Caso Clinico Pandora
Fulvio Crippa
Clinica di Malattie Infettive e Tropicali Dir. Prof. A. d’Arminio Monforte
• Paziente maschio, di anni 34
• Non fumatore, sportivo, lavora come dirigente in azienda
• APR muta, non assume farmaci, mai stato ricoverato
• Nel Dicembre 2013 improvvisa comparsa di segni di ipertensione endocranica con riscontro di vasta emorragia intraparenchimale e idrocefalo ->
Craniotomia e Tracheostomia
• Nel postoperatorio comparsa di febbre con
emocolture positive per Candida albicans per cui effettua trattamento con Fluconazolo 5 mg/Kg
• Concomitante riscontro di Otite Catarrale -> inizia Ceftriaxone 2 g e.v. die
• Alla risoluzione della candidemia trasferito in
riabilitazione (emisindrome sinistra, deficit della deglutizione, aprassia, allettato,
tracheostomizzato, SNG, CV)
• All’ingresso in riabilitazione effettuate colture di sorveglianza/inquadramento con
isolamento KPC da tracheoaspirato e tampone faringeo. Tampone rettale e nasale negativi
• Dopo pochi giorni di ricovero in riabilitazione comparsa di febbre elevata, preceduta da
brivido, peggioramento quadro neurologico.
• Effettuate emocolture
• Comunicato dal laboratorio batterioscopico
positivo su emocoltura di Gram Negativi in corso di tipizzazione
• Prontamente iniziata antibioticoterapia con:
• VANCOMICINA 500 MG X 4 NON PRECEDUTA DA DOSE DI CARICO
• GENTAMICINA 80 MG E.V. X 3
• In attesa di antibiogramma
• Trasferito due giorni dopo nel nostro reparto
• All’ingresso paziente settico, febbrile,
tachicardico, tachipnoico, leucocitosi 14.000 WBC
• Ricoverato in stanza singola in isolamento da contatto
• Che fare? Nuovi colturali? Terapia antibiotica?
Quale antibiotico e perchè?
Dopo due giorni ci viene inviato
esito emocoltura con antibiogramma
Klebsiella pneumoniae
Resistente ai Carbapenemici
Terapia Enterobatteriacee MDR
• KPC: 35% in Italia
• Ceftazidime/avibactam, plazomicina
• Imipenem max 3 g die
• Meropenem 2g x 3, non funziona se
mic>32
Terapia Enterobatteriacee MDR
• Colistina + Rifampicina sinergismo 100%
– usare anche se colistina R poiché la Rifampicina ripristina sensibilità a Colistina
• Rifampicina 900 mg
• Tigeciclina + Rifampicina sinergiche
• Doppio carbapenemico: sembra meglio ertapenem + imipenem
Terapia Enterobatteriacee MDR
• In alcuni centri usano tigeciclina + gentamicina
• In altri Meropenem + Colistina + Tigeciclina
• Colistina: 9MU, poi 4.5 x 2
• Tige: 200, poi 100 x 2
• Gentamicina 240 mg
• Meropenem 2 g x 3
Proposta
Meropenem 2 g x 3
+ Rifampicina 900 mg
+ Gentamicina 240 mg + Colistina 4.5 MU x 2
• dopo dose carico di 9 MU
Terapia Prescritta nel Nostro Caso
• Meropenem 2 g ogni 8 ore e.v.
• Rifampicina 900 mg e.v. die
• Colistina 9 MU e.v. come carico e a seguire 4.5
MU ogni 12 ore
• Miglioramento clinico con terapia antibiotica e di supporto
• Posizionamento PEG
• Mantenimento di tracheostomia come da suggerimento ORL
• FKT
• Dimesso dopo 12 giorni e trasferito in Riabilitazione
History of Resistance
• Resistance mechanisms have been selected from millions of years.
• Microbes obtained from samples of Lechuguilla cave in New Mexico, an isolated cave for the
past 4 million years, were found to be resistant to 14 different antibiotics.
Bhullar K, Waglechner N, Pawlowski A, Koteva K, Banks ED, Johnston MD, et al. Antibiotic resistance is prevalent in an isolated cave microbiome. PLoS One. 2012
Mechanisms of Resistance
Mechanisms of Resistance
• Large amounts of antibiotics used for human therapy, as well as for farm animals and even for fish in
aquaculture, resulted in the selection of pathogenic bacteria resistant to multiple drugs.
• Multidrug resistance in bacteria may be generated by one of two mechanisms.
– First, these bacteria may accumulate multiple gene through resistance (R) plasmids.
– Second, multidrug resistance may also occur by the increased expression of genes that code for multidrug efflux pumps, extruding a wide range of drugs.
SUMMARY POINTS
• Multidrug resistance in bacteria is often caused by the accumulation of genes.
• Many of the resistance genes apparently have their evolutionary origins in the antibiotic-producing microbes.
• R plasmids are maintained extremely well and are often transferred efficiently from cell to cell.
• Another mechanism of multidrug resistance is the active pumping out of drugs by multidrug efflux pumps.
• In some gram-negative species, these mechanisms may become augmented by the decrease in outer membrane permeability through mutations in
porin genes.
Transfer of Resistance
High mobility. The resistance genes when inserted into an integron become organized into a single operon, with the same orientation of transcription under a strong promoter
supplied by the integron structure.
Plasmid R100
