CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Polo Didattico di Montecchio Precalcino
via Europa Unita 22, 36030 Montecchio Precalcino Tel.0445.868401
e-mail: cdl-inf@aulss7.veneto.it Titolo VII.13
Con la presente il sottoscritto: ____________________________________________________
nato a_____________________ e residente/ domiciliato in_____________________________
via ___________________________ prov. (___), C.F.________________________________,
in qualità di studente del corso di laurea in Infermieristica Università di Padova sede di
Montecchio P., matr. _______________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Negli ultimi 14 giorni non sono stato a contatto "stretto" con persone affette da COVID- 19;
Non presento sintomi respiratori in atto (febbre: 37,5 C, tosse, disturbi respiratori);
Mi impegno a comunicare al responsabile del Coordinatore del CDL sede di Montecchio P. un eventuale contatto con persone infette;
Non mi reco in sede didattica e/o di tirocinio se presento sintomi respiratori (febbre: 37,5 C, tosse, disturbi respiratori);
Acconsento alla misurazione della temperatura corporea all'ingresso in sede didattica e/o di tirocinio qualora fosse richiesto;
Sono stato informato sulla procedura aziendale per il contenimento del contagio da virus SARS-COVID 2 e sui corretti comportamenti da tenere e sulle modalità di lavaggio delle mani.
Montecchio, ___________________ In fede
Firma_____________________
