Demenze Frontotemporali: variante frontale

(1)

Demenze

Demenze Frontotemporali Frontotemporali : : variante frontale

variante frontale

Maria Angela Molinari Maria Angela Molinari

Reggio Emilia 23 maggio 2008 Università di Modena e Reggio Emilia

Dipartimento di Neuroscienze Nuovo Ospedale Civile San Agostino -Estense

(2)

Sommario Sommario

zz

Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza fronto

fronto - - temporale temporale

zz

Criteri diagnostici e caratteristiche Criteri diagnostici e caratteristiche clinico clinico - - demografiche demografiche

zz

Caratteristiche cognitive Caratteristiche cognitive

zz

Alterazioni comportamentali Alterazioni comportamentali

zz

Diagnosi differenziali Diagnosi differenziali

(3)

z z Malattia di Pick (1892) Malattia di Pick (1892)

z z anni anni ’ ’ 80/ 80/ ’ ’ 90 Pick: 90 Pick:

n n é é un atrofia lobare FT n un atrofia lobare FT n é é le alterazioni le alterazioni istopatologiche

istopatologiche caratteristiche caratteristiche

Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza

Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza frontofronto-temporale-temporale

(4)

Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza frontofronto-temporale-temporale

z z istopatologia tipica della malattia di Pick in istopatologia tipica della malattia di Pick in aree corticali al di fuori della corteccia FT aree corticali al di fuori della corteccia FT

(lobi parietali e corteccia motoria DCB) (lobi parietali e corteccia motoria DCB)

z z denominazioni differenti in relazione al denominazioni differenti in relazione al criterio diagnostico utilizzato:

criterio diagnostico utilizzato:

Degenerazione Frontale Lobare non Degenerazione Frontale Lobare non - -

Alzheimer, DFT, DLFT, Demenza senza Alzheimer, DFT, DLFT, Demenza senza

caratteristiche

caratteristiche istopatologiche istopatologiche distintive distintive

(5)

z z consensus consensus conference conference (Lund ( Lund - - Manchester,1994) : Manchester ,1994) : elevata sensibilit

elevata sensibilit à à ed una buona specificit ed una buona specificit à à per per identificare e discriminare la FTD

identificare e discriminare la FTD

z z criteri aggiornati e revisionati (Neary 1998): criteri aggiornati e revisionati (Neary 1998):

introdotto il termine di Degenerazione Lobare introdotto il termine di Degenerazione Lobare

Frontotemporale per caratterizzare un Frontotemporale per caratterizzare un

complesso

complesso sindromico sindromico

z z McKhann McKhann (2001) riprende in ambito clinico il (2001) riprende in ambito clinico il concetto di FTD e sviluppa i seguenti criteri concetto di FTD e sviluppa i seguenti criteri

diagnostici diagnostici

Evoluzione nosografica del quadro clinico di demenza frontofronto--temporaletemporale

(6)

z

presenza di un precoce e progressivo cambiamento della personalità (caratterizzato dalla difficoltà a modulare il comportamento) o del linguaggio (anomie e/o deficit di comprensione del significato delle parole)

z

i deficit precedenti devono causare una significativa

compromissione delle performance sociali e/o professionali rispetto alla precedente condizione

z

esordio graduale ad andamento ingravescente

z

le alterazioni non possono essere ricondotte ad altre malattie del SNC, a patologie sistemiche o indotte dall’assunzione di sostanze

z

i deficit non devono essere presenti in fase di delirium

z

le alterazioni non possono essere imputabili a patologie psichiatriche

Criteri Diagnostici e caratteristiche

Criteri Diagnostici e caratteristiche clinicoclinico-demografiche-demografiche Criteri di McKahnn, 2001

(7)

zz PrevalenzaPrevalenza

-- RatnavalliRatnavalli et al. (2002): 15 casi su 100.000 nella popolazione tra i 45 e i et al. (2002): 15 casi su 100.000 nella popolazione tra i 45 e i 65 anni di et

65 anni di etàà

-- Rosso et al. (2003): 1.1 casi su 100.000 in un campione olandeseRosso et al. (2003): 1.1 casi su 100.000 in un campione olandese con con una prevalenza massima di 9.4 per 100.000 in soggetti con et

una prevalenza massima di 9.4 per 100.000 in soggetti con etàà compresa tra i 60 e i 69 anni

compresa tra i 60 e i 69 anni

-- Snowden (2001) riporta che circa il 20% dei casi con demenze Snowden (2001) riporta che circa il 20% dei casi con demenze degenerative ad esordio presenile sviluppano quadri di FTD degenerative ad esordio presenile sviluppano quadri di FTD

-- analisi autoptiche (analisi autoptiche (KerteszKertesz 2005) riportano una frequenza di FTD pari 2005) riportano una frequenza di FTD pari al 3-al 3-10% dei soggetti con demenza10% dei soggetti con demenza

Criteri Diagnostici e caratteristiche clinicoclinico--demografichedemografiche

(8)

• •

Caratteristiche demograficheCaratteristiche demografiche (Neary(Neary, 2005; , 2005; RatnavalliRatnavalli2002, Rosso 2003)2002, Rosso 2003)

- -

non differenze tra maschi e femmine;non differenze tra maschi e femmine;

- -

^et^et^à^àdi esordio tipicamente tra i 45 e i 65 anni (m=50aa)di esordio tipicamente tra i 45 e i 65 anni (m=50aa)

- -

^l’^l^’et^et^à^àdi esordio non differisce tra casi familiari e casi sporadici (di esordio non differisce tra casi familiari e casi sporadici (a a differenza di AD e PD)

differenza di AD e PD)

- -

durata della malattia dalldurata della malattia dall’esordio fino al decesso di 6’esordio fino al decesso di 6--8 anni con un 8 anni con un range

range che varia dai 2 ai 20 anni; che varia dai 2 ai 20 anni;

- -

le forme che si accompagnano a segni neurologici sono anche quelle forme che si accompagnano a segni neurologici sono anche quelle le caratterizzate da una pi

caratterizzate da una piùùrapida evoluzione (FTD-rapida evoluzione (FTD-MND mediana 3 anni; MND mediana 3 anni;

Hodges

Hodges etet al 2003; Grasbechal 2003; Grasbech 2003)2003)

(9)

zz Fattori di rischioFattori di rischio

zz familiaritàfamiliarità a FTDa FTD

zz storia di trauma cranicostoria di trauma cranico

zz alterazioni delle funzionalitàalterazioni delle funzionalità tiroidea potrebbero aumentare il rischio di tiroidea potrebbero aumentare il rischio di FTD di 2.5 (campione esiguo; Rosso

FTD di 2.5 (campione esiguo; Rosso etet al 2003)al 2003)

(10)

z z Aspetti istopatologici Aspetti istopatologici

il 50% dei pazienti con diagnosi di il 50% dei pazienti con diagnosi di

FTLD ha familiarit

FTLD ha familiarit à à per malattie dello per malattie dello stesso spettro sindromico; ciò

stesso spettro sindromico; ciò

suggerisce una forte componente suggerisce una forte componente

genetica nella patogenesi genetica nella patogenesi

(Rademakers, 2007) (Rademakers, 2007)

(11)

I I mmunoistochimica mmunoistochimica ( ( Morris Morris , 2001), due diversi , 2001), due diversi sottotipi della FTLD:

sottotipi della FTLD:

zz

Degenerazione lobare Degenerazione lobare fronto fronto temporale positiva al temporale positiva al riscontro della

riscontro della proteina tau proteina tau ( ( tau tau positiva- positiva - FTLD) FTLD )

zz

Degenerazione lobare Degenerazione lobare fronto fronto temporale con inclusione temporale con inclusione negativa alla tau e positiva all

negativa alla tau e positiva all ’ubiquitina ’ ubiquitina (FTLD- (FTLD -U) U) nella quale sono attualmente inclusi anche i sottotipi, nella quale sono attualmente inclusi anche i sottotipi,

precedentemente classificati come classe distinta, di precedentemente classificati come classe distinta, di

demenza senza caratteristiche

demenza senza caratteristiche istopatologiche istopatologiche distintive distintive

Criteri Diagnostici e caratteristiche clinicoclinico-demografiche-demografiche

(12)

zz Aspetti geneticiAspetti genetici

zz Attualmente sono noti 4 geni associati alla FTLD:Attualmente sono noti 4 geni associati alla FTLD:

Mutazioni cromosoma 17:

zz gene MAPT, ed ègene MAPT, ed è associata alla forma tauassociata alla forma tau-FTLD a trasmissione -FTLD a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata clinicamente dall

autosomica dominante, caratterizzata clinicamente dall’’associazione associazione di demenza, parkinsonismo e amiotrofiadi demenza, parkinsonismo e amiotrofia (Wilhelmsen, 1998)(Wilhelmsen, 1998)

z

z gene PGRN (Baker, 2006, Crutsgene PGRN (Baker, 2006, Cruts, 2006) non , 2006) non responsivaresponsiva alla tau ma alla tau ma all’all’ubiquitinaubiquitina (FTLD-(FTLD-U). Nel 70% di questi pazienti la mutazione si U). Nel 70% di questi pazienti la mutazione si presenta con

presenta con sintomi caratteristici della demenza sintomi caratteristici della demenza frontofronto temporale; temporale; nel 10

nel 10--20% dei casi la demenza si manifesta con 20% dei casi la demenza si manifesta con afasia progressiva afasia progressiva non fluente

non fluente

(13)

Mutazione cromosoma 9 Mutazione cromosoma 9

zz gene VCP, associato alla forma FTLD-gene VCP, associato alla forma FTLD-U; associato alla forma clinica U; associato alla forma clinica autosomica

autosomica dominante che vede la codominante che vede la co-presenza di FTD, malattia di -presenza di FTD, malattia di Paget

Paget e miopatia a corpi inclusie miopatia a corpi inclusi

Mutazioni cromosoma 3 Mutazioni cromosoma 3

zz gene CHMP2B identificato in una famiglia danese con DFT e in gene CHMP2B identificato in una famiglia danese con DFT e in singoli casi sporadici tra cui uno con FTD

singoli casi sporadici tra cui uno con FTD--MND; il ruolo di questo MND; il ruolo di questo genere nella patogenesi della FTLD

genere nella patogenesi della FTLD èè tuttavia secondario (Momenituttavia secondario (Momeni 2006)

2006)

(14)

zz Caratteristiche cliniche generaliCaratteristiche cliniche generali

z

z Alterazioni del comportamento:Alterazioni del comportamento:

z Perdita delle appropriate emozioni sociali di base (paura, felicità etc.) con manifestazioni di disinibizione, iperattività afinalistica, apatia, “effetto ottundimento”

z Mendez et al (2006) introduce il concetto di “agnosia morale” per declinare l’incapacità di differenziare ciò che è giusto da ciò che è moralmente sbagliato

z Presenza di comportamenti di utilizzazione e di imitazione Criteri Diagnostici e caratteristiche

(15)

z z Caratteristiche cliniche generali Caratteristiche cliniche generali

zz Alterazioni delle funzioni cognitive:Alterazioni delle funzioni cognitive:

z difficoltà nei compiti di pianificazione, soluzione di problemi, astrazione e flessibilità mentale (Hodges, 1999; Kramer, 2003);

z deficit delle funzioni esecutive sono più frequenti quando l’atrofia a carico dei lobi frontali è diffusa o coinvolge in particolar modo la corteccia dorso-laterale

z pazienti con interessamento selettivo della porzione orbitale

frontale possono avere prestazioni nella norma in compiti esecutivi pur in presenza di gravi disturbi comportamentali (Gregory 1999)

(16)

zz Caratteristiche cliniche generaliCaratteristiche cliniche generali

zz Funzioni cognitive:Funzioni cognitive:

zz sono preservate le abilitàsono preservate le abilità visuo-visuo-costruttivecostruttive e le funzioni e le funzioni mnestichemnestiche (Hodges(Hodges 1999, Thompson 2005). Queste ultime possono essere 1999, Thompson 2005). Queste ultime possono essere compromesse ma in modo qualitativamente diverso rispetto ai compromesse ma in modo qualitativamente diverso rispetto ai quadri di AD:

quadri di AD:

beneficio da suggerimenti (Pasquierbeneficio da suggerimenti (Pasquier 2001)2001)

beneficio dal materiale presentato in modo organizzato in fase di studiobeneficio dal materiale presentato in modo organizzato in fase di studio

possono riferire informazioni realmente presentate in un contesto di possono riferire informazioni realmente presentate in un contesto di confabulazione florida

confabulazione florida

(17)

zz

Aspetti neurologici Aspetti

¾ solitamente assenti nelle prime fasi di malattia, alcuni pazienti possono presentare riflessi di liberazione (grasping, glabella, palmo mentoniero)

¾ nelle fasi più avanzate, con la progressione della malattia, possono essere presenti segni extrapiramidali, in particolare acinesia e rigidità (Neary, 2005)

¾ un numero esiguo di pazienti sviluppa importanti segni neurologici compatibili con la malattia del motoneurone (Snowden, 2002)

(18)

z z Manifestazioni cliniche DFT: Manifestazioni cliniche DFT:

¾¾

Variante frontale ( Variante frontale ( fv fv - - FTD FTD ) )

¾¾

Afasia progressiva ingravescente Afasia progressiva ingravescente (NFPA) (NFPA)

¾¾

Demenza semantica (SD) Demenza semantica (SD)

Criteri Diagnostici e caratteristiche clinicoclinico-demografiche-demografiche

(19)

Afasia progressiva non fluente

z

Le caratteristiche principali per la diagnosi sono:

¾ esordio subdolo e ingravescente

¾ eloquio spontaneo non fluente con almeno una delle seguenti caratteristiche: agrammatismo, anomie e parafasie fonemiche

Sono aspetti che supportano la diagnosi:

z

linguaggio

¾ balbettio e aprassia orale (incapacità di compiere un movimento a richiesta e conservata capacità di esecuzione in via automatica con i muscoli dell’apparato faringo-bucco-facciale es. tirare fuori la lingua)

¾ ripetizione compromessa

¾ alessia e disgrafia

¾ significato delle parole mantenuto nelle fasi iniziali

¾ mutacismo

(20)

z

comportamento

¾ mantenimento in fase iniziale delle abilità sociali

¾ modificazioni in fase avanzata simili a quelle delle FTD

z

aspetti clinici

¾ acinesia, rigidità, tremore presenza di riflessi primitivi in fase avanzata

¾ assenza di alterazioni visuo-spaziali e di grave amnesia

¾ EEG normale o rallentamento asimmetrico

z

esami strumentali

¾ asimmetria strutturale o funzionale che interessa l’emisfero dominante (sn) nelle porzioni fronto-temporali

Afasia progressiva non fluente

(21)

Demenza semantica Demenza semantica

z

Le caratteristiche diagnostiche principali sono:

¾ esordio subdolo e ingravescente

¾ alterazioni del linguaggio (perdita del significato delle parole che si esprime con deficit di denominazione e comprensione, eloquio

spontaneo vuoto, parafasie semantiche-sostituzione con categorie sovraordinate cane/animale; o co-ordinate cane/gatto)

¾ prosopagnosia anche per volti familiari, agnosia associativa

¾ buone capacità percettive e prassico-costruttive

¾ buona ripetizione di parole, lettura e scrittura sotto dettato di parole regolari

(22)

Le caratteristiche che supportano la diagnosi sono:

¾ linguaggio impellente, uso di parole idiosincratiche (contenitore → per definire piccoli oggetti; australia → per definire un luogo lontano) mentre tendono ad assenti le parafasie fonemiche

¾ dislessia e disgrafia superficiali

¾ abilità di calcolo preservate

¾ comportamento perdita delle emozioni sociali (empatia e simpatia), parsimonia, scarse preoccupazioni per il futuro

¾ aspetti clinici assenza dei riflessi primari, acinesia, rigidità e tremore

¾ esami clinici: EEG normale e brain imaging strutturale con alterazioni a livello della porzione più anteriore dei giri T inferiore e medio

bilateralmente

Demenza semantica

(23)

Variante frontale Variante frontale

z Le caratteristiche diagnostiche principali sono:

¾

esordio insidioso e progressione graduale

¾

declino precoce delle condotte sociali/interpersonali

¾

precoce ottundimento emotivo

¾

precoce perdita di insight

¾

disinibizione, fatuità, comportamento sociale inappropriato

¾

apatia, inerzia, rigidità mentale, perseverazione

(24)

z

Le caratteristiche diagnostiche secondarie che supportano la diagnosi sono:

¾

A) alterazioni comportamentali (declino igiene personale,

rigidità e scarsa flessibilità mentale, distraibilità e impersistenza, iperoralità e cambiamenti alimentari, comportamento

perseverante e stereotipato, comportamento di utilizzazione)

¾

B) alterazioni della produzione del linguaggio (aspontaneità e economia della parola, stereotipie, eloquio impellente, ecolalia, perseverazioni verbali e mutismo)

¾

C) aspetti clinici (riflessi primari, incontinenza, acinesia, rigidità, tremore, ipotensione-labilità pressoria)

¾

D) analisi consigliate: neuropsicologica, EEG ed esami strumentali

Variante frontale

(25)

Divisione funzionale del lobo frontale

zz

Il lobo frontale viene comunemente distinto in tre porzioni: Il lobo frontale viene comunemente distinto in tre porzioni:

ORBITO

ORBITO--FRONTALEFRONTALE porzione laterale, connessa con il circuito

prefrontale dorsolaterale, riceve afferenze dall’

insula relative a varie modalità sensoriali ed è

pertanto deputato alla manipolazione/ integrazione di informazioni provenienti dall’ambiente

porzione mesiale, è connessa con la corteccia cingolata anteriore e con strutture sottocorticali (amigdala) e mesencefaliche connesse con la gratificazione, il piacere ed il comportamento emotivo

Le alterazioni tipiche da compromissione delle porzioni orbitali

Le alterazioni tipiche da compromissione delle porzioni orbitali del lobo frontale del lobo frontale comprendono la

comprendono la disinibizionedisinibizione, , uno scarso controllo degli impulsi,uno scarso controllo degli impulsi, comportamentocomportamento antisociale

antisociale e/o stereotipatoe/o stereotipato (Hodges(Hodges, 2001; Boxer, 2005), 2001; Boxer, 2005)

(26)

MESIALE

MESIALE origina da questa porzione del lobo frontale il circuito del cingolo origina da questa porzione del lobo frontale il circuito del cingolo anteriore che

anteriore che èè suddiviso in una porzione rostrale, dorsale e caudale suddiviso in una porzione rostrale, dorsale e caudale ciascuna delle quali

ciascuna delle quali èè coinvolta in funzioni diverse, rispettivamente: coinvolta in funzioni diverse, rispettivamente:

emozionali, cognitive e motorie emozionali, cognitive e motorie

La manifestazione comportamentale tipica è la presenza di apatia e alterazioni del comportamento alimentare, soprattutto iperoralità e preferenza per cibi dolci.

Possono essere presenti inoltre ottundimento emotivo, economia verbale, ecolalia, perseverazione e in alcuni casi anche mutismo (Hodges, 2001)

Divisione

Divisione funzionalefunzionale del lobo frontaledel lobo frontale

(27)

DORSO

DORSO-LATERALE-LATERALE interconnette porzioni della corteccia frontale ed

connessa con le aree parietali. E’ implicata in molteplici processi cognitivi (attenzione, memoria, linguaggio, abilità visuospaziali e funzioni esecutive)

Divisione funzionale del lobo frontale Divisione funzionale del lobo frontale

Una compromissione di questa porzione del LF determina un deficit di working memory, dell’attenzione, dell’astrazione, di cambiamento del set mentale e perseverazione (Hodges, 2001; Snowden, 2001; Boxer, 2005)

(28)

zz

Sono state proposte ulteriori correlazioni (Mc Murtray Sono state proposte ulteriori correlazioni (Mc Murtray, 2006) tra , 2006) tra strutture corticali coinvolte e manifestazioni comportamentali:

strutture corticali coinvolte e manifestazioni comportamentali:

zz IpoattivitIpoattivitààed apatia > coinvolgimento del lobo frontaleed apatia > coinvolgimento del lobo frontale

zz IpomaniacalitàIpomaniacalità > coinvolgimento del lobo temporale> coinvolgimento del lobo temporale

zz perdita dell’perdita dell’insightinsight associata ad un ipoperfusione destraassociata ad un ipoperfusione destra

zz decremento dell’decremento dell’igiene personale associata ad ipoperfusione sinistraigiene personale associata ad ipoperfusione sinistra

Divisione funzionale del lobo frontale Divisione funzionale del lobo frontale

(29)

zz

Recenti studi di neuroimaging Recenti studi di neuroimaging (VBM: (VBM: Rosen Rosen , 2005) sembrano , 2005) sembrano confermare la presenza di:

confermare la presenza di:

zz una correlazione positiva tra apatiauna correlazione positiva tra apatia e perdita di tessuto neuronale e perdita di tessuto neuronale nel giro frontale superiore

nel giro frontale superiore ventroventro--medialemediale dsds

zz perdita di tessuto nella porzione subgenualeperdita di tessuto nella porzione subgenuale ds del giro del cingolo ds del giro del cingolo nella corteccia prefrontale

nella corteccia prefrontale ventroventro--medialemediale associata a disinibizioneassociata a disinibizione Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento

(30)

Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento

zz

Come possiamo conoscere e misurare i disturbi del comportamento? Come possiamo conoscere e misurare i disturbi del comportamento?

3 scale:

- - NPI ( NPI ( Cummings Cummings , 1994) , 1994) - - FBI ( FBI ( Kertesz Kertesz , 1997) , 1997)

- - FrSBe FrSBe (Grace et (Grace et Malloy, 1992) Malloy , 1992)

(31)

z

z NPI valuta 12 diversi domini:

NPI valuta 12 diversi domini:

1.1. DeliriDeliri

2.2. AllucinazioniAllucinazioni

3.3. Agitazione/aggressivitàAgitazione/aggressività

4.4. Depressione/disforiaDepressione/disforia

5.5. AnsiaAnsia

6.6. Esaltazione/euforiaEsaltazione/euforia

7.7. Apatia/indifferenzaApatia/indifferenza

8.8. DisinibizioneDisinibizione

9.9. IrritabilitàIrritabilità/labilit/labilitàà emotivaemotiva

10.10. Comportamento motorio aberranteComportamento motorio aberrante

11.11. SonnoSonno

12.12. Disturbi dell’Disturbi dell’appetito e delle abitudini alimentariappetito e delle abitudini alimentari

Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento

(32)

zz

Vantaggi della scala: Vantaggi della scala:

zz permette di conoscere quali disturbi sono presenti, la loro frequenza e la permette di conoscere quali disturbi sono presenti, la loro frequenza e la loro gravit

loro gravitàà;;

zz fornisce informazioni sul distressfornisce informazioni sul distress del caregiverdel caregiver e indirettamente anche e indirettamente anche sulla ricaduta familiare e sociale della malattia

sulla ricaduta familiare e sociale della malattia

zz

Svantaggi: Svantaggi:

zz èèuna scala una scala semistrutturatasemistrutturatache viene somministrata dallche viene somministrata dall’esaminatore;’esaminatore;

zz le informazioni vengono ottenute da un intervista con il caregiverle informazioni vengono ottenute da un intervista con il caregiver; in ; in questo modo non sappiamo come il paziente percepisce i propri di

questo modo non sappiamo come il paziente percepisce i propri disturbi sturbi del comportamento.

del comportamento.

(33)

zz FBI (Fronto

FBI (

Fronto Behavioral

Behavioral

Inventory

-

Kertesz, 1997Kertesz, 1997))

¾

¾ valuta 24 domini tra i quali: apatia, perdita di iniziativa, negligenza valuta 24 domini tra i quali: apatia, perdita di iniziativa, negligenza nella cura della persona, disattenzione, incapacit

nella cura della persona, disattenzione, incapacitààdi introspezione, di introspezione, irritabilit

irritabilitàà, , impersistenzaimpersistenza, , iperoralitiperoralitàà, , ipersessualitipersessualitàà, aprassia, mano , aprassia, mano aliena,

aliena, logopenialogopenia

zz

Vantaggi e svantaggi: Vantaggi e svantaggi:

zz facile e breve da somministrare rispetto all’facile e breve da somministrare rispetto all’NPI; NPI;

zz non tutti i domini che si propone di valutare sono espressione esclusiva non tutti i domini che si propone di valutare sono espressione esclusiva di danno frontale ed esulano dall

di danno frontale ed esulano dall’’esame del comportamentoesame del comportamento

z

z anche in questo caso, non abbiamo alcuna informazione sulla anche in questo caso, non abbiamo alcuna informazione sulla percezione che il paziente ha di s

percezione che il paziente ha di séé

(34)

zz FrSBe

FrSBe

(Frontal

(

Frontal System

System

Behavior

Scale)

z

z valuta mediante 46 item la presenza di disturbi del comportamento valuta mediante 46 item la presenza di disturbi del comportamento

z

z al soggetto al soggetto èèrichiesto di giudicare su una scala richiesto di giudicare su una scala LikertLikert(da 1 a 5) quanto (da 1 a 5) quanto spesso presenta un determinato comportamento

spesso presenta un determinato comportamento

3 3 --ripeto certe azioni o mi fisso su certe ideeripeto certe azioni o mi fisso su certe idee

1 2 3

1 2 3 4 5 4 5

Quasi mai Raramente Qualche volta Frequentemente Quasi sempre

(35)

zz

Vantaggi e svantaggi Vantaggi e svantaggi

¾

¾ può essere autosomministratapuò essere autosomministrata

¾

¾ viene sottoposta sia al paziente che al caregiverviene sottoposta sia al paziente che al caregiver

¾

¾ fornisce informazioni relative alla percezione che il paziente ed il fornisce informazioni relative alla percezione che il paziente ed il caregiver

caregiver hanno del disturbo comportamentale sia prima che dopo la hanno del disturbo comportamentale sia prima che dopo la malattia

malattia

¾¾ ha una forte validitàha una forte validità di costrutto poichdi costrutto poichééfa riferimento ai modelli fa riferimento ai modelli precedentemente descritti relativi ai circuiti

precedentemente descritti relativi ai circuiti frontalifrontali--sottocorticalisottocorticali

¾¾ non ènon è ancora tradotta in italianoancora tradotta in italiano

(36)

Teory

Teory of Mind: of Mind:

categoria dominio

categoria dominio - - specifica e non solo il risultato specifica e non solo il risultato di generali abilit

di generali abilit à à di ragionamento sociale: di ragionamento sociale:

ha uno sviluppo

ha uno sviluppo stadiale stadiale di complessità di complessit à crescente

crescente

sono descritte dissociazioni con altre funzioni sono descritte dissociazioni con altre funzioni

cognitive (es.

cognitive (es. Sdr Sdr di Asperger; di Asperger; Baron Baron - - Cohen Cohen et et al 1995; 1999)

al 1995; 1999)

(37)

ToMToM

network neurale che comprende la corteccia frontale (OFC) ed il

network neurale che comprende la corteccia frontale (OFC) ed il sistema sistema limbico

limbico ((BaronBaron--CohenCohen etet al. 1994; Stone 2000; Fine al. 1994; Stone 2000; Fine etet al. 2001); al. 2001);

compiti di

compiti di ToMToM discriminano tra AD e vfDFTdiscriminano tra AD e vfDFT (Gregory et(Gregory et al. 2002)al. 2002) false idee di I e II ordine

false idee di I e II ordine fauxfaux paspas (memoria e ToM(memoria e ToM)) reading

reading in mind testin mind test vfDFT

vfDFT falliscono in tutti i compiti; in relazione all’falliscono in tutti i compiti; in relazione all’atrofia frontale VMatrofia frontale VM AD solo in quelli di II ordine (richiede una > WM) e nei compiti

AD solo in quelli di II ordine (richiede una > WM) e nei compiti di di fauxfaux paspas con componente

con componente mnesticamnestica

(38)

Disturbi cognitivi

zz

Abilit Abilit à à compromesse: compromesse:

linguaggiolinguaggio

attenzioneattenzione

astrazione, abilitastrazione, abilitààlogichelogiche

funzioni esecutive funzioni esecutive

preservate:

memoriamemoria

abilitabilitààvisuovisuo--spazialispaziali

(39)

Disturbi cognitivi

z

Perry e Hodges (2002) differenziare la variante F e T della FTD dall’AD. Sono state analizzate:

memoria episodica memoria semantica funzioni esecutive

funzioni visuo-percettive memoria a BT uditiva

(40)

Disturbi cognitivi

AD :

memoria episodica (sofferenza T mesiale)

attentive ed esecutive (Stroop particolarmente sensibile in funzione delle risorse cognitive che richiede) a fronte di un risparmio delle abilità visuo-spaziali

vtDFT:

semantiche e memoria episodica bene esecutive ed attentive

vfDFT:

attentive, esecutive ed in misura minore in quelle di

memoria episodica

(41)

Wisconsin Card Sorting Test Wisconsin Card Sorting Test

E.A.

E.A. BergBerg (1948); D.A.

(1948);

D.A. Grand

Grand

& Berger (1948)

(42)

Versioni:

1. 1. E.A. E.A. Berg Berg (1948) 60 carte; (1948) 60 carte;

2. 2. B. B. Milner Milner (1963) 128 carte; (1963) 128 carte;

3. 3. H. E. Nelson (1976) 64 carte; H. E. Nelson (1976) 64 carte;

4. 4. Adattamento Italiano: Adattamento Italiano:

• • Hardoy Hardoy et et al. (2000) al. (2000) O.S. O.S. Firenze Firenze

(43)

Il Il compito compito richiede richiede al al paziente paziente di identificare di identificare categorie categorie ( ( astrazione astrazione , , categorizzazione categorizzazione ) )

L L ’ ’ ipotesi ipotesi formulata formulata deve deve essere essere verificata verificata in base al in base al feedback

feedback dell dell ’ ’ esaminatore esaminatore ( ( controllo controllo di di ipotesi ipotesi , , risoluzione

risoluzione di di problemi problemi ) )

Il Il paziente paziente deve deve passare passare ad ad altri altri criteri criteri abbandonando abbandonando la la strategia

strategia consolidata consolidata (shifting, flessibilit (shifting, flessibilità à) )

Non Non specifico specifico ne ne sensibile sensibile per lesioni per lesioni DLP: DLP: lesioni lesioni bilaterali

bilaterali DL DL possono possono non alterare non alterare WCST WCST (Goldstein ’ (Goldstein ’93, 93, Anderson

Anderson ’ ’91, 91, Grafman Grafman ‘90) ‘ 90)

(44)

pazienti frontali

pazienti frontali: prestazioni patologiche DL>VM : prestazioni patologiche DL>VM studi funzionali

studi funzionali: c : coinvolgimento oinvolgimento > DL nel > DL nel contesto contesto di una di una attivazione

attivazione di diverse di diverse aree aree cerebrali cerebrali ( ( compresa compresa VM) VM)

la perseverazione si ritrova anche in pazienti con lesioni la perseverazione si ritrova anche in pazienti con lesioni

temporali anteriori (

temporali anteriori ( Milner Milner 1963,1964; 1963,1964; Grafman Grafman et et al. 1990; al. 1990;

Stuss

Stuss et al. 2000) et al. 2000)

Anderson

Anderson et et al. (1991); al. (1991); Alvarez & Emory Alvarez & Emory (2006) (2006)

assenza di una stretta correlazione fra le funzioni esaminate da

assenza di una stretta correlazione fra le funzioni esaminate dal WCST el WCST e la sede lesionale

la sede lesionale

(45)

zz

le aree prefrontali occupano un ruolo unico nell le aree prefrontali occupano un ruolo unico nell ’economia ’ economia cerebrale

cerebrale

zz

una loro lesione determina una incapacit una loro lesione determina una incapacit à à di organizzare le di organizzare le esperienze secondo una sequenza temporale, un deficit di esperienze secondo una sequenza temporale, un deficit di

apprendimento, di utilizzo di strategie e di astrazione apprendimento, di utilizzo di strategie e di astrazione

ma soprattutto ma soprattutto

z

i pazienti frontali sono incapaci di formulare dei giudizi quando la i pazienti frontali sono incapaci di formulare dei giudizi quand o la situazione

situazione è è nuova/complessa pertanto tendono ad utilizzare nuova/complessa pertanto tendono ad utilizzare comportamenti abituali e stereotipati suggeriti dal contesto ma comportamenti abituali e stereotipati suggeriti dal contesto ma

inadeguati allo scopo del momento inadeguati allo scopo del momento

Stime

Stime Cognitive Cognitive

( ( Shallice Shallice & Evans, 1978) & Evans, 1978)

(46)

il compito richiede al paziente di accedere a dati esperienziali

il compito richiede al paziente di accedere a dati esperienziali e a e a conoscenze semantiche

conoscenze semantiche

formulare delle ipotesi e controllarne la plausibilit formulare delle ipotesi e controllarne la plausibilit à à

emissione della risposta o riformulazione del giudizio in caso d

emissione della risposta o riformulazione del giudizio in caso d i non i non verosimiglianza

verosimiglianza

stime cognitive

(47)

99

Shallice Shallice & Evans (1978) & Evans (1978)

15 giudizi 15 giudizi di stima di stima di grandezza di grandezza, , quantit quantità à, , lunghezza lunghezza 96 pazienti 96 pazienti con lesioni con lesioni focali focali

sia sia i F ds i F ds che che sn sn hanno hanno prestazioni prestazioni peggiori peggiori dei dei NC e di altri NC e di altri cerebrolesi

cerebrolesi critiche

critiche al test (culturali al test ( culturali , no criteri , no criteri, no , no relazione relazione tra tra un particolare un particolare tipo tipo di stime di stime e sede e sede della della lesione) lesione )

99

Nichelli Nichelli et al. (2002) et al. (2002) ipotesi

ipotesi MKU MKU

20 20 giudizi giudizi di di stima stima di tempo (attenzione di tempo ( attenzione e e memoria) e peso memoria ) e peso (informazioni ( informazioni stato- stato -chinestesiche chinestesiche). ).

esperienza

esperienza attiva/passiva attiva/passiva (diversa ( diversa rappresentazione rappresentazione mentale?) mentale ?) 121 NC

121 NC test non

test non sensibile sensibile all’ all ’et et à à (intelligenza ( intelligenza cristallizzata cristallizzata risparmiata risparmiata nell’ nell ’anziano anziano) ) alla alla scolarit scolarit à à o al genere o al genere

stime cognitive

(48)

99

Della Sala Della Sala et al. (2003) et al. (2003)

21 giudizi 21 giudizi di stima di stima di tempo, di tempo, grandezza grandezza e peso e peso 175 NC

175 NC errori

errori assoluti assoluti = = accuratezza accuratezza della della stima: stima : effetto effetto di di genere genere ( ( donne donne peggio peggio degli degli uomini uomini ) ma non di ) ma non di et et à à e e scolarit scolarit à à

errori

errori bizzarri bizzarri : : effetto effetto di di genere genere ( ( donne donne peggio peggio degli degli uomini

uomini ), di ), di scolarit scolarit à à ( ( alta alta +) ma non di +) ma non di et et à à

le le donne donne avrebbero avrebbero sempre sempre prestazioni prestazioni peggiori peggiori per per una una loro loro più pi ù carente carente conoscenza conoscenza generale generale

99

Bullard Bullard et et al. (2004) al. (2004) Biber Biber Cognitive Cognitive Estimation Estimation Test Test

20 20 giudizi giudizi di di stima stima di tempo/ di tempo/ durata, quantità durata, quantit à, peso e , peso e distanza

distanza

25 NC e 52 dementi (AD e PD) 25 NC e 52 dementi (AD e PD)

entrambi i gruppi di pazienti hanno prestazioni peggiori entrambi i gruppi di pazienti hanno prestazioni peggiori rispetto ai NC

rispetto ai NC

stime cognitive

(49)

AD AD falliscono nei giudizi in conseguenza della falliscono nei giudizi in conseguenza della compromissione di altre funzioni cognitive (WM, compromissione di altre funzioni cognitive (WM, s. semantico, funzioni esecutive

s. semantico, funzioni esecutive

^Levinoff^Levinoff ^et^et ^{al. 2006}^{al. 2006}

) )

F F cadono in relazione alla loro difficolt cadono in relazione alla loro difficolt à à a tenere a tenere conto di pi

conto di pi ù ù elementi, alla loro elementi, alla loro precipitosit precipitosit à à (non (non controllano la plausibilit

controllano la plausibilit à à della riposta) o alla della riposta) o alla tendenza alla perseverazione

tendenza alla perseverazione

stime cognitive

(50)

Iowa Gambling Task Iowa Gambling Task

( ( Bechara Bechara et al. 1994) et al. 1994)

(51)

al paziente viene richiesto di scegliere una carta dai 4 al paziente viene richiesto di scegliere una carta dai 4 mazzi presentati;

mazzi presentati;

ciascuna carta può far vincere o perdere denaro ciascuna carta può far vincere o perdere denaro

il paziente ha sempre il feed

il paziente ha sempre il feed - - back della sua performance back della sua performance lo scopo

lo scopo è è di vincere quanto pi di vincere quanto pi ù ù possibile possibile

(52)

“ “ Somatic Somatic marker marker hypothesis hypothesis ” ” (SMH): i (SMH): i pazienti con lesioni della corteccia pazienti con lesioni della corteccia

prefrontale perseverano nella scelta delle prefrontale perseverano nella scelta delle carte svantaggiose e non hanno reazioni carte svantaggiose e non hanno reazioni

galvaniche cutanee. Il fallimento

galvaniche cutanee. Il fallimento è è dovuto dovuto all all ’ ’ insensibilit insensibilit à à alle conseguenze future alle conseguenze future

(assenza dei marcatori)

(53)

¾ ¾ pazienti con lesioni della corteccia pazienti con lesioni della corteccia ventromediale

ventromediale perseverano nella scelta perseverano nella scelta delle delle carte svantaggiose

carte svantaggiose

¾ ¾ nei pazienti VMF ma non nei DLF la nei pazienti VMF ma non nei DLF la compromissione

compromissione è è secondaria ad una secondaria ad una alterazione dei processi di apprendimento

alterazione dei processi di apprendimento

¾ ¾ la conduttanza cutanea dopo che hanno la conduttanza cutanea dopo che hanno ricevuto un rinforzo positivo o negativo

ricevuto un rinforzo positivo o negativo non non

è è diversa dai NC diversa dai NC

(54)

I pazienti NON modificano le loro risposte

lesioni VM determinano una scarsa sensibilità alle conseguenze future delle loro azioni

le scelte sono guidate principalmente da una

prospettiva immediata

(55)

Torri

Torri di Hanoi di Hanoi

( ( Shallice Shallice , 1982) , 1982)

(56)

Il paziente deve osservare 3 regole (minor

Il paziente deve osservare 3 regole (minor n° n ° di mosse possibili, 1 di mosse possibili, 1 anello alla volta, mai uno grande su uno piccolo)

anello alla volta, mai uno grande su uno piccolo) Il paziente deve

Il paziente deve “ “ figurasi figurasi ” ” le mosse secondo le regole date le mosse secondo le regole date

(pianificazione)

Studi su

Studi su pz pz correlano con lesioni frontali correlano con lesioni frontali sn sn

(Shallice(Shallice, , GlosserGlosser, , Petrides)Petrides)

Studi funzionali correlano con corteccia DLP

(es(es DagherDagher1999)1999)

Forse misura pi

Forse misura pi ù ù “ “ intuito visivo intuito visivo ” ” pi pi ù ù che la capacit che la capacit à à di pianificazione di pianificazione di compiti complessi

di compiti complessi

(Goel(Goel e Grafmane Grafman 1995)1995)

Pazienti con lesioni frontali hanno prestazioni scadenti ma:

utilizzano le stesse strategie dei controlli utilizzano le stesse strategie dei controlli hanno difficolt

hanno difficoltàà ad individuare sotto-ad individuare sotto-obbiettivi per giungere obbiettivi per giungere alla configurazione finale

alla configurazione finale

(57)

20 pazienti (8 F ds, 6 F

20 pazienti (8 F ds, 6 F sn sn, 6 bilaterali) e 20 NC , 6 bilaterali) e 20 NC 9 prove con tre gradi di difficolt

9 prove con tre gradi di difficoltà à

F

F hanno prestazioni scadenti rispetto ai NC hanno prestazioni scadenti rispetto ai NC

utilizzano le stesse strategie dei controlli che possono essere utilizzano le stesse strategie dei controlli che possono essere di di diverso tipo

diverso tipo (percettive, basate sull’ (percettive, basate sull ’esito finale, spostamento di una esito finale, spostamento di una intera configurazione)

intera configurazione)

le differenze maggiori tra F e NC riguardano la capacit

le differenze maggiori tra F e NC riguardano la capacit à à di mantenere di mantenere in MBT informazioni ed eseguire mosse

in MBT informazioni ed eseguire mosse “ “controintuitive controintuitive” ” rispetto a rispetto a quelle necessarie per arrivare alla configurazione finale

quelle necessarie per arrivare alla configurazione finale

gli autori ipotizzano che i F siano incapaci di inibire risposte gli autori ipotizzano che i F siano incapaci di inibire risposte

“prepotenti “ prepotenti ” ” ma inappropriate in favore di risposte alternative (sotto- ma inappropriate in favore di risposte alternative (sotto - obiettivi) ma utili come accade anche nell

obiettivi) ma utili come accade anche nell ’ ’ esecuzione di altri test esecuzione di altri test sensibili al danno frontale (es.

sensibili al danno frontale (es. Stroop Stroop ) )

Goel Goel & & Grafman Grafman (1995) (1995)

(58)

Fincham

Fincham (2002) analisi delle strutture neurali implicate in (2002) analisi delle strutture neurali implicate in un compito di pianificazione isomorfo alle Hanoi

un compito di pianificazione isomorfo alle Hanoi

in soggetti normali dissociazione funzionale delle arre in soggetti normali dissociazione funzionale delle arre prefrontali:

prefrontali:

zz

l l ’ ’ attivazione della corteccia prefrontale destra (in attivazione della corteccia prefrontale destra (in associazione con parietale) riflette l

associazione con parietale) riflette l ’allocazione di ’ allocazione di risorse della WM

risorse della WM

zz

l l ’ ’ attivazione della corteccia prefrontale dorso attivazione della corteccia prefrontale dorso - - laterale laterale sinistra

sinistra è è in relazione all in relazione all ’ ’ individuazione dei sub individuazione dei sub - - obbiettivi.

obbiettivi.

(59)

FRONTAL ASSESSMENT

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (Dubois BATTERY ( Dubois et et al. 2000) al. 2000)

Composta da 6

Composta da 6 subtest subtest : : analogie

analogie flessibilit

flessibilit à à mentale mentale

programmazione motoria programmazione motoria

sensibilit

sensibilit à à all all ’ ’ interferenza interferenza controllo inibitorio

controllo inibitorio grasping

grasping

(60)

ma: ma:

la scala FAB correla con il MMSE la scala FAB correla con il MMSE

non differenzia fra AD e DFT

(punteggio complessivo)(punteggio complessivo)

flessibilit

flessibilit à à mentale e mentale e grasping grasping DFT DFT

programmazione motoria AD (aprassia?) programmazione motoria AD (aprassia?)

(Lipton

(Lipton et et al. 2006) al. 2006)

(61)

Memoria ed abilit

Memoria ed abilità à visuo- visuo -costruttive costruttive risparmiate (anche quando risparmiate (anche quando MMSE<20), anche se nel 43% dei casi anche in FTD c

MMSE<20), anche se nel 43% dei casi anche in FTD c ’è ’è deficit di deficit di memoria (primario o secondario a quello

memoria (primario o secondario a quello attentivo attentivo ?) ?) Orientamento spaziale conservato

Orientamento spaziale conservato

Tendenza alla confabulazione (Della Barba 2004) Tendenza alla confabulazione (Della Barba 2004)

Disturbo comportamentale esordisce precocemente, spesso precede Disturbo comportamentale esordisce precocemente, spesso precede il disturbo cognitivo

il disturbo cognitivo Iperoralit

Iperoralità à perseverazioni, stereotipie perseverazioni, stereotipie

Diagnosi differenziale AD - DFT

(62)

Diagnosi differenziale DFT-AD

Diversi disturbi comportamentali:

in AD avanzato apatia, allucinazioni e deliri, irritabilit

in AD avanzato apatia, allucinazioni e deliri, irritabilitàà ed agitazione, ed agitazione, depressione (Assal

depressione (Assal etet Cummings, 2002)Cummings, 2002) Neuroimaging

Neuroimaging: :

AD alterazioni temporali o

AD alterazioni temporali o temporotemporo-parietali-parietali (posteriori)(posteriori) FTD alterazioni frontali (anteriori)

FTD alterazioni frontali (anteriori) EEG: in AD rallentato, in FTD no EEG: in AD rallentato, in FTD no Rosen

Rosen etet al (2002) DFT e AD esame autoptico:al (2002) DFT e AD esame autoptico:

disturbi della condotta sociale,

disturbi della condotta sociale, iperoralitiperoralitàà, acinesia, assenza di amnesia e di , acinesia, assenza di amnesia e di disturbi percettivi classificano correttamente il 93% dei pazien

disturbi percettivi classificano correttamente il 93% dei pazienti con DFT e il ti con DFT e il 97% degli AD;

97% degli AD;

(63)

Depressione

assenza di manifestazioni di “disagio interiore”

risposta al trattamento con antidepressivi non atrofia agli esami di imaging

disturbo cognitivo “non costante”

Schizofrenia

età solitamente più precoce

esordio con sintomi psicotici positivi (allucinazioni, idee deliranti) risposta al trattamento con antipsicotici

non atrofia agli esami di imaging

disturbo cognitivo a più funzioni (memoria, prassie) anche precocemente

Diagnosi differenziale DFT disturbi psichiatrici