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COMUNE DI IGLESIAS
PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS
SETTORE SERVIZIO SOCIO ASSISTENZIALE E CULTURALE SERVIZI SOCIALI
Al Sindaco del Comune di Iglesias OGGETTO: Modulo adesione alla Consulta Giovanile del Comune di Iglesias.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a a ___________________ il __________________, residente ad Iglesias in via _______________________________________ n. ________
Telefono ___________________________________ (recapito telefonico indispensabile)
e-mail ___________________________ Codice fiscale _____________________________________
Da compilare solo in caso di richiedente di età inferiore agli anni 18
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ nato a ______________________________ il ___________________________________________ e residente ad Iglesias in via _____________________________________ n. _______ in qualità di GENITORE/TUTORE di __________________________________________________________
AUTORIZZA il proprio figlio ad inoltrare richiesta di iscrizione alla Consulta Giovani del Comune di Iglesias Firma genitore _________________________
CHIEDE
Di aderire all’Assemblea della Consulta Giovanile di Iglesias ai sensi dell’art. 8 del Regolamento della Consulta Giovanile così come deliberato dal Consiglio Comunale con atto n. 32 del 02.07.2014.
Dichiara ai sensi e per gli effetti del DPR n. 445/2000:
• Di possedere i requisiti richiesti dal Regolamento della Consulta Giovanile;
• Di essere disponibile ad osservare lo Statuto Comunale ed il Regolamento della Consulta Giovanile;
• Di impegnarsi a partecipare alle assemblee ed alle attività promosse dalla Consulta;
• Di essere in possesso del seguente titolo di studio _______________________________;
• Che la propria professione è ____________________________________
Ai sensi del D.Lgs n. 196/2003 si autorizza l’utilizzo dei dati personali per finalità strumentali all’attività del comune e per uso esclusivamente interno.
Data ______________________ Firma __________________________
*per i minorenni è richiesta la firma del genitore
