo n°

in data , per la quale si certifica che l’intervento non ha comportato variazioni quali- quantitative dei reflui scaricati

SI NO

Allegato 20 dichiarazione di verifica di impatto acustico resa da un Tecnico dotato di abilitazione, resa ai sensi della L. n° 447/1995, sulla limitazione dei rumori, quando trattasi di edifici destinati ad attività produttive (artigianali – industriali), sportive e ricreative, commerciali polifunzionali;

SI NO

Allegato 21 dichiarazione congiunta del Direttore dei Lavori e del costruttore relativa al rispetto dei

requisiti minimi di isolamento acustico, a firma del tecnico in data SI NO Allegato 22 copia dell’autorizzazione alle emissioni in atmosfera rilasciata dall’Ente preposto,

prot.n° in data , ai sensi dell’art. 269 del D. Lgs 152/2006 ( Norme in materia ambientale per la tutela dell’aria e di riduzione delle emissioni in atmosfera)

SI NO

Allegato 23 documentazione in attuazione al D.Lgs 152/2006 (Norme in materia ambientale per la gestione delle terre e rocce di scavo): Modello 2 “Da utilizzare per la comunicazione alle autorità competenti (Arpav;Comune di produzione; Comune/i di utilizzo) ai sensi dell’art. 41bis, comma 3, della Legge n. 98/2013, della conferma del completo utilizzo dei materiali da scavo”;

SI NO

Allegato 24 certificazione di conformità alla normativa anitinfortunistica delle vetrate rilasciato dalla ditta fornitrice/installatrice (in presenza di vetri installati fino a 90 cm dal piano di calpestio), con espresso riferimento alla normativa specifica

SI NO

Allegato 25 certificazione di conformità delle porte antincendio, rilasciata dalla ditta fornitrice/installatrice (in presenza di garage od altre attività a rischio incendio direttamente comunicanti con altri locali agibili);

SI NO

Allegato 26 certificato di Regolare Esecuzione per opere di urbanizzazione eseguite a scomputo del contributo di costruzione in attuazione di atto unilaterale d’obbligo che si fosse sottoscritto per il rilascio del permesso di costruire

SI NO

Allegato 27 dichiarazione resa ai fini dell’applicazione degli incrementi volumetrici previsti dall’art. 2 della L.R. n. 14/2009: con la comunicazione di fine lavori allegata alla prima richiesta di agibilità, sussiste l'obbligo da parte del Committente e del Direttore dei Lavori di rendere congiuntamente una ulteriore dichiarazione per i seguenti casi:

dell'avvenuta installazione dell'impianto con utilizzo di fonti di energia rinnovabile con potenza non inferiore a 3 kW nel caso di utilizzo dell’incremento volumetrico del 10%

previsto dal comma 5 art. 2 della citata regionale;

della certificazione energetica attestante l’avvenuto conseguimento della prestazione energetica almeno in classe “B” dell’edificio generatore, nel caso di utilizzo dell’incremento volumetrico del 15% previsto dal comma 5bis art. 2 della citata legge regionale

SI NO

Allegato 28 Dichiarazione resa da un tecnico abilitato (perito, progettista degli impianti, tecnico che ha sottoscritto la relazione della legge 09.01.1991, n° 10 e di cui al D.P.R. n° 412/1993 , al D.M.

13.12.1993, al D.Lgs 19 Agosto 2005 n. 192 o dal tecnico che ha sottoscritto il certificato energetico del fabbricato ) dalla quale risulti l’avvenuta installazione di impianti per l'utilizzo di fonti rinnovabili per la copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento secondo i principi minimi di integrazione di cui all’art. 11 del DLgs 28/2011 e ss.mm.ii.

SI NO

Allegato 29 dichiarazione tecnica sulla verifica dello stato di manutenzione opere di urbanizzazione con allegata documentazione fotografica relativa allo stato attuale delle opere adiacenti/prospicenti il lotto interessato dai lavori

SI NO

Allegato 30 copia dell’autorizzazione per il mantenimento in esercizio del passo carraio, rilasciata dal Settore di competenza;

IN ALTERNATIVA: dichiarazione del proprietario dalla quale risulti che l’immobile è privo di un accesso diretto dalla strada e che l’accesso avviene da un lotto finitimo di proprietà di terzi attraverso una servitù privata fino alla strada pubblica

SI NO

(8)

– Aggiornato: Luglio 2017 Allegato 31 Modello “C” allegato alla Dgr n°827 del 15 maggio 2012 per avvenuta istallazione di impianto

fotovoltaico, compilata in ogni sua parte secondo le istruzioni e completa di tutti i riferimenti richiesti

SI NO

Allegato 32 Certificato di omologazione rilasciato dall’ ISPESL per centrale termica con potenzialità superiore alle 30.000 Kcal/h (35 KW) se installata antecedentemente al 19/04/2000; oppure Dichiarazione CE di conformità per centrale termica con potenzialità superiore alle 30.000 Kcal/h (35 KW) rilasciata dal costruttore ai sensi del Decreto Legislativo 25 febbraio 2000, n. 93 in vigore dal 19 aprile 2000;

SI NO

Allegato 33 elaborati grafici e documentazione fotografica della costruzione edificata su supporto informatico (copia ultimo progetto edilizio completo di planimetrie e stato realizzato in formato *.DWG o *.PDF e foto di tutti i prospetti del fabbricato - da inviare tramite posta elettronica al seguente indirizzo mail: stefano-marchetto@comune.brugine.pd.it , indicando la Pratica Edilizia alla quale la documentazione si riferisce) – IN ALTERNATIVA comunica che le stesse sono già state trasmesse mediante SUAP – SUE in data prot.n° nome file allegato

Allegato 34

eventuali nulla-osta rilasciati dagli enti e dagli organi competenti

nominativo dell’Ente/Organo rilasciante: data protocollo , normativa di riferimento

SI NO

Allegato 35

Documentazione idonea a dimostrare l’avvenuto adempimento/prescrizione del Permesso di Costruire n° del (specificare):

SI NO

Altri documenti e/o dichiarazioni necessarie, allegate: (specificare)

SI NO

, lì

(Luogo e Data)

FIRMATO

...

(Firma leggibile)

(9)

Allegato 4

COMUNE DI BRUGINE Servizio Numerazione Civica

RICHIESTA O VERIFICA NUMERAZIONE CIVICA PER LA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITA'

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome della persona fisica richiedente)

residente a Provincia

indirizzo civico

CAP recapito telefonico

in qualità di: proprietario amministratore condominiale legale rappresentante della ditta

con sede in CAP Provincia

Indirizzo civ. telefono:

C H I E D E

l'attribuzione del numero civico la verifica del civico degli interni SPECIFICA DEGLI ACCESSI ESTERNI DA CONTRASSEGNARE

Numero dell'accesso indicato in planimetria

DENOMINAZIONE DELL'AREA DI CIRCOLAZIONE

(via, viale, vicolo, piazza, largo, corso,)

CIVICO ATTUALE LETTERA RIPETUTO SCALA

Unità immobiliari alle quali da accesso

Numero passi carrai

Fg._______ Mapp._____

_

Sub._________

Numero abitazioni

Numero uffici

Numero negozi, laboratori, magazzini

ALLEGA una planimetria con l'indicazione numerica progressiva degli accessi dall'area di circolazione e le piante di ogni piano con l'indicazione degli accessi interni che immettono nelle abitazioni o in ambienti destinati all’esercizio di attività professionali, commerciali e simili.

DICHIARA CHE:

provvederà a propria cura e spese a posizionare i numeri e gli interni in corrispondenza dei rispettivi accessi.

CHIEDE CHE :

vengano forniti dall’Amministrazione gli indicatori dei numeri civici. L'installazione resta a cura del richiedente.

Firmato: Il richiedente

(10)

Allegato 5

DICHIARAZIONE DI REGOLARE ESECUZIONE

(DPR 380/2001 Art. 67 comma 8 bis)

IL SOTTOSCRITTO

Cognome e Nome

Nato il a

Con studio in Via/Piazza Civ. CAP

Contattabile mediante tel. Email

Fax. PEC

Incaricato alla redazione della dichiarazione di regolare esecuzione, ai fini della presentazione di Segnalazione Certificata di Agibilità, esperiti i necessari accertamenti e sopralluoghi sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

Sotto la propria personale responsabilità e ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale

DICHIARA

Che dette opere sono ascrivibili alla categoria:

opere in cemento armato e a struttura metallica costruzioni in muratura

edifici a struttura mista edifici in legno

altro (specificare):

Che tutte le opere realizzate e i materiali impiegati aventi funzioni strutturali/portanti, non rientranti nella tipologia di opere soggette a preventiva denuncia ai sensi dell'art. 65 del T.U. 380/01, sono correttamente dimensionate e calcolate e risultano staticamente idonee all'uso specifico a cui sono destinate. In particolare il sottoscritto attesta che tutte le strutture previste, portanti (strutture in acciaio, in legno, in lamellare, tipologie varie di solaio, carpenteria solaio in c.a., muri di sostegno, ponti e passerelle, etc...) e non portanti, sono state correttamente dimensionate e calcolate staticamente applicando metodi di calcolo e verifiche secondo le norme tecniche per le costruzioni vigenti tenendo inoltre conto della classificazione sismica del sito (zona di classe 4), assicurando la perfetta stabilità, ancoraggio e sicurezza delle stesse onde evitare qualsiasi pericolo per la pubblica incolumità e per l’incolumità degli utilizzatori;

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(11)

Che i lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole d'arte;

Che la costruzione si trova in buono stato di conservazione;

Che sono state ottemperate le prescrizioni contenute nei titoli abilitativi e negli elaborati grafici ad essi allegati.

Valutato che alla data attuale tutte le strutture sono in perfetto stato di conservazione e manutenzione

CERTIFICA

sotto la propria personale responsabilità che è stata effettuata una ricognizione generale delle opere con i necessari rilevamenti, ai fini della verifica di eventuali segni di dissesto e che l'immobile:

• possiede fondazioni in grado di sopportare carichi e sovraccarichi in relazione alle caratteristiche fisiche e meccaniche del terreno;

• possiede strutture in elevazione in grado di reggere i carichi ed i sovraccarichi previsti dalle normative di settore;

• possiede orizzontamenti in grado di reggere i carichi ed i sovraccarichi previsti dalla normativa di settore;

• è staticamente idoneo per l'uso al quale è destinato.

, lì

(Luogo e Data)

IL TECNICO

...

(Timbro e firma)

(12)

Allegato 9

Dichiarazione ai sensi dell’allegato “A” della DGR n. 97 del 31/01/2012 ai fini dell’agibilità

(Misure preventive e protettive per la sicurezza delle manutenzioni in quota)

IL SOTTOSCRITTO

Cognome e Nome Nato il a

Codice Fiscale In qualità di legale rappresentante della Ditta:

Partita Iva

Con sede a Via/Piazza Civ. CAP

Contattabile mediante

tel. Email

Fax PEC

quale Impresa installatrice dei dispositivi/componenti anticaduta permanenti predisposti ai fini dell’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

Sotto la propria personale responsabilità e ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale

DICHIARA

che nell’intervento sopra citato sono stati messi in opera dispositivi/componenti di sicurezza nel rispetto alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica e in conformità alle misure di sicurezza previste nella relazione tecnica di progetto redatta ai sensi dell’art. 79 bis della L.R. 61/1985 e della D.g.r. n. 97 del 31/01/2012.

In allegato: certificazione del produttore sulle caratteristiche dei dispositivi/componenti installati.

, lì

(Luogo e Data)

L’IMPRESA INSTALLATRICE

...

(Timbro e firma) COMUNE DI BRUGINE Provincia di Padova

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(13)

Allegato 10

Dichiarazione di rispondenza alle misure di sicurezza adottate

rispetto al progetto presentato ai sensi dell’allegato “A” della DGR n. 97 del 31/01/2012 ai fini della sicurezza delle manutenzioni in quota

IL SOTTOSCRITTO

Partita Iva

tel. Email

Fax PEC

quale Impresa installatrice dei dispositivi/componenti anticaduta permanenti predisposti ai fini dell’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

Sotto la propria personale responsabilità e ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale

DICHIARA

che nell’intervento sopra citato:

sono stati messi in opera dispositivi/componenti di sicurezza nel rispetto del progetto presentato;

sono stati messi in opera dispositivi/componenti di sicurezza alternativi rispetto progetto già presentato. Allo scopo allega: elaborato grafico sottoscritto da un tecnico competente in materia di sicurezza dalla quale risulti lo schema dei dispositivi/componenti effettivamente installati.

, lì

(Luogo e Data)

L’IMPRESA ESECUTRICE

...

(Timbro e firma)

IL TECNICO

...

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(14)

Allegato 13

DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA’ SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO TERMICO

(Art. 127 del D.P.R. 380/2001 - Art. 29 Legge 09.01.1991 n° 10 - D.P.R. 26.08.1993 n°412 – D.M. 13.12.1993 – D. Lgs 19 Agosto 2005 n. 192 )

I SOTTOSCRITTI

con studio in Via/Piazza Civ. CAP

contattabile mediante tel. Email

Fax PEC

In qualità di Direttore dei lavori/professionista incaricato

Partita Iva

tel. Email

Fax PEC

quale Impresa esecutrice,

a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti le opere

sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

DICHIARANO E CERTIFICANO

sotto la propria responsabilità, ai sensi della legge 10/91 e successive modificazioni, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso lo Sportello Unico per l’ Edilizia del Comune di BRUGINE in data prot. n. nonché alla normativa vigente in materia

, lì

(Luogo e Data)

...

(Timbro e firma)

IL TECNICO

...

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(15)

Allegato 21

DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA’ SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO ACUSTICO

(D.P.C.M. 05.12.1997 - L. 26.10.1995, N° 447)

I SOTTOSCRITTI

Fax PEC

In qualità di Direttore dei lavori/professionista incaricato

Partita Iva

tel. Email

Fax PEC

quale Impresa esecutrice,

a seguito del completamento dei lavori pertinenti le opere

sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

pienamente consapevoli delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente congiuntamente,

DICHIARANO

• che le modalità costruttive e tutti i materiali utilizzati per la costruzione realizzata, garantiscono una adeguata protezione acustica degli ambienti per quanto concerne i rumori da calpestio, rumori da traffico o da altra fonte esterna, rumori da impianti o apparecchi comunque installati nel fabbricato, rumori o suoni aerei provenienti dagli alloggi contigui e da locali o spazi destinati a servizi comuni.

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(16)

• che Il fabbricato è definibile nella catogoria:

CATEGORIA DEFINIZIONE

[A] Edifici adibiti a residenza o assimilabili

[B] Edifici adibiti a uffici o assimilabili

[C] Edifici adibiti ad alberghi, pensioni o attività assimilabili

[D] Edifici adibiti a ospedali, cliniche, case di cura o assimilabili

[E] Edifici adibiti ad attività scolastiche a tutti i livelli o assimilabili

[F] Edifici adibiti ad attività ricreative o di culto o assimilabili

[G] Edifici adibiti ad attività commerciali o assimilabili

• Che sono stati rispettati i valori previsti dalla tab. "A" allegata al D.P.C.M. 05.12.1997 e di seguito riportata:

PARAMETRI CATEGORIA (barrare le categorie interessate)

D A-C E B-F-G

Potere fonoisolante apparente tra unità abitative 55dB 50dB 50dB 50dB

Isolamento acustico standardizzato di facciata 45dB 40dB 48dB 42dB

Livello di rumore di calpestio di solai 58dB 63dB 58dB 55dB

Livello massimo di pressione sonora 35dB 35dB 35dB 35dB

Livello continuo equivalente di pressione sonora 25dB 35dB 25dB 35dB

DICHIARANO INOLTRE

che la rumorosità prodotta dagli impianti tecnologici installati, non supera i seguenti limiti:

35dB(A) LAmax con costante di tempo slow per i servizi a funzionamento discontinuo intendendosi come tali gli ascensori, gli scarichi idraulici, i bagni, i servizi igienici, rubinetteria ecc.;

25dB(A) LAeq per i servizi a funzionamento continuo intendendosi come tali gli impianti di riscaldamento, aerazione, condizionamento ecc..

, lì

(Luogo e Data)

...

(Timbro e firma)

IL TECNICO

...

(Timbro e firma)

Avvertenza: quando la costruzione è destinata ad attività lavorative (artigianali, industriali) la presente, va sostituita con una dichiarazione resa ai sensi della L. n° 447/1995 da parte di un Tecnico dotato di idonea abilitazione.

(17)

Allegato 23

(18)

Allegato 27

DICHIARAZIONE AI FINI DELL’APPLICAZIONE INCREMENTI VOLUMETRICI previsti dall’art. 2 della L.R. n°14/2009

I SOTTOSCRITTI

Fax PEC

In qualità di Direttore dei lavori/professionista incaricato

Cognome

Nome

Codice Fiscale

Nato il

a

Residente a

Via/Piazza

Civ.

CAP

nella sua veste di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Persona Giuridica/Condominio

Denominazione

Codice Fiscale

Con sede in

Via/Piazza

Civ.

CAP

Contattabile mediante tel.

E-mail

Fax.

PEC

quale titolare,

a seguito

dell’avvenuto utilizzo dell’incremento volumetrico del 10% previsto dal comma 5 art. 2 della Legge Regionale n° 14/2009 e s.m.i.

ed al completamento dei lavori pertinenti le opere

sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

pienamente consapevoli delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace con la presente congiuntamente

DICHIARANO

L’avvenuta installazione dell'impianto con utilizzo di fonti di energia rinnovabile con potenza non inferiore a 3 kW

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(19)

In particolare è stato installato il seguente impianto: (segue descrizione)

• Tipo di impianto (descrizione tecnica):

• Potenza dell’impianto espressa in kW:

•

Punto di installazione nell’edificio:

che nell’intervento sopra citato:

sono stati messi in opera dispositivi/componenti nel rispetto di quanto previsto nel titolo edilizio assentito;

sono stati messi in opera dispositivi/componenti alternativi rispetto a quanto previsto nel titolo edilizio già assentito. Allo scopo allega: elaborato grafico sottoscritto da un tecnico competente in materia impiantistica dalla quale risulti lo schema dei dispositivi/componenti effettivamente installati.

Allega alla presente la documentazione comprovante dell’avvenuto adempimento/prescrizione previsto nel titolo edilizio assentito e per il quale è predisposta la SCIA per agibilità a cui questa dichiarazione si riferisce (allegare sempre la scheda tecnica del prodotto accompagnata da fattura di acquisto e/o documento di trasporto intestato al titolare, dichiarazione di corretta installazione rilasciata da un tecnico specializzato)

, lì

(Luogo e Data)

IL TITOLARE

...

(Firma)

IL TECNICO

...

(Timbro e firma)

(20)

Allegato 28

DICHIARAZIONE IMPIANTI DA FONTE RINNOVABILE

resa per la verifica degli adempimenti previsti dall’ art.11 del D.Lgs. n° 28/2011

IL SOTTOSCRITTO

Fax PEC

In qualità di:

Direttore dei lavori/professionista incaricato

progettista e/o verificatore degli impianti

certificatore energetico

sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

visto l’art. 11 del DLgs 28/2011 che prevede obbligo di integrazione delle fonti rinnovabili negli edifici di nuova costruzione e negli edifici esistenti sottoposti a ristrutturazioni rilevanti,

1. I progetti di edifici di nuova costruzione ed i progetti di ristrutturazioni rilevanti degli edifici esistenti prevedono l'utilizzo di fonti rinnovabili per la copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento secondo i principi minimi di integrazione e le decorrenze di cui all'allegato 3. Nelle zone A del decreto del Ministero dei lavori pubblici 2 aprile 1968, n. 1444, le soglie percentuali di cui all'Allegato 3 sono ridotte del 50 per cento. Le leggi regionali possono stabilire incrementi dei valori di cui all'allegato 3.

2. Le disposizioni di cui al comma 1 non si applicano agli edifici di cui alla Parte seconda e all'articolo 136, comma 1, lettere b) e c), del codice dei beni culturali e del paesaggio, di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni, e a quelli specificamente individuati come tali negli strumenti urbanistici, qualora il progettista evidenzi che il rispetto delle prescrizioni implica un'alterazione incompatibile con il loro carattere o aspetto, con particolare riferimento ai caratteri storici e artistici.

3. L'inosservanza dell'obbligo di cui al comma 1 comporta il diniego del rilascio del titolo edilizio.

DICHIARA

di aver effettuato un sopralluogo presso l’immobile in data

e di aver accertato che nella costruzione sopra indicata sono stati realizzati i seguenti impianti:

per la produzione di acqua calda sanitaria ACS da fonte rinnovabile del tipo

TIPOLOGIA (obbligatorio indicare il tipo) Quantità (% rispetto al totale necessario)

%

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(21)

per la produzione di energia necessaria ai consumi previsti per l’acqua calda sanitaria, il riscaldamento e il raffrescamento

TIPOLOGIA (obbligatorio indicare il tipo) Quantità (% rispetto al totale necessario)

%

Allega il progetto dei suddetti impianti dimostranti quanto dichiarato e la predisposizione, nel caso di installazione di impianti fotovoltaici del modello allegato C della DGRV 287 del 15/05/2012 (allegato di seguito).

OVVERO DICHIARA

che nell’edificio non sono stati installati impianti a fonte rinnovabile come motivato dal progettista degli impianti nell’allegata relazione ex L 10/91 secondo quanto previsto nell’allegato 3 commi 7 e 8 del Dlgs 28/2011, depositata in data

protocollo n°

, lì

(Luogo e Data)

IL TECNICO

...

(Timbro e firma)

Allegato 3 D.Lgs 28/2011( v. anche art. 11 comma 1)

Obblighi per i nuovi edifici o gli edifici sottoposti a ristrutturazioni rilevanti

1. Nel caso di edifici nuovi o edifici sottoposti a ristrutturazioni rilevanti (*), gli impianti di produzione di energia termica devono essere progettati e realizzati in modo da garantire il contemporaneo rispetto della copertura, tramite il ricorso ad energia prodotta da impianti alimentati da fonti rinnovabili, del 50% dei consumi previsti per l’acqua calda sanitaria e delle seguenti percentuali della somma dei consumi previsti per l’acqua calda sanitaria, il riscaldamento e il raffrescamento:

a) il 20 per cento quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è presentata dal 31 maggio 2012 al 31 dicembre 2013;

b) il 35 per cento quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è presentata dal 1° gennaio 2014 al 31 dicembre 2016;

c) il 50 per cento quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è rilasciato dal 1° gennaio 2017.

2. Gli obblighi di cui al comma 1 non possono essere assolti tramite impianti da fonti rinnovabili che producano esclusivamente energia elettrica la quale alimenti, a sua volta, dispositivi o impianti per la produzione di acqua calda sanitaria, il riscaldamento e il raffrescamento.

3. Nel caso di edifici nuovi o edifici sottoposti a ristrutturazioni rilevanti, la potenza elettrica degli impianti alimentati da fonti rinnovabili che devono essere obbligatoriamente installati sopra o all’interno dell’edificio o nelle relative pertinenze, misurata in kW, è calcolata secondo la seguente formula:

Dove S è la superficie in pianta dell’edificio al livello del terreno, misurata in m², e K è un coefficiente (m²/kW) che assume i seguenti valori:

a) K = 80, quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è presentata dal 31 maggio 2012 al 31 dicembre 2013;

b) K = 65, quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è presentata dal 1° gennaio 2014 al 31 dicembre 2016;

c) K = 50, quando la richiesta del pertinente titolo edilizio è presentata dal 1° gennaio 2017.

4. In caso di utilizzo di pannelli solari termici o fotovoltaici disposti sui tetti degli edifici, i predetti componenti devono essere aderenti o integrati nei tetti medesimi, con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda.

5. L’obbligo di cui al comma 1 non si applica qualora l’edificio sia allacciato ad una rete di teleriscaldamento che ne copra l’intero fabbisogno di calore per il riscaldamento degli ambienti e la fornitura di acqua calda sanitaria.

6. Per gli edifici pubblici gli obblighi di cui ai precedenti commi sono incrementati del 10%.

7. L’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi di integrazione di cui ai precedenti paragrafi deve essere evidenziata dal progettista nella relazione tecnica di cui all’ articolo 4, comma 25, del decreto del Presidente della Repubblica 2 aprile 2009, n. 59 (**) e dettagliata esaminando la non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili.

8. Nei casi di cui al comma 7, è fatto obbligo di ottenere un indice di prestazione energetica complessiva dell’edificio (I) che risulti inferiore rispetto al pertinente indice di prestazione energetica complessiva reso obbligatorio ai sensi del decreto legislativo n. 192 del 2005 e successivi provvedimenti attuativi (I192) nel rispetto della seguente formula:

Dove:

- %obbligo è il valore della percentuale della somma dei consumi previsti per l’acqua calda sanitaria, il riscaldamento e il raffrescamento che deve essere coperta, ai sensi del comma 1, tramite fonti rinnovabili;

- %effettiva è il valore della percentuale effettivamente raggiunta dall’intervento;

- Pobbligo è il valore della potenza elettrica degli impianti alimentati da fonti rinnovabili che devono essere obbligatoriamente installati ai sensi del comma 3;Eeffettiva è il valore della potenza elettrica degli impianti alimentati da fonti rinnovabili effettivamente installata sull’edificio.

(*) definizioni art. 2 del DLgs 28/2008

m) «edificio sottoposto a ristrutturazione rilevante»: edificio che ricade in una delle seguenti categorie:

i) edificio esistente avente superficie utile superiore a 1000 metri quadrati, soggetto a ristrutturazione integrale degli elementi edilizi costituenti l'involucro;

ii) edificio esistente soggetto a demolizione e ricostruzione anche in manutenzione straordinaria;

n) «edificio di nuova costruzione»: edificio per il quale la richiesta del pertinente titolo edilizio, comunque denominato, sia stata presentata successivamente alla data di entrata in vigore del presente decreto;

(**) DPR 59/2009 Art. 4. Criteri generali e requisiti delle prestazioni energetiche degli edifici e degli impianti comma 25 “ Il progettista dovrà inserire i calcoli e le verifiche previste dal presente articolo nella relazione attestante la rispondenza alle prescrizioni per il contenimento del consumo di energia degli edifici e relativi impianti termici, che, ai sensi dell'articolo 28, comma 1, della legge 9 gennaio 1991, n. 10, il proprietario dell'edificio, o chi ne ha titolo, deve depositare presso le amministrazioni competenti secondo le disposizioni vigenti, in doppia copia, insieme alla denuncia dell'inizio dei lavori relativi alle opere di cui agli articoli 25 e 26 della stessa legge. Schemi e modalità di riferimento per la compilazione delle relazioni tecniche sono riportati nell'allegato E al decreto legislativo. Ai fini della più estesa applicazione dell'articolo 26, comma 7, della legge 9 gennaio 1991, n. 10, negli enti soggetti all'obbligo di cui all'articolo 19 della stessa legge, tale relazione progettuale dovrà essere obbligatoriamente integrata attraverso attestazione di verifica sulla applicazione della norma predetta a tale fine redatta dal Responsabile per la conservazione e l'uso razionale dell'energia nominato.”

(22)

Allegato 29

DICHIARAZIONE TECNICA SULLA VERIFICA

DELLO STATO DI MANUTENZIONE OPERE DI URBANIZZAZIONE

IL SOTTOSCRITTO

Fax PEC

In qualità di Direttore dei lavori/professionista incaricato

sull’immobile sito in Brugine:

Via/Piazza Civ.

pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente

DICHIARA

che tutte le OPERE DI URBANIZZAZIONE (strade, marciapiedi, accessi, caditoie, pozzetti, manto d’usura stradale, elementi di arredo urbano, segnaletica ecc.) poste all’esterno e nelle immediate vicinanze del lotto oggetto d’intervento si trovano in perfetto stato di manutenzione in quanto durante l’esecuzione dei lavori non hanno subito rovine o danneggiamenti di alcun genere, ovvero le stesse sono state modificate in conformità alle autorizzazioni rilasciate dal Comune di Brugine.

Si allega adeguata documentazione fotografica relativa allo stato attuale delle opere di urbanizzazione adiacenti/prospicenti il lotto interessato dai lavori.

, lì

(Luogo e Data)

IL DIRETTORE DEI LAVORI

...

Protocollo Generale

N°

/

(Numero) (anno)

(23)