Uno dei problemi più rilevanti, in Italia e nel Mondo, è lo scarso rispetto delle prescrizioni mediche, inclusi dosaggi e mantenimento delle cure. Un comportamento che spesso aggrava le patologie e contribuisce a rendere inefficaci le terapie
a cura della redazione di Optima Salute
INSERT O SPEC IALE L’IMPORTANZA
DI ADERIRE
ALLE TERAPIE
Chi l’ha coniata sapeva benissimo che aderire, nell’immaginario collettivo, fa pensare a in- collarsi, attaccarsi, appiccicarsi, combaciare, persi- no stringere. Solitamente ad una persona, spesso a un’idea o a un ideale. Forse anche ad una offerta.
In ogni caso è una parola che significa unione.
Ecco: chi vuole ottenere un vantaggio da una tera- pia medica deve, esattamente, “aderire”. Seguir- la senza eccezioni, conformandosi alle raccoman- dazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del farmaco per l’intero ciclo previsto.
Spesso non è così, tanto che la scarsa osservan- za delle prescrizioni è considerata la principale cau- sa di non efficacia delle terapie farmacologiche ed è associata ad un aumento degli interventi di as- sistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità, rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario.
Maggior aderenza significa, infatti, minor rischio di ospedalizzazione, minori complicanze associate alla malattia, maggiore sicurezza ed efficacia dei tratta- menti e riduzione dei costi per le terapie. Un esem- pio che riguarda la popolazione anziana, cioè quella più a rischio sotto il profilo dell’aderenza alle tera- pie, specie in compresenza di più patologie.
E l’’Italia è al secondo posto in Europa per indice di vecchiaia, con intuibili conseguenze sull’assistenza
sanitaria a causa del numero elevato dei malati cro- nici. Aprendo una breve parentesi, per esempio, è dimostrato che dopo un infarto cardiaco rispettare le indicazioni di assunzione riduce del 75% la proba- bilità di recidive, mentre non assumere con costan- za i farmaci antipertensivi aumenta di circa il 30% il rischio di infarto o ictus.
E si badi bene che questa problematica coinvolge tutti, perché riguarda sia coloro che seguono terapie per patologie croniche, sia quelle per malattie più lievi come il raffreddore, e anche perché siamo tut-
familiari. Ma dell’incidenza sulle varie patologie par- leremo poi più dettagliatamente.
Sulla mancata aderenza alle terapie, come si potrà immaginare, sono stati scritti fiumi di parole. Rite- niamo illuminante e completo riportare alcuni stralci di un editoriale scritto qualche anno fa, ma sempre attuale, dal professor Joseph Stephen Alpert, car- diologo americano, sull’autorevole American Jour- nal of Medicine, del quale è redattore capo.
Non per nulla il suo intervento è stato inserito quasi per intero nel sito dell’Aifa, l’agenzia italiana del far- maco, nella sezione dedicata alle strategie per mi- gliorare l’uso sicuro ed efficace dei farmaci.
“Se c’è una caratteristica della pratica clinica quoti- diana che trovo frustrante – scrive Joseph S. Alpert - questa è il fallimento nel convincere i pazienti a seguire le raccomandazioni cliniche quando è chia- ramente nel loro interesse […]. Eppure una rapida ri- cerca in tema di compliance o aderenza ai consigli del medico rivela una serie di preoccupanti stati- stiche secondo cui la non conformità/non adesio- ne è molto comune e potenzialmente legata a risul- tati fatali per il paziente. C’è un paradigma clinico, spesso affermato, secondo cui più farmaci vengo-
no prescritti a un paziente, maggiore è la probabilità di non conformità. Ciò è vero soprattutto in un pa- ziente anziano con capacità visive o funzioni cogni- tive ridotte. Il tasso medio di aderenza per i pazien- ti statunitensi che assumono un farmaco una volta al giorno è dell’80% (questo dato è quasi sempre sovrapponibile con quello di altri Paesi occidentali;
ndr). Purtroppo, questo numero diminuisce rapida- mente se ai pazienti vengono prescritti più farmaci o se li devono assumere più di una volta al giorno;
ad esempio, l’aderenza è solo del 50% per i farma-
RISPETTARE LE INDICAZIONI DEL MEDICO RIDUCE
I RISCHI DEL 75%
Aderenza all’80%
con un solo farmaco
“A
ci che devono essere assunti 4 volte al giorno. Infat- ti, ben il 75% di tutti i pazienti e il 50% degli individui con malattie croniche non riescono a rispettare il re- gime medico prescritto.
È PIÙ FACILE RISPETTARE LE PRESCRIZIONI PRENDENDO I FARMACI UNA SOLA VOLTA AL GIORNO
Sono state proposte una serie di ragioni per la man- cata osservanza delle prescrizioni di un farmaco – continua l’editoriale di Alpert – dimenticanza, costo dei medicinali, mancata comprensione del regime farmacologico che, a volte, è dovuta a insufficien- te spiegazione da parte del medico, ansia creata da un eccesso di enfasi sulle potenziali reazioni avverse di un farmaco, mancanza di fiducia nel giudizio del medico. Certo, in alcuni casi, concorrono molteplici fattori. In più, l’eccessivo carico di impegni cui sono sottoposti i medici prescrittori nella pratica clinica può portare ad una spiegazione breve e forse ina- deguata della logica che sta alla base di una deter- minata prescrizione di un farmaco. Che cosa si può fare? Il fattore più importante è la comprensione delle ragioni per cui un dato farmaco è importan- te per il benessere del paziente. Altre azioni possibili
sono: valutare il numero di farmaci e la complessità del regime terapeutico per ogni paziente ed elimi- nare quanti più farmaci possibile, così come cerca- re di usare i farmaci una volta al giorno; individuare il regime farmacologico sulla base della percezio- ne della capacità del paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto; dare al paziente un pro-me- moria scritto che elenchi i farmaci, inclusi le moda- lità e i tempi in cui questi vanno assunti; sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia con il paziente ed educare, educare, educare per quanto riguarda
Le tecnologie digitali possono consentire di ridurre il gap con la persona in terapia, rivoluzionando il rap- porto tra medico e/o farmacista-paziente e aprendo la strada a innovativi modelli di erogazione dei ser- vizi incentrati sulla personalizzazione dei percorsi di cura. Ormai esistono innumerevoli App sulla salu- te, disponibili per smartphone e altri dispositivi mo- bili, dal tele monitoraggio a piattaforme informati- che che rappresentano un approccio vantaggioso per raccogliere, in maniera strutturata, numerosi dati del paziente e per fornire informazioni in tempo reale. In pratica, una delle cose più semplici, anche per chi non ha dimestichezza con le tecnologie. E se è vero che la fascia anziana della popolazione può avere qualche problema, certamente chi fa loro da supporto sarà in grado di offrire l’aiuto necessario.
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Carepy App è l’assistente digitale che rende più sem- plice la gestione delle terapie, delle misurazioni e dei farmaci di tutta la famiglia. Un sistema di notifiche automatiche personalizzabili ricorda ai pazienti di as- sumere i medicinali, di riportare le misurazioni e pre- notare i farmaci anche da remoto. Inoltre, mette in contatto il paziente con i professionisti della salute per assicurargli supporto nel seguire la cura, orga- nizzare le visite di controllo, ricevere consigli e pro- mozioni mirate.
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L’AIUTO DELLE TECNOLOGIE DIGITALI
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Utilizzando gli Open Data del Ministero della Salute e la Banca Dati di Farmadati Italia, alcune App con- sentono di consultare centinaia di foglietti illustrativi di moltissimi farmaci, conoscere le controindicazioni oppure confrontare medicinali e, per chi è intolleran- te, verificare la presenza di lattosio o glutine.
Una delle App più scaricata dalla rete offre persino la possibilità di chattare con veri farmacisti che rispon- dono a dubbi e domande sui farmaci assunti.
Tra le altre funzioni c’è anche una notifica che segna- la le scadenze dei farmaci, avvisando quando una scatola sta per finire, per poter fare rifornimento.
Ma ci sono anche App attraverso le quali si può ave- re una prima “consulenza” in caso di malesseri co- muni, come mal di testa o mal di denti, indicando quali sono i farmaci da banco (senza obbligo di pre- scrizione medica) più idonei da assumere.
la terapia con farmaci antipertensivi (53,1%).
Al contrario, le categorie terapeutiche dove si ri- scontrano percentuali più alte di soggetti con una copertura al trattamento inferiore al 40% sono quelle con farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (49,9%) e inibenti la formazione di acido urico (36,1%). Per quanto riguarda la persistenza, ad un anno dall’inizio del trattamento, raggiungo- no percentuali più elevate coloro che usano antico- agulanti (62%), antipertensivi (53%) e, per la popo- lazione maschile, farmaci per l’ipertrofia prostatica benigna (50%). Le categorie terapeutiche che pre- sentano, invece, maggiori probabilità di interruzio- ne sono i farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (91,8%), gli inibenti la formazione di aci- do urico (84,5%) e la categoria degli antidepressivi (67,8%). Per il trattamento con antipertensivi, anti- depressivi e antidiabetici sia l’aderenza che la per- sistenza al trattamento terapeutico diminuiscono al crescere dell’età. Inoltre, complessivamente gli uo- mini hanno generalmente percentuali più alte di co- pertura terapeutica superiore all’80% e tempi
Il rapporto dell’Osservatorio Nazionale Medicinali
Per fare il punto sulla situazione complessiva che stiamo affrontando in questo approfondimento, è opportuno rifarsi ad un documento ufficiale: il rap- porto nazionale del 2019 dell’OsMed (Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali) a cura dell’A- genzia Italiana del Farmaco.
Partiamo parlando delle specifiche: la bassa ade- renza al trattamento è definita come copertura te- rapeutica inferiore al 40%, mentre l’alta aderen- za è definita come copertura terapeutica maggiore o uguale all’80%. La persistenza è definita come
“tempo intercorrente fra l’inizio e l’interruzione di un trattamento farmacologico prescritto” ed è una mi- sura dinamica che descrive il mantenimento del re-
gime terapeutico nel tempo.
La categoria terapeutica dove si riscontra una più alta percentuale di soggetti con una copertura al trattamento superiore o uguale all’80% è rappre- sentata dai farmaci per l’osteoporosi (67,2%), segui- ta, per la sola popolazione maschile, da quella per l’ipertrofia prostatica benigna (62,7%) e, infine, dal- i come e i perché dei farmaci… Ci sono poi in ven- dita dei dispositivi che aiutano il paziente a ricorda- re quando assumerli, come le confezioni pro-memo- ria o gli alert elettronici. Nel tentativo di costruire un sistema di monitoraggio dell’aderenza del paziente al protocollo terapeutico – conclude Alpert – cerco spesso anche l’aiuto dei membri della famiglia”.
Farmaci antidepressivi
La popolazione in studio comprende un totale di 126.191 nuovi utilizzatori di antidepressivi. L’età media è di 70 anni, con una proporzione di donne maggiore rispetto agli uomini (66,9% vs 33,1%). La percentuale di soggetti con alta e bassa aderenza al trattamento è stata rispettivamente del 37,6% e 27,2%. In particolare, le percentuali di alta aderenza più elevate sono state osservate nelle fasce 45-54 (42,2%) e 55-64 (42,1%). L’aderenza decresce all’aumentare dell’età e, in generale, gli uomini han- no una percentuale leggermente superiore di sog- getti con alta aderenza rispetto alle donne (39,7%
vs 36,5%).
Farmaci ipolipemizzanti
Qui sono stati studiati 209.595 nuovi utilizzatori con 67 anni di media (52,8 % donne, 47,2% uomini).
Complessivamente, la percentuale di soggetti con alta e bassa aderenza al trattamento è stata rispet- tivamente del 41,5% e del 15,8%. Se si prendono in esame le diverse fasce di età, la più alta aderenza è stata osservata tra 55 e 64 anni residenti al Nord (45,3%), mentre i meno aderenti sono risultati quelli con più di 84 anni e residenti al Sud (19,8%). Gli uo- mini hanno avuto più frequentemente, rispetto alle donne, una copertura terapeutica superiore all’80%
del periodo di osservazione (47,3% vs 36,3%) e ta- le differenza si è mantenuta pressoché costante in tutte le aree geografiche. Percentuali più elevate di persone con bassa aderenza si riscontrano, inoltre, per chi ha 85 anni o più.
Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi Lo studio è stato fatto su 36.037 nuovi utilizzatori di farmaci antiosteoporotici, età media 70 anni (don- ne 91,9%, uomini 8,1%). La percentuale di sogget- ti con alta e bassa aderenza al trattamento con an- tiosteoporotici è stata rispettivamente del 67,2% e del 7,1%. Nello specifico l’aderenza più alta è sta- ta osservata tra i 65 e i 74 anni, residenti al Nord (72,8%), mentre per la bassa aderenza il massimo dell’11% è stato raggiunto tra coloro che hanno 85 anni o più, residenti al Sud e nelle Isole. La percen- tuale dei soggetti con alta aderenza al trattamen- to è risultata superiore nelle regioni del Nord (71%) e del Centro (68,1%) rispetto a quelle del Sud com- prese le Isole (64,7%), indipendentemente dalla fa- scia di età analizzata e dal genere.
Farmaci antipertensivi
Tra i 266.457 nuovi utilizzatori di antipertensivi, età media 63 anni (52,7 % donne, 47,3% uomini), la percentuale di soggetti con alta e bassa aderenza è stata rispettivamente del 53,1% e del 17,7%. La bassa aderenza aumenta con l’età e la percentuale più alta è registrata per i residenti nel Sud Italia con almeno 85 anni (28,2%). L’alta aderenza raggiun- ge il valore massimo nel range 55-64 anni (55,4%) per poi diminuire nelle fasce successive, in tutte le aree geografiche considerate. In generale, gli uomi- ni hanno una percentuale superiore di soggetti con una copertura terapeutica oltre l’80% rispetto al- le donne (58,0% vs 48,7%) e indipendentemente dall’area geografica considerata.
di persistenza più lunghi, ad eccezione dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi. Sebbene con lie- vi differenze, generalmente i soggetti residenti nelle regioni del Nord e del Centro sono più aderenti/per- sistenti dei soggetti del Sud.
Vediamo ora, i dati relativi ad alcune delle patologie più importanti.
Farmaci per l’ipertrofia prostatica benigna In questo target, che comprende 94.878 nuovi uti- lizzatori, con 69 anni di età media, la percentuale di soggetti con alta e bassa aderenza al trattamen- to è stata rispettivamente del 62,7% e del 10,3%.
L’alta aderenza cresce con l’età, fino ad arrivare al massimo per la fascia compresa tra i 65 e i 74 anni (64,2%), per poi diminuire in quelle più avanzate, in tutte le aree geografiche.
Trattamento con anticoagulanti
Su 64.329 nuovi utilizzatori di anticoagulanti, età media 77 anni (51% uomini, 49% donne), l’aderen- za massima è stata del 49,6%, quella minima del 9,4%. Quest’ultima aumenta con l’età, in particolare l’incremento percentuale maggiore si ha tra 75 e 84 anni (9,2%) o 85 e oltre (15,8%).
Allo stesso modo, anche l’alta aderenza alle terapie (copertura superiore all’80%) decresce all’aumenta- re dell’età con evidenti decrementi dopo i 74 anni. In generale, gli uomini hanno una percentuale superio- re di soggetti con un’alta aderenza rispetto alle don- ne (53,1% vs 46,0%).
Trattamento con antidiabetici
Nello studio su 65.855 soggetti, età media 67 an- ni (uomini 53,8%, donne 46,2%), la percentuale con alta e bassa aderenza è stata rispettivamente del 28,6% e del 28,3%. L’alta aderenza più elevata è stata osservata tra i 45 e i 54 anni, per poi decre- scere all’aumentare dell’età. La percentuale più alta di soggetti con bassa aderenza, invece, si presenta per i residenti al Centro con almeno 85 anni di età (41%). In generale, gli uomini hanno una superiore alta aderenza rispetto alle donne (31,2% vs 25,6%), soprattutto nelle regioni del Sud (23,8% vs 30,3%).
L’alta aderenza al trattamento è risultata superio- re nelle regioni del Nord (33%) e del Sud (27,3%) ri- spetto a quelle del Centro (24%).
Farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie
Su 194.295 nuovi utilizzatori di farmaci per i distur- bi ostruttivi delle vie respiratorie, età media 68 an- ni (donne 57,5%, uomini 42,5%), la percentuale con alta e bassa aderenza è stata rispettivamente del 19,9% e del 49,9%. In generale, gli uomini hanno una percentuale superiore di soggetti con alta ade- renza rispetto alle donne (21,7% vs 18,6%), soprat- tutto nelle regioni del Nord (24,1% vs 19,8%).
F A T T O R I P O S I T I V I
• Conoscenza almeno approssimativa della malattia
• Buona motivazione nei confronti del trattamento
• Sostanziale fiducia nelle proprie capacità di gesti- re il regime terapeutico
• Solida aspettativa circa l’efficacia della terapia
F A T T O R I N E G A T I V I
• Nozioni inadeguate sulla malattia e sulla terapia
• Mancanza di informazioni chiare sul regime tera- peutico
• Scarsa fiducia nel medico e/o nel sistema sanitario
• Depressione: uno dei più potenti fattori di non-ade- renza alla terapia e di discontinuità al trattamen- to, in ogni ambito specialistico. Essa andrebbe, quindi, valutata e trattata per migliorare sia il be- nessere obiettivo del paziente, sia la sua motiva- zione a continuare le cure
• Ansia: entra in gioco soprattutto nell’irregolari- tà dell’assunzione dei farmaci per via orale, come è stato dimostrato ad esempio per la pillola con- traccettiva
• Un elevato livello di stress emotivo e psicosociale
• Problemi di ordine finanziario
• Timore di eventi avversi
• Credenze culturali o religiose
• La non percezione di un vantaggio
