Il/La sottoscritto/a
nato/a a prov: il
e residente in Via/Piazza n.
Comune prov: CAP
Codice fiscale telefono
tel.cell.
email P.E.C. si no
in proprio
titolare o legale rappresentante dell’impresa
P. IVA / Codice fiscale
con sede in via n°
Comune prov. CAP
telefono Tel.cell
PEC
assistito dall’Avv.:
ORGANISMO DI MEDIAZIONE
Iscritto al n. 11 del Registro degli Organismi di Mediazione istituito presso il Ministero di Giustizia
DOMANDA DI MEDIAZIONE MULTIPARTE
UFFICIO MEDIAZIONE E-mail: media [email protected] Pec: [email protected]
Tel. 051/60.93.329-334-259- 2 43-2 26 Compilare e consegnare a:
Nome Cognome
C.F .
domicilio/sede/studio in via n.
città prov CAP
tel.
Tel.cell e-mail
PEC
CHIEDE DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D. LG.S N. 28/2010 NEI CONFRONTI
1. Dell’impresa
Del signore/a
Sede/residente a prov CAP
In via n.
telefono tel.cell.
PEC
assistito dall’Avv.:
Nome Cognome
C.F .
domicilio/sede/studio in via n.
città prov CAP
tel.
Tel.cell e-mail
PEC
2. Dell’impresa
Del signore/a
Sede/residente a prov CAP
In via n.
telefono tel.cell.
PEC
assistito dall’Avv.:
Nome Cognome
C.F .
domicilio/sede/studio in via n.
città prov CAP
tel.
Tel.cell e-mail
PEC
3. Dell’impresa Del signore/a
Sede/residente a prov CAP
In via n.
telefono tel.cell.
PEC
assistito dall’Avv.:
Nome Cognome
C.F .
domicilio/sede/studio in via n.
città prov CAP
tel.
Tel.cell e-mail
PEC
MATERIA DEL CONTENDERE
MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1 BIS , D.LGS N. 28 DEL 2010)
Diritti reali Comodato
Divisione Affitto d'aziende
Successione ereditarie Risarcimento del danno da responsabilità
medica
Patti di famiglia Risarcimento del danno da responsabilità
sanitaria
Locazione Risarcimento del danno da diffamazione a
mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità
Contratti bancari Contratti assicurativi
Contratti finanziari Condominio
Obbligazioni contrattuali derivanti dall'emergenza COVID-19
MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di
MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE (ART. 5, COMMA 2, D.LGS. 28/2010) MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:
RAGIONI DELLA PRETESA:
VALORE INDICATIVO (art. 16 com 7 d.m. n. 180/2010 s.m.i.: “il valore della lite è indicato nella domanda di mediazione a norma del Codice di Procedura Civile)
:
Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione:
• copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);
• attestazione versamento spese di avvio procedura comprensivo di IVA (obbligatorio);
• dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocino e relativa documentazione comprovante il pos- sesso dei requisiti;
• copia provvedimento del giudice;
• copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione;
• altro:
Il Sottoscritto (cognome e nome)
dichiara
di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accettarne il conte - nuto e le relative tariffe.
che competente territorialmente per la controversia è il giudice di di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione
di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28.;
di avere letto l’informativa privacy, resa ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, presente sul sito isti- tuzionale dell'Ente cameralehttps://www.bo.camcom.gov.it/it/chi-siamo/privacy
. Si sottolinea che tutti i dati richiesti con il presente modulo sono necessari al fine di dar seguito al relativo procedimento amministrativo.Bologna, Firma
Firma Avv.
