Allegato “A”
NUMERO DI GARA 4350647
ISTANZA DI AMMISSIONE
Nella forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 445/2000
SPETTABILE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI URBINO “CARLO BO”
Via Saffi n.2 61029 URBINO
OGGETTO: Procedura di cottimo fiduciario per la fornitura di libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici italiane (Lotto 1) e straniere (Lotto 2) e servizi gestionali connessi per il Servizio Sistema Bibliotecario di Ateneo dell’Università degli studi di Urbino Carlo Bo.
Il sottoscritto ...
nato il ... a ...
in qualità di ...
dell’impresa ...
con sede in ...
codice fiscale n. ... partita IVA n. ...
CHIEDE
di partecipare alla procedura di gara per l’assegnazione della fornitura in oggetto per il/i seguente/i lotto/i:
- Lotto n. 1: libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici italiane - CIG 439734216A
- Lotto n. 2: libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici straniere - CIG 4397366537
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto, come:
(segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)
impresa singola
ovvero
associazione temporanea di imprese capogruppo
mandante ovvero
consorzio di cui all’art. 34 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i lett. ________
ovvero
G.E.I.E. (gruppo europeo di interesse economico) ovvero
operatore economico di cui all’art. 34 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i lett. f-bis
Al tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 -ai sensi dell’art.47 del D.P.R. medesimo,
DICHIARA
a) di non essere incorso in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto previste dall’art. 38 del D.Lgs. n. 12 aprile 2006 n. 163 e succ. mod. e int. ed in particolare per quanto previsto al comma 1:
- lett. a) (Stato di fallimento o procedure analoghe), - lett. b) (Misure di prevenzione),
- lett. c) (Sentenze di condanna per reati che incidono sulla moralità professionale e reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio),
- lett. d) (Divieto di intestazione fiduciaria),
- lett. e) (Violazioni in materia di sicurezza ed obblighi derivanti da rapporti di lavoro), - lett. f) (Negligenza ed errori gravi nell’attività professionale),
- lett. g) (Irregolarità fiscali), - lett. h) (Falsa dichiarazione), - lett. i) (Irregolarità contributive),
- lett. l) (Normativa sul collocamento dei soggetti disabili legge 12/3/1999, n.68)
(segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)
di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68 e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
ovvero
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
- lett. m) (Sanzioni interdittive)
- lett. m-ter) (Omessa denuncia dei reati di concussione ed estorsione) - lett. m-quater) (Rapporti di controllo e collegamento sostanziale)
(segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Impresa concorrente, in una delle situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e precisamente con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede)
Impresa controllata Impresa controllante
1. - ...
2. - ...
e di aver formulato l’offerta autonomamente;
b) di non aver riportato condanne che comportino l’incapacità di contrarre con la P.A. ex art. 32- quater c.p.;
c) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ...per la seguente attività:
...
...
ed attesta i seguenti dati:
• numero di iscrizione Registro Imprese... data di iscrizione …...
• numero di iscrizione REA ……….. data di iscrizione ………
• durata della impresa/data termine ...
• forma giuridica ...
• eventuali trasformazioni della società nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara SI NO
in caso di risposta positiva indicare:
- data di trasformazione ……….
- tipo di trasformazione………..
• Titolari (per le imprese individuali), tutti soci (per le snc), soci accomandanti e accomandatari (per le sas) direttori tecnici e amministratori muniti di rappresentanza, (per ogni altro tipo di società o consorzio) anche se cessati dalla carica nel triennio antecedente
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
...
...
...
...
...
...
(per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) che l’impresa è iscritta al n. ……….. del Registro Professionale ……… presso ……….. dello Stato di ……..……… dal
……… e che la rappresentanza legale è attribuita ai seguenti soggetti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
...
...
...
...
d) che i legali rappresentanti e i direttori tecnici/generali non rivestono cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese;
che i legali rappresentanti e i direttori tecnici/generali rivestono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti altre imprese: (indicare denominazione, ragione sociale e sede):
………
………
e) di autorizzare di non autorizzare
la stazione appaltante ad inoltrare esclusivamente le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs.
163/2006 e succ. mod. e int. al seguente telefax:
...
che il recapito al quale inoltrare comunicazioni è il seguente:
indirizzo ...
telefono ...
f) con riferimento al Casellario Informatico dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici:
l’assenza di annotazioni e di provvedimenti nel Casellario Informatico dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici
l’esistenza delle seguenti annotazioni e/o provvedimenti nel Casellario Informatico dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici:
………
………
g) di aver preso esatta cognizione della natura della fornitura e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di avere la possibilità ed i mezzi necessari per procedere all’esecuzione della fornitura nei tempi ed al prezzo pattuito;
h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso di gara;
i) al fine della verifica della certificazione relativa alla regolarità contributiva (DURC) dichiara che la propria sede legale è in:
via/piazza ______________________________________________ n. _________, cap |_|_|_|_|_| comune _________________________________________, prov. |_|_|
che la propria sede operativa è in:
via/piazza ______________________________________________ n. _________, cap |_|_|_|_|_| comune _________________________________________, prov. |_|_|
che il C.C.N.L. applicato è:
edile industria
edile piccola media impresa
edile cooperazione
edile artigianato
altro non edile (dichiarare il C.C.N.L. applicato) _______________
che la dimensione aziendale è costituita dalle seguenti unità di personale:
da 0 a 5
da 6 a 15
da 16 a 50
da 51 a 100
oltre
che il codice ditta INAIL è : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
presso la competente sede di: __________________________
che le posizioni assicurative territoriali INAIL sono:
_____________________________________________________________;
_____________________________________________________________;
_____________________________________________________________;
_____________________________________________________________;
che la matricola aziendale INPS è: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
presso la competente sede di: __________________________
che la posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane è:
_____________________________________________________________;
presso la competente sede INPS di: __________________________
l) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
m) di non partecipare alla presente gara in alcuna altra forma;
n) in relazione all’art. 13 comma 5 lett. a) del D.Lgs. 163/2006 e succ. mod. e int.
esclude il diritto di accesso e ogni forma di divulgazione in merito all’offerta presentata in relazione ai seguenti segreti tecnici o commerciali
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
in merito all’offerta presentata non ha segreti tecnici o commerciali da tutelare;
o) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche.
p) di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e di essere informato che i suddetti dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
FIRMA
___________________________________
Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore sig.
SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI A.T.I. O CONSORZI (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)
In caso di associazione temporanea di imprese o consorzio o GEIE non ancora costituiti, dichiara che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato irrevocabile speciale con rappresentanza, quale capogruppo, all’Impresa ………..…….., nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che la parte dei servizi che verrà prestata dalla scrivente Impresa sarà:
……….
……….
……….
In caso di associazione temporanea di imprese già costituita, dichiara che la capogruppo è l’Impresa ……….. (e che la parte dei servizi che verrà prestata dalla scrivente Impresa sarà:
……….
……….
……….
In caso di Consorzio dichiara che la propria composizione è la seguente:
1)……….
2)……….
3) ………
e che in caso di aggiudicazione, dei servizi, verranno prestati dalle seguenti Imprese (indicare la denominazione o ragione sociale, la sede legale, nonché la parte della fornitura che sarà affidata):
1) ……….
2) ……….
3)……….
--- N.B.:
1. La presente dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. In caso di sottoscrizione da parte di procuratore va allegata la relativa procura.
2. In caso di A.T.I. da costituirsi la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese raggruppande, a pena di esclusione.
3. In caso di Consorzio che partecipi tramite alcune delle proprie consorziate, la presente dichiarazione dovrà essere allegata a pena di esclusione da ciascuna delle imprese indicate dal Consorzio, quali imprese in possesso dei requisiti e, in caso di aggiudicazione, esecutrici dell’appalto.
4. Verranno esclusi dalla gara i concorrenti che non avranno segnato con una X la situazione che intendono dichiarare
5 Nel caso in cui la dichiarazione venga predisposta direttamente dal concorrente senza utilizzare il modello predisposto dalla Stazione Appaltante, il documento dovrà comunque contenere tutte le dichiarazioni qui previste pena l’esclusione dalla gara del concorrente.
