ISTITUTO NAZIONALE DI FISICA NUCLEARE LABORATORI NAZIONALI DI LEGNARO
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE A SERVIRSI DELL’ AUTO PROPRIA
DA COMPLETARE CON LA MASSIMA PRECISIONE E ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI MISSIONE
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________
In relazione alla missione a ____________________________________________________
dal ______________________________ al ________________________________________
c h i e d e di essere autorizzato a servirsi dell’ auto di proprietà
per il seguente motivo ______________________________________________________
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Al riguardo dichiara espressamente di sollevare l’INFN da ogni responsabilità civile e penale per i danni che detto mezzo possa comunque arrecare a persone e cose, in particolare a terzi, ai trasportati o al mezzo stesso.
d i c h i a r a
consapevole delle responsabilità penali che si assume ai sensi dell’ art. 76 del DPR 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci sotto la propria
personale responsabilità
targa____________________________________________________________________________
marca
(casa produttrice)
______________________________________________________________tipo _____________________________________________________________________________
serie ____________________________________________________________________________
Data ____________
FIRMA
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Dati da riportare con precisione, facendo riferimento alle tabelle ACI
pubblicate alla pagina
http://www.aci.it/index.php?id=93
