PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS SERVIZIO DI PROTEZIONE CIVILE

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PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS SERVIZIO DI PROTEZIONE CIVILE

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Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Manifestazione di interesse per l’assegnazione temporanea di una moto d’acqua - marca SEA DOO, modello Bombardier, con motore tipo entrobordo Rotax 787 R.F.I. - da destinare al servizio di salvamento a mare.

Spett. le Provincia di Carbonia Iglesias Servizio di Protezione Civile Via Argentaria, 14 09016 Iglesias (CI)

Il/La sottoscritto/a ________________________________ nato/a a ______________________ (prov. _____) il _______________ codice fiscale _________________________, domiciliato per la carica come appresso, in qualità di rappresentante legale dell'Associazione di Volontariato ___________________________________________________________________________________________

codice fiscale _________________________________ con sede legale a _________________________

(prov. _____ ) via/piazza _______________________ n. _____ telefono ____________________________

fax ____________________________ e-mail ______________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura per l’assegnazione temporanea di una moto d’acqua - marca SEA DOO, modello Bombardier, con motore tipo entrobordo Rotax 787 R.F.I. – da destinare al servizio di salvamento a mare.

A tal fine, consapevole delle conseguenze penali, previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, cui può incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci

DICHIARA

 che l'Associazione ha sede legale ed operativa in uno dei Comuni della Provincia di Carbonia Iglesias (indicare il Comune della sede operativa, qualora diverso dalla sede legale sopra indicata) ____________________________________________________________________________;

 che l’Associazione è impegnata nel servizio di salvamento a mare per la stagione estiva 2011 nel territorio comunale di ________________________________________________________________;

 che l’Associazione è regolarmente censita dal Servizio di Protezione Civile della Regione Autonoma della Sardegna;

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 che l'Associazione è iscritta nel Registro Regionale del Volontariato al numero _______________

in data __________________________ settore ____________________________________________ ;

 che l'Associazione è iscritta nel Registro Provinciale del Volontariato al numero _______________ in data ___________________ settore ____________________________________;

 che l’Associazione ha personale in possesso di brevetto rilasciato dalla Società Nazionale di Salvamento (SNS), dalla Federazione Italiana Nuoto (FIN) o dalla Federazione Italiana Salvamento Acquatico (FISA), abilitato al servizio di soccorso e assistenza ai bagnanti;

 che l'Associazione ha personale in possesso di patente nautica conseguita da almeno due anni (indicare le generalità dei soci):

cognome e nome _______________________________________ nato a ________________________

(Prov. ____ ) il _______________________ Codice Fiscale __________________________________

patente n. ________________________ rilasciata da __________________________________ in data _______________________________;

cognome e nome _______________________________________ nato a ________________________

(Prov. ____ ) il _____________________ Codice Fiscale __________________________________

patente n. ________________________ rilasciata da __________________________________ in data _______________________________;

 che l'Associazione non possiede alcun mezzo nautico da destinare al servizio di salvamento a mare 2011 o possiede i seguenti mezzi nautici (indicare tipo, marca e modello):

_____________________________________________________________________________________

 che in passato l'Associazione ha/non ha beneficiato (barrare la voce che non interessa) dell’assegnazione - da parte della Provincia o di altri soggetti pubblici e/o privati - di mezzi da destinare al servizio di salvamento a mare o di contributi per il loro acquisto (in caso affermativo, barrare le caselle corrispondenti):

Mezzi Contributi

 che l'Associazione ha/non ha sufficienti risorse finanziarie per l'acquisto di mezzi e/o attrezzature da destinare al servizio di salvamento a mare (barrare la voce che non interessa);

SI IMPEGNA

 all’utilizzo diretto ed esclusivo del mezzo nautico per le finalità indicate nell’avviso pubblico, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, della stagione estiva 2011;

 a non distogliere il bene dall’uso per il quale è stato assegnato, per l'intera durata dell'assegnazione e, quindi, della stagione estiva 2011;

 a far utilizzare il mezzo nautico dato in affidamento solo ai propri soci volontari in possesso della patente nautica da almeno due anni.

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Allega alla presente domanda:

 fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del soggetto dichiarante;

 copia dell'atto costitutivo e dello statuto dell'Associazione;

 ______________________________________________;

 ______________________________________________.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per la quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ___________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

_____________________________

(Timbro e Firma)