Il rapporto di causalità materiale: aspetti medico legali Il rapporto di causalità Il rapporto di causalità materiale: aspetti medico legali materiale: aspetti medico legali

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Tagete n. 1-2006 Ed. Impronte

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Il rapporto di causalità

materiale: aspetti medico legali Il rapporto di causalità

Il rapporto di causalità

materiale: aspetti medico legali materiale: aspetti medico legali

Tagete 1

Tagete 1- -2006 2006

Dr. GIORGIO MARCELLI

Dirigente Medico ASL RM/B – Specialista e Docente Universitario in Medicina Legale – Medico Autorizzato Radioprotezione – Componente Esperto Tribunale Sorveglianza

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Nella determinazione del rapporto causale materiale la

configurazione e gli effetti dei fenomeni biologici di rilevanza

giuridica (penale, civile, ed

amministrativa) è appannaggio della criteriologia medico-legale.

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La determinazione medico legale del nesso causale

materiale è talora complessa e controversa a fronte di

incertezze scientifiche e di interpretazioni giuridiche

non sempre omogenee.

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Concausa Concausa

L’interferenza nella

determinazione del rapporto causale di una o più cause necessarie ma di per sé non sufficienti a determinare un

certo effetto altrimenti non realizzabile.

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Siamo di fronte alle concause quando per esempio un modesto traumatismo cranico provoca la rottura di un

aneurisma cerebrale (malformazione congenita o acquisita) e la morte per emorragia subaracnoidea, o ancora lo sviluppo di gangrena fino

all’amputazione dell’arto per una

lieve ferita in un soggetto gravemente diabetico, ecc.

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Classificazione delle concause

• Preesistenti o anteriori:

q Fisiologiche q Teratologiche q Patologiche.

A) generali B) localizzate

• Contemporanee o simultanee

• Consecutive o sopravvenute

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Concetto di prova in medicina legale

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• PROVA PIENA

• PROVE DI SICUREZZA, PROBABILITA’, POSSIBILITA’

• PROVE COMPLETE ED INCOMPLETE

• PROVE NEGATIVE, DI COORDINAZIONE, DIRETTE, INDIRETTE

• PROVE PER PRESUNZIONE E PER ESCLUSIONE

• PROVE ATTUALI E STORICHE, GENERICHE E SPECIFICHE, PROPRIE E DI ALTRI

(Rinaldo Pellegrini

(Rinaldo Pellegrini - - Archivio Medicina mutualistica Archivio Medicina mutualistica VII ed. INAIL 1957)

VII ed. INAIL 1957)

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Il massimo della prova

In molti casi il giudizio del medico rimane perplesso, specie per incertezze di natura scientifica. Buon metodo è allora quello di

applicare il principio del soddisfacimento del soddisfacimento del massimo della prova

massimo della prova: “Dato un evento dannoso e data una conseguenza lesiva ad esso conseguente, quale sia, allo stato nelle nostre conoscenze, il

massimo della prova che può essere richiesto (premesso sempre il soddisfacimento del criterio di - possibilità scientifica -) onde trarre il

convincimento che tra evento e conseguenza corra un rapporto di causa ad effetto”

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Verità evidente e verità provata

“questo farmaco nelle dosi giuste non può che fare bene” può

sembrare una verità evidente evidente ma non è per nulla detto che si

tratti di verità provata provata . .

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In pratica si rivela impossibile riuscire In pratica si rivela impossibile riuscire a provare scientificamente l’oggettiva a

validità di tutte le decisioni che di volta in volta vengono prese in campo medico . .

La natura della spiegazione La natura della spiegazione

biomedica non è certamente biomedica non è certamente

deduttiva, in quanto in medicina non deduttiva, in quanto in medicina non ci sono leggi universali circa l’origine ci sono leggi universali circa l’origine

delle patologie (infarto, cancro, ecc.), delle patologie (infarto, cancro, ecc.),

ma nemmeno statistica.

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La spiegazione medica e biologica non è La spiegazione medica e biologica non è

mai in termini di singole cause poiché non mai in termini di singole cause poiché non

esistono patologie monocausali e dunque esistono patologie monocausali e dunque

deve essere pensata in termini di

deve essere pensata in termini di rete causale.

La correlazione tra causa ed effetto nei La correlazione tra causa ed effetto nei

sistemi fisiopatologici altamente stocastici sistemi fisiopatologici altamente stocastici

dei viventi non può essere sostenuta da dei viventi non può essere sostenuta da

una comprensione

una comprensione deterministica deterministica dei dati dei dati clinici espressi da meccanismi biologici.

clinici espressi da meccanismi biologici.

(14)

La maggior parte delle nostre decisioni, e dei ragionamenti e delle conoscenze che le

accompagnano, non avviene

“nella chiara luce del giorno”

“nella chiara luce del giorno” ma

“nel crepuscolo della probabilità”

(LOCKE) (LOCKE)

(15)

•REPLICARE

•MISURARE

•CORRELARE

•DETERMINARE

•MODULARE

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LE BASI EMPIRICHE E SPERIMENTALI DELL’OSSERVAZIONE E DELLA

SPIEGAZIONE MEDICA NATE DEI SECOLI PASSATI TROVANO SIGNIFICATI (CLINICO- STATISTICI, GENETICI, BIOCHIMICI)

ALTERNATIVI DIFFICILMENTE

COMMENSURABILI PER L’UNIFICAZIONE CONCETTUALE DELL’ OBIETTIVITA’ OBIETTIVITA’

MEDICA

MEDICA ; TANTO PIU’ MAN MANO CHE AVANZANO LE CONOSCENZE GENETICHE E BIOCHIMICHE CIRCA L’INDIVIDUALITA’

BIOPATOLOGICA

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Di fronte ad un mondo

ontologicamente unitario la nostra conoscenza di esso è epistemologicamente varia.

Vi sono molti modi legittimi di descrivere e spiegare ogni processo vitale ^.

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LA MEDICINA E’ ORIENTATA VERSO UNA NUOVA CONCEZIONE

SINCRETICA E PRAGMATICA

DELL’ OBIETTIVITA’ MEDICA; NELLA OBIETTIVITA’ MEDICA SPIEGAZIONE DELL’EVENTO

PATOLOGICO ENTRANO IN GIUOCO DIVERSI STRUMENTI METODOLOGI CIASCUNO CON PECULIARE

ORIENTAMENTO IN GRADO

EVIDENZIARE UN PARTICOLARE

FATTORE CAUSALE DELL’EVENTO.

(19)

CHE TIPO DI

SPIEGAZIONE PREFERIAMO

DIPENDE DALLE

FINALITA’ PER CUI E’

RICHIESTA

(20)

Nell’annunciato nuovo codice penale

L’art.13 prevede che "Nessuno può essere punito per un fatto previsto dalla legge come reato se la sua azione od omissione non è condizione necessaria dell’evento da cui dipende l’esistenza del reato".

L’art.14 prevede, circa i reati omissivi, che "non

impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo, se il compimento dell’attività omessa avrebbe impedito con certezza l’evento".

(21)

Il progetto di riforma pone dunque basi precise e chiare non solo al

principio della condizione

necessaria, essenza della dottrina condizionalistica, ma anche a quello della certezza del nesso

causale anche nel caso di condotte omissive.

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E’ il tramonto dunque di ogni utilità della

criteriologia m.l. come sostengono autorevoli medici legali e giuristi?

Per la determinazione del

Per la determinazione del nesso causale nesso causale secondo secondo un modello

un modello nomologico-deduttivo (che racchiude il significato (che racchiude il significato del termine greco nòema e cioè di concetto opposto a

del termine greco nòema e cioè di concetto opposto a sensazione e dunque l’uso filosofico da

sensazione e dunque l’uso filosofico da Parmenide Parmenide in poi in poi del “ragionamento certo” opposto alle “opinioni mortali”

del “ragionamento certo” opposto alle “opinioni mortali”

tratte dalle percezioni)

tratte dalle percezioni) quali strumenti medico legali sono in concreto adottabili?

sono in concreto adottabili?

(23)

Quale concetto di causa ? Quale concetto di causa ?

Elaborazione m. l. propria condizione idonea Elaborazione m. l. propria condizione idonea

Elaborazione del diritto condizione Elaborazione del diritto condizione

necessaria necessaria

Il giudizio (motivato) del rapporto causale deve essere Il giudizio (motivato) del rapporto causale deve essere

basato sul modello della

basato sul modello della sussunzione sussunzione sotto leggi sotto leggi scientifiche di forma universale o statistica secondo scientifiche di forma universale o statistica secondo

una elaborazione

una elaborazione Med Med . . leg leg . propria affidabile e . propria affidabile e coerente con i dettami dell’ordinamento giuridico coerente con i dettami dell’ordinamento giuridico

Il rapporto di causalità materiale tuttavia

non assume lo stesso significato medico legale

nell’ottica del diritto civile (ragioni preponderanti, ovvero condizione idonea o aumento del rischio) e in quella penale

(condizione necessaria, “al di là del ragionevole dubbio”)

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CAUSALITA’

Azione o omissione condicio Azione o omissione condicio

sine qua non

sine qua non (teoria di (teoria di von von Buri; Buri;

condizione necessaria o dell’equivalenza condizione necessaria o dell’equivalenza

delle cause)

delle cause) dell’evento o causa dell’evento o causa but but for for (anglosassone) (anglosassone)

antecedente indispensabile antecedente indispensabile

per l’evento per l’evento

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Stesso criterio medico legale o “costruzioni giuridiche”

diverse

del nesso causale corrispondenti alle diverse esigenze processuali

penali e civili

Momento attivo od omissivo accreditato scientificamente come fattore deterministico non meramente idoneo e dunque

concretamente potenziale

(26)

Metodo e criteriologia medico legale Metodo e criteriologia medico legale insistono su questioni pratiche di medicina forense (e dunque

nell’ambito del diritto vigente) a differenza della medicina

giuridica che si occupa del diritto condendo

(27)

La Medicina Legale, non può non Medicina Legale avvalersi di un metodo

avvalersi di un metodo proprio per

ciascuno dei settori che impegnano la sua attività. La conoscenza critica dei conoscenza critica dei

limiti del metodo

limiti del metodo aiuta ad evitare gli errori che in sede giudiziaria sono di

particolare gravità e, purtroppo, gravano spesso proprio sulle spalle dei periti la

cui opera, offerta ai giudici, costituisce di frequente una base decisiva nella

formazione del loro "libero "libero convincimento”

convincimento”.

(28)

L’ACCERTAMENTO

NELL‘AMBITO MEDICO BIOLOGICO

è finalizzato a formulare una diagnosi clinica, anatomo-patologica o anche soltanto di

laboratorio; e nel vivente, una prognosi circa

l’evoluzione futura delle patologie accertate. In quest’ambito è richiesto un particolare

“rigorismo obiettivo” ancora più forte di quello necessario nella pratica clinica.

(29)

L’ACCERTAMNETO NELL’AMBITO DELLA

MEDICINA FORENSE

dev’essere rigorosamente aderente alle norme esistenti, ed anche alle

interpretazioni di esse elaborate dai

giuristi; rispetto alle quali la criteriologia medico-legale, rimasta in vita dal secolo scorso (Cazzaniga 1919), deve fornire

risposte al passo delle più attuali cognizioni scientifiche acquisite.

(30)

La teoria della causalità adeguata di von Kries o quella condizionalistica su cui si basa il nostro ordinamento giuridico può bene avvalersi del

criterio scientifico di idoneità o criterio scientifico di idoneità o

d’adeguatezza

d’adeguatezza per stabilire la

potenzialità della noxae a produrre un danno in determinate e specifiche condizioni.

(31)

L’accertamento, non certo esaustivo, del criterio di possibilità scientifica criterio di possibilità scientifica è il presupposto di ulteriori analisi per il ragionamento controfattuale, su cui si basa la teoria condizionalistica, in

ordine alla possibilità scientifica o meno che l’azione o l’omissione da sola o con il concorso di altri fattori sia stata in grado di produrre quel determinato evento.

(32)

Leggi di copertura

Leggi di copertura per l’accertamento del nesso causale materiale

•Leggi universali validate

sperimentalmente ed acquisite dalla comunità scientifica

•Leggi statistiche

•Evidenze scientifiche

•Linee guida

•Documentazioni scientifiche

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Il presupposto è che gli studi

clinici e le meta-analisi siano di

buona qualità o affidabili, ovvero che le linee guida siano coerenti con presupposti epistemologici.

Quanto ciò sia vero e scontato

verrà evidenziato nell’intervento del relatore successivo dedicato alla problematica specifica.

(34)

AUSILI DI AUSILI DI

REPERTORIO REPERTORIO

TRA PASSATO E FUTURO TRA PASSATO E FUTURO

CRITERIOLOGIA MEDICO LEGALE CRITERIOLOGIA CRITERIOLOGIA MEDICO LEGALE MEDICO LEGALE

(35)

“ “ Talia Talia sunt sunt obiecta obiecta qualia

qualia

determinantur

determinantur a a praedicatis

praedicatis suis suis ” ”

(36)

Nella ricostruzione del nesso causale materiale di un evento

biomedico di rilievo giuridico civile o penale il medico legale

deve conoscere valore, limiti ed appropriatezza di ciascun

criterio medico legale usato nella singolare realtà dello

specifico rebus

(37)

Il problema cruciale dunque è che i criteri medico legali postulati

vanno poi configurati utilizzando principi e metodi di fonti

scientifiche (statistiche

epidemiologiche cliniche ecc.)

appropriate di cui il medico legale deve (dovrebbe) avere piena

padronanza in ordine alla

ricostruzione (quasi certa) del nesso causale

(38)

Nuovi principi di riferimento una moderna una criteriologia !?

1. 1. Strenght Strenght off off association association 2. 2. Dose Dose response response effect effect

3. 3. Time Time sequence sequence 4. 4. Consistency Consistency

5. 5. Biological Biological coherence coherence

(39)

Criterio cronologico Criterio cronologico

Consiste nel giudicare se l'intervallo di tempo

trascorso tra l'azione lesiva e la comparsa delle prime manifestazioni di una

determinata malattia sia compatibile o meno con

l'esistenza di una relazione causale. Vi può essere un rapporto immediato,

mediato o tardivo (tipica dell'ultima evenienza è la comparsa di neoplasie dopo esposizione a cancerogeni, ovvero dell’epilessia tardiva dopo un trauma cranico).

TIME SEQUENCE:

IN CUI L’ESPOSIZIONE DEVE PRECEDERE IL DANNO BIOLOGICO

(40)

Criterio di idoneità qualitativa e Criterio di idoneità qualitativa e

quantitativa quantitativa

Valuta l'idoneità di

un'azione lesiva a produrre una malattia. Si ricerca una proporzionalità fra causa ed effetto ed una compatibilità tra la natura dell'azione

lesiva e la specie del danno verificatosi, tra la dose o la forza applicata e l'entità degli effetti riscontrati.

L'idoneità può essere assoluta (la causa è

sufficiente) o relativa (sono necessarie concause).

DOSE RESPONSE EFFECT ^:

se il rischio è presente il danno biologico cresce con la durata

dell’esposizione e l’associazione è più plausibile

(41)

Criterio di ammissibilità ipotetica ed Criterio di ammissibilità ipotetica ed

epidemiologico

epidemiologico - - statistico statistico

Tutte le cause non immediatamente

escludibili, possibili in base a dati della letteratura o

con una ricorrenza

statistica accertata, devono essere sottoposte a

verifiche approfondite (è il caso del nesso fra

esposizione ad agenti

chimici o fisici e neoplasie professionali). La

probabilità statistica

probabilità statistica di un evento non deve essere

confusa con il giudizio di probabilità di un nesso probabilità di un nesso causale

causale

CONSISTENCY

risulta dal confronto di studi epidemiologici che prospettano analogie per l’associazione: se simili condizioni si sono

registrate in condizioni anche diverse, cresce la possibilità

dell’affermazione causale

(42)

Criterio di esclusione Criterio di esclusione

Consiste nell'escludere ogni altra possibile causa

circoscrivendo il solo fattore eziologico. Richiede una

corretta diagnosi differenziale.

In alcune sentenze è stato usato in appoggio al principio di

presunzione del rapporto

causale, ad esempio fra danno ed errata condotta

professionale, quando non risulta la preesistenza, la concomitanza o la

sopravvenienza di altri fattori idonei (non incidenza di

causalità diverse).

BIOLOGICAL COHERENCE PUO’ ESSERE DECISIVA

ANCORCHE’

MANCANTE DI EVIDENZE

SCIENTIFICHE

(43)

Il confronto è suggestivo nei termini in cui pare non sia tanto la diversa

formulazione dei criteri medico legali alla base della determinazione del

nesso causale, quanto invece il grado della risposta scientifica privilegiata, metodologicamente corretta,

nell’ambito dell’orizzonte che ciascun criterio medico legale si propone di

affermare in maniera singolare

(44)

CONCLUSIONE

UNA CRITERIOLOGIA MEDICO LEGALE PROPRIA, OMOGENEA DAL PUNTO DI VISTA DELLA

CORRETTA METODOLOGIA SCIENTIFICA, PUO’ BEN

RISPONDERE A SPECIFICHE

ESIGENZE GIURIDICHE ANCHE DI ORDINAMENTI DIVERSI

(45)

LA PRETESA DI ALCUNI AUTOREVOLI GIURISTI E

MEDICI LEGALI DI DECRETARE TOUT COURT LA MORTE DELLA CRITERIOLOGIA MEDICO

LEGALE SBILANCIA SULLA NORMA GIURIDICA IL

COMPUTO ANCHE DEGLI ASPETTI SCIENTIFICI DEL FENOMENO

(46)

Dalla criteriologia Dalla criteriologia

classica si distinguono classica si distinguono

inoltre inoltre

(47)

Criterio topografico Criterio topografico

Riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall'azione lesiva e la sede d'insorgenza della malattia, vi può essere un rapporto diretto, indiretto e da contraccolpo, ovvero metatraumatico. Si coglie l’utilità di tale criterio nell’ambito traumatologico classico, laddove il

raggiungimento della certezza causale

non è problematica tranne che nei casi di inserimenti concausali.

(48)

Criterio della continuità fenomenica Criterio della continuità fenomenica

Vi può essere una sindrome a ponte quando non vi è

interruzione fra l'azione lesiva e la comparsa della malattia,

oppure un intervallo libero più o meno lungo.

(49)

Criterio modale Criterio modale

Verifica la corrispondenza fra le modalità di esplicazione della

causa (sede, vie di

somministrazione) e le

caratteristiche della lesione; è a

cavallo fra il criterio topografico e quello di idoneità qualitativa (quo- modo).

(50)

Criterio circostanziale e clinico Criterio circostanziale e clinico

anamnestico anamnestico

L'esame dei dati circostanziali

(caratteristiche del luogo, orario, ecc.) e la raccolta accurata della descrizione dei disturbi e delle

manifestazioni cliniche accusate o testimoniate da terzi possono

confermare o negare un eventuale nesso causale.

(51)

Criterio

Criterio anatomo anatomo - - patologico patologico

L'accertamento della causa di morte in sede di riscontro o di autopsia rappresenta talvolta

un elemento fondamentale e da sola probante, altre volte è

negativo o dubbio.

(52)

Causalità immediata e mediata Causalità immediata e mediata

Ad una causa può seguire immediatamente l'evento finale, altre volte segue un evento intermedio, che si modifica per il presentarsi di complicanze in una

concatenazione successiva, portando allo stesso evento finale della prima ipotesi. E’ immediato il rapporto fra una causa e l'effetto che subito si

produce, è mediato quello fra la causa prima e l'effetto finale di una concatenazione.

(53)

Causalità diretta ed indiretta Causalità diretta ed indiretta

Se la concatenazione di effetti è

rappresentata da una serie regolare e continua di fenomeni, l'evento

finale può essere fatto risalire alla causa originaria e la causalità è

diretta, viceversa si dice indiretta quando si inseriscono nuovi fattori concausali che portano ad un

evento diverso.

(54)

Causalità endogena ed esogena Causalità endogena ed esogena

Le cause endogene sono i fattori, fisiologici o patologici, originati dall'organismo, quelle esogene provengono dal mondo esterno, così è possibile distinguere tra morti naturali e morti violente o attribuire a cause esterne.

(55)

Causalità e Causazione

La causalità

La causalità è l'attitudine potenziale o astratta a causare, in base ad un

giudizio di probabilità statistica;

mediante un giudizio ex ante, si desume se l'azione sarebbe stata capace di

produrre l'evento ( prognosi causale). prognosi causale La La causazione

causazione richiede un giudizio ex post, cioè se l'evento già verificatosi sia stato la conseguenza di una determinata

azione ( diagnosi causale). diagnosi causale

(56)

GIUDIZIO GIUDIZIO

CONCLUSIVO CONCLUSIVO

(57)

Rapporto causale Rapporto causale

Esiste una relazione tale tra il fattore eziologico considerato e quello morboso in esame per

cui uno è la causa e l'altro ne è l'effetto.

(58)

Rapporto concausale Rapporto concausale

Il fattore eziologico in esame ha aggravato la condizione morbosa esistente intensificandone le

manifestazioni, prolungandone il

decorso, ritardandone la guarigione, accelerandone l'evoluzione, favorendo la comparsa di complicanze o

anticipando l'esito infausto.

(59)

Rapporto occasionale Rapporto occasionale

L'azione lesiva è assolutamente inidonea a produrre il fatto

morboso in esame, il quale appare effetto sproporzionato all'entità di tale azione, onde l'azione stessa è un antecedente non necessario e altrimenti sostituibile ^.

(60)

Rapporto inesistente Rapporto inesistente

Tra l'azione ed il fatto morboso in

esame non esiste alcuna relazione in quanto si tratta di pura concomitanza di fatti accidentali o in quanto l'azione stessa è servita soltanto a richiamare

l'attenzione su di una patologia dovuta ad altra causa.