Fac-simile domanda.
I.N.A.I.L.
DIREZIONE REGIONALE UMBRIA PERUGIA
Via Pontani n.12 06128 PERUGIA
Oggetto: DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE A MEDICO PNEUMOLOGO PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI CARDIOLOGICI, EMOGASANALISI, SPIROMETRIE E VISITE PNEUMOLOGICHE AGLI INFORTUNATI E TENOPATICI (Art. 7 D.lgs n. 165/2001 s.m.i.)
Il sottoscritto
Cognome e nome _______________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ___________________________________________________________________
Residenza Indirizzo_______________________________________________________________________
Tel. _____________________Cell. _____________________________
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione di cui all’oggetto per il conferimento di un (1) incarico professionale per l’effettuazione di esami cardiologici, emogasanalisi, spirometrie e visite pneumologiche presso l’I.N.A.I.L. – CENTRO POLIDIAGNOSTICO REGIONALE - VIA PONTANI N.12, PERUGIA
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 s.m.i. di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti:
Di non essere dipendente dell’INAIL a rapporto d’impiego e di non avere incarichi da parte dell’Istituto con rapporto libero-professionale;
Di non esercitare funzioni di ordine fiscale per conto dell’INAIL;
Di non ricoprire incarichi presso Enti di Patrocinio;
Di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, direttore e gestore di Case di Cura convenzionate con l’INAIL, site nella regione Umbria; nelle stesse condizioni sono il coniuge, i parenti e gli affini del sottoscritto entro il terzo grado;
Di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, propagandista o comunque collaboratore di case farmaceutiche;
Di non avere responsabilità di medico competente;
Di non trovarsi in conflitto di interesse con riferimento all’incarico;
Di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
Di non trovarsi comunque in situazione di incompatibilità, cumulo di impieghi ed incarichi ex art. 53 del D.Lgs. 165/2001;
Di non avere contenziosi civili e amministrativi pendenti nei confronti dell’I.N.A.I.L.;
Di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
1
Di non essere mai stato sottoposto a misure di prevenzione né di aver riportato condanne per i reati di cui alle leggi antimafia;
Di non aver riportato condanne penali o provvedimenti consistenti in misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
Di non avere procedimenti penali in corso;
Di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’Unione Europea;
Di godere dei diritti civili e politici;
Di prestare servizio/non prestare servizio (cancellare la risposta non corretta) presso altre Pubbliche Amministrazioni;
Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio :
Laurea in _____________________________ conseguita c/o ___________il _______ voto_____;
Specializzazione in ______________________conseguita c/o ___________il _______voto_____;
Di essere abilitato all’esercizio della professione a decorrere dal _________________
Di essere iscritto all’Ordine dei __________________________ della provincia di ___________
al nr._________ dal _______;
Che il suddetto Albo ha costituito una specifica Cassa Previdenziale con obbligo di versamento contributivo (SI/NO - indicare l’opzione scelta):______________;
Di aver effettuato esami cardiologici, emogasanalisi, spirometrie e visite pneumologiche presso le seguenti pubbliche amministrazioni:
Presso________________ dal __________________al________________________;
Presso_________________ dal _________________al________________________;
Presso__________________dal_________________al_________________________:
Presso__________________dal_________________al_________________________;
Presso__________________dal__________________al________________________;
Di non essere mai stato destituito né dispensato da Pubbliche Amministrazioni;
Di essere in possesso del seguente codice fiscale:____________________________________;
Di essere titolare di partita IVA:__________________________________;
Di essere stato dipendente di ruolo dell’INAIL e di essere attualmente in quiescenza (SI/NO - indicare l’opzione scelta):_________________;
Se SI:
di avere svolto / non avere svolto (cancellare la risposta non corretta) nel corso dell’ultimo anno di servizio funzioni e attività corrispondenti a quelle oggetto del presente incarico;
2
Che il domicilio al quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla selezione è _________________________________________________________________ ed assicura che qualsiasi variazione verrà tempestivamente comunicata.
ATTESTA
Di aver preso visione delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000;
Di aver avuto piena conoscenza dell’avviso pubblico in data __________________ e di accettarne tutte le indicazioni in esso riportate;
Di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati ai fini del presente incarico e comunque nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 s.m.i., quindi, ne autorizza il trattamento da parte dell’I.N.A.I.L.;
SI IMPEGNA
a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate - nel periodo di vigenza dell’incarico, se conferito – o nel periodo di vigenza della graduatoria.
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/00, dichiara sotto la propria responsabilità che tutti i titoli allegati alla presente domanda sono conformi all’originale ed è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.
Allega alla presente domanda:
- Curriculum professionale e formativo, datato e sottoscritto, redatto ai sensi del DPR 445/2000;
- Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità;
Luogo e data ______________________
Firma Leggibile
3
