Attrezzature

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FOGLIO NOTIZIE ALLEGATO “B”

ATTREZZATURE (Articolo 1, comma 2)

CATEGORIA 9

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

NOTORIETA’

(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10)

Da compilare obbligatoriamente a cura dell'utente

DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRATICA ……….………

PRESENTATA IL ……….

Il sottoscritto ……….……… nato a ……….

il ………..… e residente a ………. ( ….. ) in via/piazza ……….……….……….……… n. ………

di cittadinanza ……….

in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa ………, con sede in ………., via ……….………, n. …….

cod.fiscale/partita I.V.A. ………

Il sottoscritto ……….……… nato a ……….

il ………..… e residente a ………. ( ….. ) in via/piazza ……….……….……….……… n. ………

di cittadinanza ……….

in qualità di responsabile tecnico dell’impresa ………..

consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D.

Lgs. 23 gennaio 2002 n.10, ai fini dell’iscrizione nella categoria 9,

DICHIARANO

CHE LE SEGUENTI ATTREZZATURE:

………..……….…(1)

- MARCA/MODELLO/TIPO ... numero in dotazione ……..

SONO IN DISPONIBILITÀ: proprietà n….… usufrutto n….… leasing n….…

acquisto con patto di riservato dominio n…….

(2)

2 VALORE (2): ……….………

STATO DI CONSERVAZIONE:

Obsolescenza (3) ………..

Manutenzione (4) ………..

………..

Stato di conservazione (5) ………..

………..

………..……….…(1)

VALORE (2): ……….………

………..

………..……….…(1)

VALORE (2): ……….………

………..

………..……….…(1)

(3)

3 SONO IN DISPONIBILITÀ: proprietà n….… usufrutto n….… leasing n….…

VALORE (2): ……….………

………..

………..……….…(1)

VALORE (2): ……….………

………..

ALTRE ATTREZZATURE (6) ………..

VALORE (2): ……….………

………..

(4)

4

DICHIARANO INOLTRE

CHE IL VALORE COMPLESSIVO DI TUTTE LE ATTREZZATURE IN DOTAZIONE DELL’IMPRESA INSERITE NELLA PRESENTE DICHARAZIONE CORRISPONDE A EURO

………

E CHE LE SUDDETTE ATTREZZATURE SONO CONFORMI ALLE NORME VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI LAVORATORI

Luogo e data ………

IL LEGALE RAPPRESENTANTE IL RESPONSABILE TECNICO

………... ………

ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (LEGALE RAPPRESENTANTE)

Documento ………. n. ………

rilasciato il ……… da ……….

ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (RESPONSABILE TECNICO)

Documento ………. n. ………

rilasciato il ……… da ……….

NOTE:

(1) Riportare le tipologie di attrezzature elencate nell’allegato “A” alla deliberazione 12 dicembre 2001, prot.

005/CN/ALBO.

(2) Sommare il valore di ogni singola attrezzatura valutato al costo storico (valore dell’ultimo acquisto) risultante dalla contabilità dell’impresa se l’attrezzatura è di proprietà, dalla documentazione in possesso dell’ultimo acquirente se tenuta in usufrutto o presa in leasing, dal tenore del patto se acquisita con patto di riservato dominio.

(3) Riportare la media degli anni decorsi dalle date di acquisizione delle attrezzature.

(4) Indicazione della regolare attività di manutenzione delle attrezzature.

(5) Giudizio sullo stato di conservazione complessivo delle attrezzature.

(6) Riportare le tipologie di attrezzature non ricomprese nell’elenco di cui all’allegato “A” alla deliberazione 12 dicembre 2001, prot. 005/CN/ALBO.

♦ Il trattamento dei dati raccolti con la presente domanda sarà effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici direttamente dalla Sezione regionale del Piemonte dell’Albo ai fini esclusivi dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dal Decreto legislativo 5.2.97 n. 22 e dal Decreto del Ministro dell’ambiente 28.4.98 n. 406 e successive modifiche ed integrazioni.

♦ Se non sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla, alla presente domanda va allegata una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore