CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Polo Didattico di Montecchio Precalcino
via Europa Unita 22, 36030 Montecchio Precalcino Tel.0445.868401
e-mail: cdl-inf@aulss7.veneto.it Titolo VII.13
Con la presente il sottoscritto: ____________________________________________________
nato a_____________________ e residente/ domiciliato in_____________________________
via ___________________________ prov. (___), C.F.________________________________,
in qualità di studente del corso di laurea in Infermieristica Università di Padova sede di
Montecchio P., matr. _______________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Di poter essere riammesso all’attività didattica in presenza e/o al tirocinio clinico poiché nel periodo di assenza dagli stessi NON HA PRESENTATO i seguenti sintomi potenzialmente sospetti per COVID-19:
● febbre (> 37,5° C)
● tosse
● difficoltà respiratorie
● congiuntivite
● rinorrea/congestione nasale
● sintomi gastrointestinali (nausea/vomito, diarrea)
● perdita/alterazione improvvisa del gusto (ageusia/disgeusia)
● perdita/diminuzione improvvisa dell’olfatto (anosmia/iposmia)
● mal di gola
● cefalea
● mialgie
In caso di presenza di questi sintomi, devo contattare il medico per le valutazioni cliniche e gli esami necessari, prima della riammissione all’attività didattica in presenza e/o al tirocinio clinico
Montecchio, ___________________ In fede
Firma_____________________
