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DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO

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Academic year: 2022

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DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO

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Elettori sottoposti a trattamento domiciliare o in condizione di quarantena o isolamento fiduciario per Covid 19

(D.L. n. 103/2020 - art. 3)

Al Sig. Sindaco del Comune di SPOLETO (Pg)

Io sottoscritto nata il residente nel Comune di invia n.

telefono n. trovandomi, a causa diCovid-19:

sottoposto al trattamento domiciliare;

in condizioni di quarantena;

in isolamento fiduciario

D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale di domenica 20 e lunedì 21 settembre 2020 presso l'abitazione sita in via n.

di questo Comune.

Allo scopo allego:

- un certificato2, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, in data non anteriore al 6 settembre (14 giorno antecedente la data della votazione), attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19 (art.

3 comma 1 del decreto legge n. 103/2020);

- copia di un documento di identità

.

Data

Firma

1 La domanda va presentata, anche per via telematica, tra il 10° ed il 5° giorno antecedente la data della votazione al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.

2 Il certificato non deve essere in data anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.

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