che richiede, spesso, la terapia chirurgica. Il trattamento di successo di cani affetti include la corretta diagnosi di patologia prostatica (es: iperplasia, ascessi, cisti, neoplasia) e la scelta della tecnica chirurgica più idonea da utilizzare.
Lo scopo di questo studio è quello di valutare e confrontare l’efficacia delle diverse tipologie di intervento chirurgico previste per il trattamento delle patologie prostatiche, sia attraverso l’analisi del decorso post-operatorio sia attraverso un raffronto con l’efficacia della terapia medica utilizzata in alcuni casi.
4. MATERIALI E METODI
Lo studio è stata condotto su 125 cani maschi, di età compresa tra 2 e 15 anni, che presentavano segni di “prostatismo” (Iannelli e Cucinotta, 1991) e portati alla visita clinica al Dipartimento di Clinica Veterinaria dell’Università di Pisa, nel periodo compreso tra Gennaio del 2001 e Luglio del 2007. I pazienti, appartenenti a razze diverse, sono stati selezionati sulla base dell’anamnesi, dei segni clinici, con particolare riferimento ad eventuali disturbi a carico dell’apparato gastroenterico e/o di quello urinario od eventuali patologie prostatiche diagnosticate precedentemente, e dei rilievi ecografici.
Sulla base della sintomatologia è risultato necessario suddividere i sintomi in 4 categorie, data la loro molteplice diversità, rappresentate da: anomalie della defecazione, disturbi delle basse vie urinarie, sintomi sistemici e disordini della locomozione. In particolare (Tabella 4.1.):
Anomalie della defecazione
Tenesmo, costipazione, dolore alla defecazione, feci di diametro ridotto o a nastro, diarrea grosso intestino, sangue nelle feci.
Disturbi delle basse vie urinarie
Perdita di sangue a gocce dal pene extra minzione, disuria, incontinenza, pollachiuria, sforzo nella minzione, tenesmo vescicale.
Sintomi sistemici Febbre, abbattimento, anoressia, diminuzione del peso corporeo, dolore addominale.
Anomalie della locomozione Debolezza del treno posteriore, zoppia, andature rigida e stentata, falsa cifosi.
Tabella 4.1. Classificazione della sintomatologia in corso di patologia prostatica.
L’esame clinico ha previsto, in primis, l’ esame obiettivo generale durante il quale è stata rilevata la temperatura corporea, lo stato del sensorio, la presenza o meno di dolore addominale, di atteggiamenti posturali anomali o di anomalie della locomozione. Successivamente si è proseguito con l’esame obiettivo particolare per la valutazione specifica dell’apparato genitale. Tale esame si è basato principalmente sull’esame ecografico della prostata e dei testicoli, al quale sono stati sottoposti tutti i soggetti mentre in alcuni casi si è resa necessaria la valutazione di altri parametri diagnostici oggettivi quali: palpazione digito rettale eseguita contemporaneamente alla palpazione addominale, l’esame emocromocitometrico completo e profilo biochimico biochimico di base, prelievo di materiale prostatico, ecoguidato (biopsia per cutanea transaddominale o agoaspirato per via transaddominale), poi sottoposto ad esame citologico, batteriologico o istologico ed esame radiografico. Talvolta si è risultato utile l’esame delle urine e del sedimento, prelevate con cateterizzazione.
Attraverso la palpazione rettale è stato possibile valutare dimensione, forma, struttura, consistenza e dolorabilità della ghiandola (Figura 4.1.).
Nel caso di operatori destrimani, con il soggetto in stazione quadrupedale, la mano sinistra è stata adoperata per spingere la prostata caudodorsalmente verso l’indice della mano destra che era nel retto. In caso di decubito, la palpazione è risultata più agevole nel decubito laterale destro.
L’esame emocromocitometrico completo e il profilo biochimico di base sono stati eseguiti nei soggetti molto anziani, per escludere concomitanti patologie dell’anzianità, o comunque in pazienti per i quali si riscontrava difficoltà nell’emettere diagnosi definitiva. Infatti, l’esame emocromocitometrico si è rilevato particolarmente utile nel differenziare cisti settiche e ascessi.
L’esame ecografico è stato condotto utilizzando un ecografo Toshiba Core Vision e sonde da 3,5 MHz a 8 MHz, di tipo microconvex, convex e lineare.La prostata è stata visualizzata posizionando la sonda in posizione paraprepuziale, con scansioni longitudinali e trasversali. I soggetti, quando possibile, sono stati disposti in decubito dorsale, più agevole per l’indagine ecografia della prostata; in alternativa è stato eseguito l’esame in decubito laterale o in stazione quadrupedale. Nel caso in cui l’ecografia sia stata eseguita con il soggetto in posizione quadrupedale, sono risultate necessarie delle manovre che hanno reso più complicato l’esame, e localizzare la prostata è risultato difficile.
L’esame ecografico è stato preceduto in alcuni casi da tricotomia in zona paraprepuziale, ma in tutti i casi è stato sempre utilizzato un gel ultrasuoni per ottimizzare il contatto del trasduttore con la cute. Durante l’ecografia sono stati valutati la dimensione, la forma, la superficie, la sede e le caratteristiche strutturali della prostata.
L’esame radiografico è risultato utile per qui pazienti in cui si sospettava la presenza di una neoplasia, al fine di valutare l’eventuale presenza di metastasi. Nei casi in cui si sia reso necessario effettuare un ago aspirato ecoguidato, è stato utilizzato un ago spinale 21G mentre per la biopsia ecoguidata, un ago 14 o 18G. In funzione della patologia prostatica diagnosticata è stato deciso, insieme al proprietario, se il soggetto doveva essere sottoposto a terapia medica o se il caso necessitava di un intervento di chirurgico. Nel caso in cui l’intervento chirurgico
sia stato eseguito a distanza di giorni dalla diagnosi, è stata comunque prescritta terapia medica.
Terapia medica
Il 70,7% dei cani(41 su 58) nei quali era stata diagnosticata iperplasia prostatica benigna e tutti quelli con cisti prostatiche e ascessi della diametro inferiore a 2,5-3cm, sono stati sottoposti a terapia medica con Ciproterone acetato (Androcur®) o Finasteride (Proscar®) per via orale. Con il primo farmaco sono stati trattati cani non destinati a riprodursi o quelli i cui proprietari non erano concordi ad effettuare intervento di castrazione mentre con il secondo sono stati trattati i pazienti destinati a continuare la loro carriera riproduttiva.
I casi in cui sia stata diagnosticata iperplasia prostatica benigna associata a cisti prostatiche e/o paraprostatiche o ascessi sono stati considerati nella popolazione dei soggetti affetti soltanto da iperplasia dato che quest’ultima è stata ritenuta la patologia principale per la quale i cani sarebbero stati curati. L’incidenza dei soggetti con patologie associate è stata del 17.6% (22 su 125).
I dosaggi dei farmaci impegati sono stati adattati alle caratteristiche dei pazienti, in particolare al peso, e al variare dello stato di malattia della prostata.
La terapia antipertrofizzante è stata implementata, in alcuni casi, dall’uso di un antibiotico (Marbofloxacina, Marbocyl®), sempre per via orale.
Sono stati trattati con terapia medica anche nei soggetti con neoplasia prostatica maligna per i quali non era più possibile effettuare intervento chirurgico dato lo stadio avanzato della patologia, nel tentativo di migliorare le condizioni di vita prima del decesso avvenuto in modo naturale.
In accordo con quanto detto, la valutazione del follow up a 1-6 mesi e a 12 mesi dei pazienti con cisti prostatiche sottoposti a terapia medica è stata eseguita considerando parte integrante della popolazione studio anche i cani con ascesso prostatico. Inoltre è stata valutata l’efficacia dei due diversi farmaci in base alla comparsa o meno di recidive nell’ambito dei due periodi di controllo attraverso l’utilizzo del test statistico di Fisher (p<0,05). Questo test è stato utilizzato anche
sui dati ottenuti dall’analisi dei follow up dei pazienti con iperplasia prostatica benigna. Poiché la terapia medica utilizzata per queste patologie è stata la medesima ed in virtù del meccanismo di azione dei farmaci, l’efficienza dei due medicinali è stata confrontata anche, a conferma di quanto era stato riscontrato durante lo studio delle singole patologie, costituendo un’unica popolazione di cani affetti sia da iperplasia che da cisti e ascessi.
Sempre attraverso il test statistico di Fisher (p<0,05), nell’ambito dei soggetti affetti da iperplasia prostatica benigna, è stato anche effettuato un confronto tra le due tipologie di farmaco e l’intervento di castrazione, al fine di riscontrare l’esistenza o meno di una certa diversità più o meno significativa.
Terapia chirurgica
Gli interventi chirurgici eseguiti sono stati scelti in funzione della patologia riscontrata:
9 castrazione: nei pazienti con iperplasia benigna, cisti prostatiche e metaplasia squamosa;
9 alcoolizzazione: nei pazienti con cisti prostatiche e/o paraprostatiche ed ascessi del diametro compreso tra 2,5-3cm e 5cm;
9 omentalizzazione: nei pazienti con cisti prostatiche e/o paraprostatiche del diametro superiore a 5cm. Questo intervento, che principalmente viene effettuato in caso di cisti prostatiche da ritenzione ed ascessi, è stato scelto anche per il trattamento di alcuni casi di cisti paraprostatiche in seguito al riscontro di alterazioni dei tessuti circostanti che ne rendevano impossibile l’asportazione totale, considerato intervento di elezione in questi casi.
9 asportazione cisti paraprostatiche;
9 prostatectomia parziale: nei pazienti con neoplasia prostatica benigna;
9 prostatectomia totale: nei pazienti con neoplasia prostatica maligna.
In accordo con quanto detto, la valutazione del follow up a 1-6 mesi e a 12 mesi dei pazienti con cisti prostatiche/paraprostatiche sottoposti all’ intervento di aspirazione ed alcoolizzazione, è stata eseguita considerando parte integrante della popolazione studio anche i cani con ascesso prostatico.
Tecnica chirurgica e strumentario utilizzato
A) Castrazione: eseguita con approccio inguinale. Il materiale utilizzato è
riportato di seguito (Figura 4.2.)
• 1 Porta-tamponi
• 2 Porta-aghi (Mayo hegar) • 2 Manici bisturi “3” e “4” • 4 Forbici • 4 Allis • 4 Pinze (1 anatomica e 3 chirurgiche) • 2 Babcoc • 5 Cocker curve • 7 Cocker rette • 2 Peam curve
• 1 Mosquito retta anatomica e 2 chirurgiche
• 2 Klemmer di cui 1 curva e 1 retta
B) Aspirazione e alcoolizzazione. Il materiale utilizzato è riportato di seguito. • 1Ago 14G di 22cm per l’apirazione, il successivo lavaggio e l’immissione
di alcool nel caso di ascesso prostatico (Figura 4.3.)
• 1 Ago spinale 21G per l’apirazione, il successivo lavaggio e l’immissione di alcool nel caso di cisti (Figura 4.4.)
• Alcool puro
Figura 4.3. Ago 14G a due vie.
Figura 4.4. Ago 21G.
C) Omentalizzazione (eseguita con la tecnica della parziale resezione e successiva omentalizzazione del residuo della cavità cistica od ascessuale), asportazione totale, prostatectomia parziale (con capsulectomia) e totale (Figura 4.5.)
• 1 Porta-tamponi
• 2 Porta-aghi (Mayo hegar) • 3 Forbici
• 2 Manici bisturi “3”, ”4” • 2 Pinze Adson di cui 1
anatomica e 1 chirurgica • 2 Allis
• 3 Klemmer • 4 Enterostati • 8 Cocker rette
• 1 Cocker curva
• 1 Pinza da corpo estraneo • 5 Mosquito curve chirurgiche • 2 Mosquito rette anatomiche
• 10 Backhaus • 4 Peam rette
• 1 Tubo per l’aspirazione • 1 Canula
Figura 4.5. Trousse.
Quando, in seguito ad intervento chirurgico, si è manifestata incontinenza urinaria post-operatoria, i pazienti sono stati trattati con Fenilpropanolamina (Propalin®). Al fine di valutare la risoluzione delle diverse patologie e l’efficacia del protocollo terapeutico utilizzato, è stato monitorato un follow up tra 1 e 6 mesi e a 12 mesi sulla base della ricomparsa dei sintomi, rilevati alla visita clinica o attraverso informazioni ottenute telefonicamente dai proprietari, e dei rilievi ecografici.
