ASPETTI MEDICO LEGALI DEI TRAUMI DENTALI. CONFRONTO FRA SPECIALISTI

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TAGETE 1-2007 Anno XIII

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ASPETTI MEDICO LEGALI DEI TRAUMI DENTALI.

CONFRONTO FRA SPECIALISTI

Dr. Paolo Faccioli^*

Le problematiche valutative nell’ambito dell’odontoiatria legale, intese come riflessione sulla indicazione percentualistica del danno permanente ovvero sulla individuazione e stima delle altre voci di danno correlate, è frequente oggetto di discussione e confronto anche all’interno di questo incontro e non ritengo di potere portare alcun originale contributo.

La personale riflessione che mi pare possa essere utile esporre ai Colleghi presenti riguarda le problematiche metodologiche e le criticità che la quotidiana prassi medico-legale propone in tema di individuazione e stima del danno odontoiatrico con particolare riferimento al settore della traumatologia.

Abbiamo ritenuto di proporre al problema un approccio statistico selezionando nella casistica del Ns Studio in Bologna le ricorrenze traumatologiche odontoiatriche che hanno richiesto un approccio multidisciplinare ovvero hanno coinvolto l’expertise sia

* Medico Legale, Bologna ABSTRACT

In this paper the author presents medico-legal aspects of odontological and maxillo-facial traumatology, analysed through a personal survey concerning patients, visited in 2004 and 2005, for whom a cooperation between the odontologist and the medical-forensic doctor was necessary.

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dell’odontoiatra che del medico legale negli ultimi due anni di attività segnatamente nel 2004 e 2005.

Si tratta ovviamente di eventi traumatici che presentano problematiche interpretative eziopatogenetiche e/o clinico-terapeutiche complesse per le quali è indispensabile il ricorso allo specialista da parte del medico-legale.

Il campione selezionato corrisponde a circa lo 0.9% degli incarichi svolti nel periodo di tempo considerato e afferisce per circa il 95% all’ambito valutativo proprio della responsabilità civile.

Il dato deve essere interpretato considerando sia la diversa metodologia valutativa che caratterizza l’ambito infortunistico privato, ove il riconoscimento dell’indennizzo è limitato alle conseguenze dirette ed esclusive dell’evento-infortunio rispetto a quello della responsabilità civile in cui trova risonanza la concorrenza di patologie preesistenti, sia in ragione della relativa diffusione della garanzia “rimborso spese”

nelle polizze infortuni usualmente emesse e della proiezione spesso sotto franchigia del danno permanente.

La distribuzione per sessi osservata è sostanzialmente equilibrata come pure quella per classi di età tra i 10 ed 70 anni.

Passando all’analisi statistica delle dinamiche traumatiche risulta del tutto prevalente, come del resto atteso, la modalità traumatica diretta in oltre il 90%. Nei sinistri in cui sono coinvolti autoveicoli in oltre il 60% dei casi sono interessati i trasportati, più

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spesso posteriori ed il dato non manca di fare riflettere in relazione all’uso dei presidi obbligatori di protezione (cinture di sicurezza).

La ricorrenza di lesioni odontostomatologiche è più spesso inserita in un contesto di micro-lesività (82%) mentre la contemporanea presenza di frattura maxillo-facciale interessa il 21% del campione.

Nel 65% dei casi è coinvolto il gruppo incisale, come del resto atteso, mentre l’interessamento degli altri elementi è associato più spesso a dinamica traumatica indiretta ovvero a concomitante frattura mandibolare o mascellare.

Sin qui le evidenze raccolte non differiscono sostanzialmente dalle casistiche traumatologiche in letteratura ed in realtà la loro ricognizione ha prevalentemente il significato di validare il campione selezionato.

Passiamo ora a considerare specifici parametri di interesse per l’analisi medico- legale.

In primo luogo è da ricordare come risulti del tutto critico in un contesto giuridico sia di responsabilità civile che di infortunistica privata il supporto probatorio che l’infortunato/assicurato è in grado di fornire a sostegno della propria richiesta di risarcimento o indennizzo.

Infatti la verifica della sussistenza di un nesso causale fra evento e lesioni ovvero l’attribuzione allo stesso del predicato della possibilità o della probabilità con gli evidenti riflessi giuridici che ciò comporta dipendono in primis dalla qualità della prova offerta.

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La completezza e la coerenza della certificazione esibita e la conseguente possibilità di ricostruire in termini non equivoci il percorso della malattia che si assume traumatica è inevitabilmente propedeutica ad una soddisfacente analisi medico- legale.

In oltre il 30% dei casi esaminati non vi è alcuna menzione di patologia odontoiatrica in sede di prima ricognizione sanitaria presso i presidi di Pronto Soccorso interpellati e ciò non dipende dalla concomitante presenza di una significativa lesività polidistrettuale ovvero dalla concorrente presenza di un evento fratturativo dell’apparato stomatognatico poiché si tratta nel 24% delle occorrenze di eventi traumatici complessivamente afferenti all’area delle cosiddette micropermanenti.

La, per così dire, latenza diagnostica della patologia odontoiatrica viene risolta da certificazione privata di specialista di fiducia e presenta un range di 6-74 giorni con una media di 22 giorni.

Prima di commentare il dato ritengo sia necessario segnalare altri due utili elementi di riflessione: con riferimento all’intero campione nel 52% dei casi non è possibile se non anamnesticamente la ricostruzione dello stato clinico immediatamente successivo all’evento traumatico. Il secondo dato riguarda la tempistica di accertamento medico- legale da parte del debitore che avviene in media dopo 14 mesi dalla data del sinistro (range 4-54) e ciò sia detto rimarcando come il campione in esame sia relativo ad indagini eseguite negli anni 2004-2005 ovvero in vigenza della L 57/2001.

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Appare a questo punto evidente una prima rilevante criticità dell’accertamento medico-legale in campo odontostomatologico ovvero la difficoltà a proporre una verifica tecnica soddisfacente del nesso casuale fra evento e lesioni ed una sua coerente espressione probabilistica.

Pare doveroso ricordare, a questo punto, come il concetto di probabilità in ambito medico-legale attiene al diverso valore probatorio di una diagnosi nei riguardi di un evento che può essere formulata in termini di certezza, di probabilità, di possibilità o di esclusione.

E’ di certezza la diagnosi fondata su elementi perentoriamente dimostrativi che corrispondono alla verità ed escludono in modo assoluto ogni fatto contrario. Si ritiene certo ciò che si verifica nel 100% dei casi.

E’ di probabilità ilo giudizio basato su dati che si possono definire significativi (perché i fatti positivi prevalgono su quelli negativi) avvicinandosi alla verità pur lasciando sussistere un margine ragionevole di dubbio. Riportando tale concetto ad una dimensione statistica, si ritiene probabile ciò che corrisponde ad almeno il 60-80%

dei casi.

Il giudizio di possibilità è basata su dati incerti o dubbiosi, in cui i fatti positivi bilanciano i fatti negativi, consentendo in egual misura l’ammissione o l’esclusione (si ritiene possibile ciò che si verifica nel 50% dei casi o poco più). Il giudizio di possibilità è privo di efficacia giudiziaria dimostrativa, in quanto i dati sono dubbi e non consentono conclusioni univoche.

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Il giudizio di esclusione si basa sul prevalere di fatti contrari al verificarsi di un determinato evento.

E’di tutta evidenza come possa risultare assai sfumato il confine tra l’attribuzione del predicato di probabilità ovvero di possibilità a fronte delle segnalate carenze nella ricostruzione storico-documentale dei fatti.

La rigida applicazione della criteriologia medico-legale nell’accertamento del nesso causale fra evento e lesioni in astratto porterebbe nella maggioranza dei casi, con le premesse operative sopra descritte, a giudicare insufficiente la prova offerta dall’attore/assicurato.

Nella prassi quotidiana tuttavia, pur dovendo registrare effettivamente una progressione culturale rispetto alle più volte stigmatizzate locuzioni del tipo “non si può escludere che”, si deve rilevare come prevalga l’adozione del criterio ritenuto equitativo “in dubio pro laeso”.

In realtà a volere fornire una informazione corretta dobbiamo aggiungere che ciò avviene soprattutto in sede stragiudiziale ove sollecitazioni non pertinenti al campo medico-legale, ovvero esigenze liquidative correlate sia alle recenti disposizioni legislative sia alla gestione economico-finanziaria delle imprese, rendono preferibile una soluzione ragionevole della vertenza piuttosto che una contrapposizione giudiziale.

La verifica dei dati raccolti porta a spostare a questo punto l’attenzione sulla qualità della ricostruzione anamnestica dello stato anteriore dei pazienti.

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Se in qualche modo la mancanza di elementi oggettivi iconografici può comprendersi in rapporto allo stato immediatamente successivo al trauma, non può non destare perplessità il riscontro che in quasi il 95% dei casi l’unica ricostruzione possibile dello stato anteriore all’evento è solamente anamnestica mediante interrogatorio della paziente.

Considerando che tutti i pazienti del campione presentano nella totalità problematiche odontostomatologiche preesistenti oggetto di trattamento, constatare come non risulti possibile in sede di accertamento medico-legale documentare quantomeno il più recente percorso terapeutico del paziente antecedente il trauma è senz’altro singolare.

Pare evidente e non certo malizioso ritenere quantomeno scarsa la “compliance” del paziente all’accertamento mentre è ragionevole ipotizzare che tale atteggiamento sia volto solo in una parte dei casi ad occultare consapevolmente situazioni sfavorevoli all’esito economico della vicenda assicurativa.

Di certo tale insufficienza anamnestica nuovamente obbliga al ricorso ad una impropria stima equitativa della rilevanza concausale o condizionale dell’evento traumatico rispetto allo stato preesistente.

Se l’incidenza di tale carenza è marginale in alcune evidenze traumatiche (fratture coronali-avulsioni) è del tutto critica ove preesistano per esempio riabilitazioni protesiche complesse, stati malocclusivi o parondotopatie.

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L’apodigma raggiunge l’acme in ambito infortunistico privato dove è richiesto di stimare le conseguenze dirette ed esclusive dell’evento infortunio in soggetto fisicamente integro magari partendo da una dinamica traumatica del tutto genericamente ricostruita.

La funzione di raccordo fra analisi medica/induttiva ed analisi giuridica/deduttiva che è demandata al medico-legale ed al suo consulente odontoiatra in un contesto così delineato risulta spesso irrisolvibile se non con il ricorso alla personale esperienza con buona pace dell’onere probatorio del creditore.

Avviandomi a concludere il mio intervento porrei un ultimo punto alla Vostra attenzione per la discussione: la marcata dissonanza tra le spese richieste ed il quantum riconosciuto al termine dell’accertamento istruito dal debitore.

In termini percentualistici diremmo che in sede di revisione critica mediamente il 65%

in valore delle spese per riabilitazione richieste è oggetto di contestazione.

Il dato ritengo non debba trovare interpretazione solo come “atteggiamento dialettico” ovvero come premessa della parte attrice ad una discussione il cui esito si presume in dovuta riduzione ma, stante la redazione da parte di professionisti odontoiatri delle note, è probabile che sia espressione di un misunderstanding giuridico.

Con riferimento alla prevalente proiezione del danno in ambito di responsabilità civile è indiscusso che il risarcimento andrà limitato al ripristino dello stato anteriore ed in ogni caso non potrà andare ascritta alla quota risarcitoria la riabilitazione, pur

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terapeuticamente doverosa, di situazioni patologiche preesistenti e meramente coesistenti-concorrenti con gli esiti traumatici.

In tal senso è corretta ed apprezzabile da parte del professionista odontoiatra la formulazione sia di preventivi per riabilitazione complessiva senza riferimento a correlazioni causali con l’evento traumatico sia di preventivi limitati alla correzioni degli esiti del trauma mentre diverso criterio può portare solo all’uso strumentale degli stessi in una logica di contrapposizione risarcitoria il cui epilogo giudiziale sfavorevole potrebbe portare ad indicare la responsabilità del professionista.