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Analisi dei dati clinici

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Academic year: 2021

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Analisi dei dati clinici

La protesi di ginocchio è uno degli interventi ortopedici più dolorosi e l’effettiva eliminazione del dolore è essenziale per la precoce mobilizzazione e dimissione dall’ospedale dei pazienti sottoposti a questa procedura chirurgica.

Lo scopo di questa analisi era quello di valutare nell’intervento suddetto, se l’analgesia postoperatoria data con il blocco periferico continuo del nervo, in questo caso specifico del nervo femorale, poteva provvedere in maniera migliore e più efficace al controllo del dolore postoperatorio, rispetto al sistema tradizionale basato sull’utilizzo degli oppioidi in infusione continua.

Per valutare tale efficacia ci siamo basati sulla richiesta supplementare di farmaci analgesici determinata da una crescente intensità di dolore.

Oltre a questo si è constatata la presenza o meno di altri effetti avversi come nausea, vomito e prurito in entrambe le tecniche ed infine se la degenza ospedaliera poteva essere compromessa o meno dall’utilizzo di tale tecnica.

Per tale analisi sono stati presi in considerazione i dati registrati nelle cartelle cliniche sull’intervento e sul ricovero dei pazienti sottoposti elettivamente ad intervento di artroprotesi di ginocchio monolaterale.

Analizzando un arco temporale di circa 12 mesi sono stati presi in considerazione i dati di 40 pazienti, che presentavano un ASA tra II-III, di età compresa fra 60 anni e 75 anni, che non avevano mai avuto storie di allergia ai farmaci, dipendenza da oppiodi, storie precedenti di nausea e vomito postoperatorio, controindicazione all’anestesia locoregionale, come pregressi interventi alla colonna, problemi di sanguinamento, disturbi neurologici, o controindicazioni al blocco del nervo, come infezioni nel sito di iniezione.

A tutti e 40 non era stata data alcuna premedicazione, prima dell’intervento, hanno ricevuto un monitoraggio standard in sala operatoria: monitoraggio

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elettrocardiografico, della pressione non invasiva, della pulsiossimetria, ed è stata praticata un’anestesia spinale per la procedura chirurgica.

Di questi 40, 15 avevano posizionato il catetere femorale, dal lato da operare, prima di effettuare l’anestesia spinale.

Il catetere del set (Contiplex Tuohy Continuous set, b braun) è stato spinto attraverso l’introduttore e posizionato a circa circa 5 cm dalla cute, il posizionamento effettuato una volta individuata la contrazione del quadricipite femorale a 0,4-0,3 mA, confermato dallo scorrimento rotuleo, sotto controllo dell’elettro neurostimolatore (stimuplex HNS 12, b braun), senza guida ecografica, con un bolo iniziale di anestetico locale di 15 ml di levobupivacaina allo 0,5%.

Dopo sono stati iniettati 2-3 cc di lidocaina attraverso il catetere come dose test per verificarne il corretto posizionamento.

La levobupivacaina isomero levogiro purificato della bupivacaina, presenta proprietà analoghe sia chimico-fisiche che cliniche a quest’ultima. La sua commercializzazione nasce dall’esigenza di disporre di un farmaco versatile e potente come la bupivacaina ma con minor tossicità. La dose massima somministrabile è 150 mg, la dose giornaliera non deve eccedere i 400 mg e in infusione continua è bene non superare i 18,75 mg/h31.

Il blocco viene quindi indotto iniettando 15 ml di soluzione anestetica (levobupivacaina 0,5%) con iniezioni di piccoli boli di 5 ml con ripetute manovre di aspirazione tra un bolo e l’altro, onde evitare la possibilità di un’iniezione intravascolare.

A fine intervento è stato connesso al catetere un device per infusione continua con chirocaina alla concentrazione di 1,25 mg/ml programmato ad una velocità compresa tra 6 e 10 ml/h, in base all’età e al peso del paziente.

La durata dell’infusione è di circa 24-36 ore, con rimozione del catetere in terza quarta giornata postoperatoria e farmaci analgesici come ketorolac 30 mg o paracetamolo 1 gr, da somministrare secondo necessità del paziente .

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Gli altri 25 pazienti hanno effettuato la spinale e per il controllo del dolore postoperatorio a fine intervento è stato connesso per via endovenosa un elastomero della durata di 48 h, a 2 ml/h contenente 4fl morfina (40 mg ) in circa 90 ml di soluzione fisiologica e ketorolac 30 mg e perfalgan 1 gr come farmaci supplementari in caso di dolore.

Per l’anestesia spinale i 40 pazienti sono stati posti in posizione seduta, e la puntura durale è stata effettuata al livello L3-L4, o L4-L5 con un ago da spinale 25 gauge pencil point con introduttore, dopo aver praticato un’anestesia locale con lidocaina al 2%.

Per la locoregionale è stata usata levobupivacaina allo 0,5%.

Durante l’intervento è stato somministrato ondasetron (4 mg) a tutti i pazienti per via endovenosa come misura profilattica per episodi di PONV.

Dei 40 pazienti sottoposti ad artroplastica totale di ginocchio 25 sono trattati con elastomero nella fase postoperatoria e 15 con catetere perinervoso. Dei 15 pazienti con catetere perinervoso, uno è stato escluso per l’accidentale rimozione dello stesso a poche ore dalla fine dell’intervento, pertanto i risultati sono stati analizzati usando 14 pazienti anziché 15.

I dati presi in esame per l’analisi sono: il numero di dosi supplementari di farmaci analgesici somministrati, il tempo di degenza ovvero la giornata postoperatoria di dimissione, le giornate in cui il paziente è stato messo a sedere e quando ha deambulato ed infine la presenza di effetti avversi (nausea e/o vomito durante le giornate postoperatorie).

Questi dati sono stati poi raccolti ed inseriti in due tabelle distinte: la tabella 1 si riferisce ai dati dei pazienti con elastomero e la tabella 2 si riferisce ai pazienti con catetere perinervoso. Per ogni parametro preso in esame (esclusa la presenza di effetti avversi) è stata calcolata la media insieme al relativo valore di errore standard; questi dati sono mostrati negli istogrammi in figura 4 e 5: in figura 4 sono presentati i parametri relativi alle dosi supplementari di farmaci analgesici, in figura 5 le giornate

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I parametri relativi ai pazienti trattati con elastomero (in giallo in figura 4 e 5) sono stati messi a confronto con quelli relativi ai pazienti trattati con catetere perinervoso (in blu in figura 4 e 5); un t-test per due campioni indipendenti è stato calcolato per ogni parametro preso in esame, ed è stato selezionato un livello di significatività pari a 0.05 (i parametri con differenza significativa sono segnalati con asterisco in figura 4 e 5).

Le dosi supplementari di farmaci analgesici per i pazienti trattati con elastomero risultano mediamente maggiori rispetto a quelle di pazienti trattati con catetere perinervoso; in particolare, le differenze tra i due gruppi di pazienti risultano significative per le dosi di Toradol e Perfalgan supplementari.

Per quanto riguarda la degenza ospedaliera media e i tempi di recupero funzionale dei pazienti (fig. 5), con il ritorno alla deambulazione non c’è una significativa differenza, a sostegno del fatto che l’utilizzo del blocco continuo non compromette i tempi di degenza, come supportato dagli studi menzionati precedentemente, semmai può favorire il recupero funzionale rispetto ad altre tecniche di analgesia.

I pazienti trattati con elastomero, in generale, hanno bisogno di un maggior numero di farmaci analgesici supplementari post operatori rispetto ai pazienti trattati con catetere perinervoso e il numero di giornate post operatorie non è influenzato dalla terapia analgesica.

Durante le giornate post operatorie, la percentuale di eventi avversi alla terapia analgesica, come nausea e/o vomito, è pari al 16 % per i pazienti trattati con elastomero e 0 % per pazienti trattati con catetere. C’è quindi una maggiore incidenza di eventi avversi nel gruppo di pazienti trattati con elastomero rispetto all’incidenza di eventi avversi per quelli trattati con catetere.

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Tabella 1

Dosi supplementari Giornate postoperatorie Paziente

Perfalgan Toradol Morfina Seduto Deambula Dimissione

Nausea/ vomito 1 0 3 1 2 3 8 2 2 3 0 3 4 8 Si 3 0 4 0 2 3 7 4 4 0 0 2 4 8 5 3 0 1 2 3 7 6 0 4 0 2 4 7 7 0 4 0 2 3 9 8 4 3 0 2 3 8 9 2 3 0 1 3 8 10 4 0 0 3 4 9 11 4 0 0 2 3 7 12 3 0 0 3 3 6 13 1 3 0 2 5 6 14 4 0 1 2 3 7 15 3 0 0 2 3 8 16 3 0 1 2 3 7 17 4 2 0 2 3 8 18 4 0 0 2 4 7 19 0 2 0 2 3 6 20 4 6 0 1 2 6 Si 21 4 1 0 1 3 7 22 5 7 0 2 3 12 Si 23 5 3 0 2 3 7 24 2 1 0 1 2 7 Si 25 1 0 0 2 3 6 Tabella 2

Dosi supplementari Giornate postoperatorie Paziente

Perfalgan Toradol Morfina Seduto Deambula Dimissione

Nausea/ vomito 1 2 2 0 2 3 6 2 2 1 0 1 3 7 3 4 0 0 1 5 9 4 1 0 0 3 4 7 5 1 0 1 2 3 8 6 0 0 0 2 4 8 7 0 2 0 3 4 8 8 2 0 0 2 4 9 9 1 0 1 2 3 7 10 2 0 0 2 5 7 11 0 0 0 2 3 6 12 0 3 0 2 3 6 13 1 1 0 2 3 7

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Figura 4:

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