Fac-simile domanda.
I.N.A.I.L.
DIREZIONE REGIONALE UMBRIA PERUGIA
Via Pontani n.12 06128 PERUGIA
Oggetto: DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI CARDIOLOGICI, SPIROMETRIE, EMOGASANALISI E VISITE PNEUMOLOGICHE AGLI INFORTUNATI E TENOPATICI (Art. 7 D.lgs n. 165/2001 s.m.i.)
Il sottoscritto
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ___________________________________________________________________
Residenza Indirizzo_______________________________________________________________________
Tel. _____________________Cell. _____________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione di cui all’oggetto per il conferimento di un (1) incarico professionale per l’effettuazione di esami cardiologici, spirometrie, emogasanalisi e visite pneumologiche presso l’I.N.A.I.L. – CENTRO POLIDIAGNOSTICO REGIONALE - VIA PONTANI N.12 PERUGIA
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 s.m.i. di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti:
Di non essere dipendente dell’INAIL a rapporto d’impiego e di non avere incarichi da parte dell’Istituto con rapporto libero-professionale;
Di non esercitare funzioni di ordine fiscale per conto dell’INAIL;
Di non ricoprire incarichi presso Enti di Patrocinio;
Di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, direttore e gestore di Case di Cura convenzionate con l’INAIL, site nella regione Umbria; nelle stesse condizioni sono il coniuge, i parenti e gli affini del sottoscritto entro il terzo grado;
Di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, propagandista o comunque collaboratore di case farmaceutiche;
Di non avere responsabilità di medico competente;
Di non trovarsi in conflitto di interesse con riferimento all’incarico;
Di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
Di non aver contenziosi civili e amministrativi pendenti nei confronti dell’I.N.A.I.L.;
Di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
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Di non essere e non essere stato sottoposto a misure di prevenzione ne’ di aver riportato condanne per i reati di cui alle leggi antimafia;
Di non aver riportato condanne penali o provvedimenti consistenti in misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi inscritti nel casellario giudiziale;
Di non avere procedimenti penali in corso;
Di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’Unione Europea;
Di godere dei diritti civili e politici
Di prestare servizio /non prestare servizio (cancellare la risposta non corretta) presso altre Pubbliche Amministrazioni
Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio :
Laurea in _____________________________ conseguita c/o ___________il _______ voto____;
Specializzazione in ______________________conseguita c/o ___________il _______voto____;
Di essere abilitato all’esercizio della professione a decorrere dal _________________
Di essere iscritto all’Ordine dei __________________________ della provincia di ___________
al nr._________ dal _______;
Che il suddetto Albo ha costituito una specifica Cassa Previdenziale con obbligo di versamento contributivo: SI NO (N.B.: barrare l’opzione scelta);
Di aver effettuato esami cardiologici, spirometrie, emogasanalisi e visite pneumologiche presso le seguenti pubbliche amministrazioni:
Presso________________ dal __________________al________________________;
Presso_________________ dal _________________al________________________;
Presso__________________dal_________________al_________________________:
Presso__________________dal_________________al_________________________;
Presso__________________dal__________________al________________________;
Di non essere mai stato destituito né dispensato da Pubbliche Amministrazioni;
Di essere in possesso del seguente codice fiscale:____________________________________;
Di essere titolare di partita IVA:__________________________________
Di essere stato dipendente di ruolo dell’INAIL e di essere attualmente in quiescenza : NO SI (N.B. Barrare l’opzione scelta);
Se SI:
di avere svolto / non avere svolto (cancellare la risposta non corretta) nel corso dell’ ultimo anno di servizio funzioni e attività corrispondenti a quelle oggetto del presente incarico;
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Che il domicilio al quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla selezione è _________________________________________________________________ ed assicura che qualsiasi variazione verrà tempestivamente comunicata.
Allega alla presente domanda:
- Curriculum professionale e formativo datato e sottoscritto, redatto ai sensi del DPR 445/2000, dal quale si evince il possesso di titoli, la comprovata esperienza maturata nell’effettuazione di esami cardiologici, spirometrie, emogasanalisi e visite pneumologiche e le esperienze formative attinenti la professionalità richiesta;
- Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità;
ATTESTA
Di aver preso visione delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000;
Di aver avuto piena conoscenza dell’avviso pubblico in data __________________ e di accettarne tutte le indicazioni in esso riportate;
Di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati ai fini del presente incarico e comunque nel rispetto del D:lgs n. 196/2003 s.m.i., quindi, ne autorizza il trattamento da parte dell’I.N.A.I.L. – DIREZIONE REGIONALE PER L’UMBRIA -PERUGIA
SI IMPEGNA
a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate - nel periodo di vigenza dell’incarico, se conferito – o nel periodo di vigenza della graduatoria.
Luogo e data ______________________
Firma Leggibile
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