Le principali differenze di genere nell’ambito delle patologie (testo elaborato dal Giseg – Gruppo italiano salute e genere)

Le principali differenze di genere nell’ambito delle patologie (testo elaborato dal Giseg – Gruppo italiano salute e genere) Patologie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari (dall’infarto all’aterosclerosi) hanno sempre spaventato più gli uomini che le donne. Ma si tratta di un errore, giacché il 38% delle donne colpite da infarto muore nel giro di un anno, contro il 25% degli uomini¹. Anche in caso di ictus i 12 mesi successivi sono più a rischio per le donne: i decessi ne colpiscono il 25%, contro il 22% degli uomini².

Infarto

Le donne sembrano meno capaci degli uomini di riconoscere in tempo il principale campanello d’allarme dell’infarto, cioè l’angina pectoris, dal momento che i sintomi si presentano in modo diverso rispetto agli uomini. Nei Manuali di Medicina viene tipicamente descritto come un dolore toracico a livello dello sterno, oppressivo e costrittivo, di breve durata, che può irradiarsi al braccio sinistro. Nelle donne, secondo lo studio Wise (Women Ischemic Syndrome Evaluation)³ dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica statunitense, i sintomi che appaiono per primi sono un dolore irradiato alle spalle, al dorso, al collo, la mancanza di fiato, nausea persistente, sudori freddi, vomito, spossatezza, ansia e debolezza. Gli operatori non consapevoli di queste differenze non riconoscono questi sintomi o li riconducono a un’influenza o a problemi gastrici. Di conseguenza il ricovero avviene troppo tardi, o magari non viene effettuato in terapia intensiva coronarica, rendendo meno efficaci le terapie.

1 Cfr. S. Allender et al., European Cardiovascular Disease Statistics 2008. European Heart Network, 2008; B.W.

Karlson, J. Herlitz, M. Hartford, Prognosis in Myocardial Infarction in Relation to Gender. American Heart Journal, 128: 477-483, 1994; A.K. Jacobs, R.H. Eckel, Evaluating and Managing Cardiovascular Disease in Women:

Understanding a Woman’s Heart. Circulation, 111: 383-384, 2005.

2 M. Mattioli, L’ictus colpisce prevalentemente il sesso femminile: evidenze e interventi di prevenzione, in http://www.aogarbagnate.lombardia.it/SalviniWEB/territorio/atti-convegni/13marzo2010-medicina%20di

%20genere/ictus%20e%20sesso%20femminile%20-%20M.Mattioli.pdf; Why-Jama Wise, Diagnosis and Path Phisiology of Ischemic Heart Disease Workshop. Hers-Jama, 280: 605-613, 1998.

3 http://www.nhlbi.nih.gov/meetings/workshops/wise/index.htm.

Aterosclerosi

Nel sesso femminile l'aterosclerosi ha uno sviluppo diverso. Negli uomini le placche aterosclerotiche cominciano a formarsi a partire già dai 30 anni, nelle donne invece questo in genere accade dopo la menopausa. Durante l'età fertile, infatti, l'organismo femminile è protetto dagli estrogeni, che agiscono sulla dilatazione dei vasi, rendendoli più ampi ed elastici e consentendo così il passaggio del sangue anche in presenza di placche e facilitandone la riparazione in caso di lesioni. Con la menopausa, però, questa protezione ormonale svanisce e l’organismo si trova improvvisamente esposto a tutti i fattori di rischio.

Diabete

La sindrome metabolica ha una prevalenza del 60% nelle donne sopra i 65 anni di età e le donne diabetiche sono in lieve sorpasso rispetto agli uomini (5,2% vs 4,4%). In generale la donna con diabete ha una peggiore qualità e una minore aspettativa di vita⁴.

Dal punto di vista delle complicanze cardiovascolari, la malattia diabetica può essere considerata più pericolosa: il rischio di morte cardiovascolare è più che doppio per le donne rispetto agli uomini. Una cinquantenne diabetica vive in media 8,2 anni in meno rispetto a una coetanea non diabetica, contro i 7,5 anni degli uomini. Fino ai 64 anni non si osservano differenze significative tra uomini e donne per la comorbosità delle patologie cardiovascolari e diabete, mentre, a partire dai 65 anni, la prevalenza è più alta tra le donne e raggiunge tra le ultrasettantacinquenni il 10,1%; lo svantaggio femminile s’incrementa ulteriormente tra gli ultrasettantacinquenni (+27%)⁵. Alcune forme di diabete, poi, colpiscono le donne in fasi 'delicate' della loro vita come la gravidanza o la menopausa: il 50%

delle donne con diabete gestazionale sviluppa, dopo 5-10 anni, diabete di tipo 2⁶. Patologie polmonari

Tumore del polmone

Agli inizi del secolo scorso il tumore al polmone era una malattia rara nelle donne. Ha cominciato a diffondersi nel sesso femminile a partire dagli anni Sessanta, anche a causa del diffondersi dell’abitudine al fumo. Se comparati a quelli degli uomini i polmoni delle donne, anche di non fumatrici, appaiono più vulnerabili rispetto alle patologie tumorali⁷. Anche nel caso del tumore al polmone, così come avviene per quello al seno, gli ormoni – in particolare gli estrogeni – giocano un ruolo importante. Nelle donne ancora fertili la malattia è più aggressiva e, al contrario di quanto avviene nel caso del tumore alla mammella, il numero di gravidanze gioca un fattore negativo: le donne che hanno avuto più figli sembrano sviluppare infatti maggiori probabilità di sviluppare la malattia⁸. Dall’analisi del database Surveillance, Epidemiology and End Results, che custodisce le storie cliniche di oltre 31.000 pazienti americane con tumore al polmone, risulta che le donne affette da neoplasie polmonari in terapia presentano infine maggiori effetti collaterali⁹.

Asma

La prevalenza di questa malattia ha un doppio andamento: prima della pubertà, gli uomini sono colpiti due volte più delle donne. Dopo lo sviluppo sessuale, questa differenza scompare, anzi tra le donne adulte l’asma è più frequente che negli uomini¹⁰. Il 'sorpasso' è dovuto agli ormoni: gli estrogeni, infatti, regolano il rilascio di diverse molecole proinfiammatorie (citochine) coinvolte nello

4 http://www.progettodiabete.org/indice_net1000.html?news/2010/n2010_012.html.

5 Cfr. R. Huxley, et al. Excess Risk of Fatal Coronary Heart Disease Associated With Diabetes in Man and Women: Meta-analysis of 37 Prospective Cohort Studies. British Medical Journal, 332: 73-78, 2006; Q. Quiao e DECODE Study Group, Comparison of Different Definitions of the Metabolic Syndrome in Relation to Cardiovascular Mortality in European Men and Women. Diabetologia, 49: 2837-2846, 2006.

6 C. Galli, Il diabete gestazionale o intolleranza ai carboidrati. http://www.fertilita.org/index.asp?ItemID=131.

7 S. Ben-Zaken Cohen, P.D. Pare, S.F.P. Man, D.D. Sin, Growing Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Lung Cancer in Women: Examining Sex Differences in Cigarette Smoke Metabolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 176: 113-120, 2007.

8 S. Novello, T. Vavalà, Lung Cancer in Women. Future Oncology, 4(5): 705-716, ottobre 2008.

9 Cfr. National Cancer Institute (US), Division of Cancer Cause and Prevention, Demographic Analysis Section.

Surveillance, Epidemiology, and End Results: Incidence and Mortality Data, 1973-1977.

10 Fawzia Abo Ali, Feminine asthma, in http://www.authorstream.com/Presentation/aSGuest18194-185787-feminine- asthma-female-education-ppt-powerpoint/, Ain Shams University.

scatenarsi della reazione asmatica. Anche la menopausa è un periodo a rischio: quando le ovaie cominciano a cessare le loro funzioni, si verifica un aumento spontaneo della produzione di citochine, con un conseguente peggioramento o addirittura una prima comparsa della malattia¹¹. Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

Oggi, la BPCO colpisce più gli uomini che le donne, ma queste ultime muoiono di più a causa di questa patologia¹². Nei prossimi dieci anni, peraltro, avverrà il sorpasso del sesso femminile anche nel numero di casi. La colpa è del fumo e della sua sempre maggiore diffusione nella popolazione femminile. Le fumatrici hanno una maggiore probabilità di sviluppare la forma grave della malattia:

a parità di sigarette, nelle donne la BPCO si manifesta prima, con sintomi peggiori e conseguenze più nefaste. Inoltre, a parità di esposizione al fumo, le donne con BPCO hanno un rischio più elevato di danno polmonare, un maggiore grado di dispnea (cioè di mancanza di fiato) e uno stato di salute peggiore rispetto agli uomini. Nonostante queste evidenze, nelle donne la malattia è sottovalutata:

quando si presentano dal medico, le pazienti hanno meno probabilità di ottenere una diagnosi tempestiva (e quindi una cura appropriata), anche perché la spirometria, l’esame che serve a valutare la funzionalità respiratoria, viene prescritta più facilmente a un uomo che a una donna.

Patologie neurodegenerative Malattia di Parkinson

La Malattia di Parkinson è da 1,4 a 2 volte più frequente negli uomini che nelle donne. Uno studio condotto nel 2003 dal Kaiser Permanente di Oakland, in California, mostra un tasso globale per i maschi del 91% superiore a quello femminile: 19 casi ogni 100.000 uomini, contro 9,9 casi ogni 100.000 donne. Pur essendo meno colpite, le donne lamentano in generale una maggiore disabilità e una qualità di vita peggiore. Una volta comparsa, la malattia ha un decorso simile nei due sessi e non ci sono grandi differenze per quanto riguarda la sua durata (10,1 anni in media per gli uomini, 10,3 anni per le donne)¹³. La maggiore diffusione nel sesso maschile è probabilmente dovuta a fattori genetici (è stato evidenziato un legame tra la malattia e una mutazione di alcuni geni presenti sul cromosoma X, di cui gli uomini hanno una copia sola), ormonali (a proteggere le donne sarebbero anche gli estrogeni) e ambientali (gli uomini sono maggiormente esposti all'azione di sostanze tossiche)¹⁴.

Malattia di Alzheimer

Secondo la Boston University School of Medicine¹⁵, 1 donna su 6 è a rischio di sviluppare la Malattia di Alzheimer nel corso della sua esistenza, rispetto a 1 uomo su 10. Le donne con Alzheimer presentano anche sintomi diversi: sembrano avere deficit più gravi nel campo del linguaggio, e accentuano il loro isolamento sociale, diventano emotivamente instabili, e dunque più vulnerabili alla depressione. Gli uomini hanno più problemi di tipo comportamentale, cioè mostrano atteggiamenti inappropriati (fisicamente, verbalmente, sessualmente) rispetto al contesto sociale.

Altre differenze legate al genere sono state individuate nelle anomalie cerebrali che accompagnano l'Alzheimer, come la ‘patologia tau’, un accumulo anomalo di una proteina (la tau, appunto) nei neuroni dei malati. Quest’anomalia è presente nel 90% dei pazienti maschi e solo nell'8-10% delle pazienti femmine di pari età¹⁶.

11 F. Gomez Real et al., Lung Function, Respiratory Symptoms, and the Menopausal Transition, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 121: 72-80, 2008; R.J. Troisi et al., Menopause, Post-menopausal Estrogen Preparations and the Risk of Adult-onset Asthma. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 152: 1183-1188, 1995.

12 K.R. Chapman, Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Are Women More Susceptible Than Men? Clinics in Chest Medicine, 25 (2): 331-341, giugno 2004.

13 Cfr. S.K. Van Den Eeden, C.M. Tanner, A.L. Bernstein, R.D. Fross, A. Leimpeter, D.A. Bloch, L. Nelson, Incidence of Parkinson’s Disease: Variation by Age, Gender, and Race/Ethnicity. American Journal of Epidemiology 157: 1015- 1022, 2003.

14 Cfr. D.G. Standaert, I. Cantuti-Castelvetri, “Sex Differences in Parkinson’s Disease”, in J.B. Becker, K.J. Berkley, N.

Geary, E. Hampson, J.P. Herman, E. Young (a cura di), Sex Differences in the Brain: From Genes to Behaviour. New York, Oxford University Press, 2008; L.M. Shulman, Gender Differences in Parkinson’s Disease. Gender Medicine, vol. 4, n. 1: 8-18, 2007.

15 Pubblicato in 2008 Alzheimer’s Disease Facts and Figures, in

http://www.kleinlab.org/documents/AlzAssnReport_2008FactsAndFigures.pdf.

16 L. Ravizza (a cura di), Invecchiamento cerebrale e demenze. Milano: Masson, 2004, p. 44.

Patologie dell’apparato digerente Ulcera peptica

I due sessi sembrano essere colpiti da forme diverse: l'ulcera gastrica è più frequente nelle donne, mentre gli uomini soffrono di più di ulcera duodenale. Prima del XX secolo, la patologia veniva diagnosticata soprattutto in individui di sesso maschile. Oggi invece si è passati a una sostanziale parità: a calare sono stati soprattutto i casi nei giovani maschi, mentre sono aumentati quelli fra le donne anziane. Una delle cause va cercata nell’aumento dell'abitudine al fumo da parte della popolazione femminile e al contemporaneo calo nella diffusione delle sigarette tra i ragazzi. In più, l’uso sempre crescente di farmaci antinfiammatori non steroidei (i FANS), di cui le donne sono grandi consumatrici, può aver contribuito a questo fenomeno. Infine, il cambiamento degli schemi sociali, con un numero sempre maggiore di donne lavoratrici può aver determinato in loro un aumento di stress, fattore anch’esso importante nello sviluppo della patologia.

Nelle donne però l'ulcera peptica ha un decorso migliore. Di più, le donne giovani hanno una probabilità di guarire superiore a quella degli uomini di pari età¹⁷. A rendere le donne più avvantaggiate sono, ancora una volta, gli ormoni: lo dimostra il fatto che l'incidenza dell'ulcera duodenale, per esempio, aumenta notevolmente dopo la menopausa, quando l’azione protettiva cessa, mentre diminuisce in gravidanza, quando gli ormoni sono massimamente espressi¹⁸. Tumore del fegato

Nelle donne il tumore del fegato progredisce in genere più lentamente: lo studio ITA.LI.CA.¹⁹ mostra che fra le donne è maggiore la presenza di infezione da HCV, ma la malattia è meno aggressiva; le donne sono mediamente più anziane al momento dell'esordio della malattia, ma sopravvivono più a lungo; inoltre la massa tumorale ha dimensioni più ridotte e si mantiene sotto controllo, grazie soprattutto a una minore esposizione ai fattori di rischio, primo tra tutti l’alcol.

Inoltre, l'organismo femminile sembra in grado di liberarsi dei virus delle epatiti B e C in maniera più efficace. Dopo la vaccinazione (nel caso dell'HBV), inoltre, l’organismo femminile produce un numero maggiore di anticorpi rispetto a quello maschile. Questa maggiore risposta autoimmune è dovuta alla posizione dei geni che la determinano, molti dei quali si trovano sul cromosoma X, che nel sesso femminile sono due. Questa ipotesi è confermata dall’evidenza dell’origine autoimmune delle due malattie del fegato che colpiscono le donne più degli uomini, cioè l'epatite autoimmune e la cirrosi biliare primitiva²⁰.

Calcoli della colecisti

Nel sesso femminile questa patologia si sviluppa tre volte più spesso che in quello maschile, anche se il divario sembra diminuire con l'età. Il rischio di sviluppare questo disturbo è collegato al numero di gravidanze: le donne che hanno due o più figli hanno un'incidenza della patologia tre volte superiore a quelle che non hanno mai partorito. La predisposizione femminile è legata all'azione degli ormoni: il progesterone riduce la motilità della colecisti, mentre gli estrogeni aumentano nella bile la quantità di colesterolo che compone i ‘sassolini’. Le donne che ricorrono alla terapia ormonale sostitutiva dopo la menopausa possono infatti andare incontro a maggiori probabilità di manifestare il disturbo. Pur essendo più colpite da questa patologia, in media le donne lo sono in una forma meno grave, a differenza degli uomini che spesso devono sottoporsi a intervento chirurgico per la rimozione della cistifellea (colecistectomia) e presentano una maggiore incidenza della pancreatite²¹.

17 L’ulcera peptica, in http://www.sunhope.it/Ulcera%20peptica.pdf.

18 Cfr. Il Policlinico, vol. 75: 602, 1968.

19 F.Trevisani, G. Magini, V. Santi, A.M. Morselli-Labate , M.C. Cantarini , M.A. Di Nolfo, P. Del Poggio, L. Benvegnù, G. Rapaccini, F. Farinati, M. Zoli, F. Borzio, E.G. Giannini, E. Caturelli e M. Bernardi for the Italian Liver Cancer (ITA.LI.CA) Group, Impact of Etiology of Cirrhosis on the Survival of Patients Diagnosed With Hepatocellular Carcinoma During Surveillance. The American Journal of Gastroenterology 102:1022-1031, 2007.

20 P. Invernizzi, I segreti del cromosoma X, Humanitas, 2: 14-15, 2009.

21 Cfr. F. Grodstein, G.A. Coldtiz, D.J. Hunter et al., A Prospective Study in Symptomatic Gallstone in Women: Relation with Oral Contraceptives and Other Risks Factors. Obstetrycs & Gynecology, 84: 207-214, 1994. W. Hess, et al. (a cura di), Malattie delle vie biliari e del pancreas. Fisiopatologia, clinica, terapia. Padova: Piccin Nuova Libraria, 1987, pp.113-115.

Patologie psichiatriche Depressione

La depressione colpisce le donne due volte più degli uomini. Prima della pubertà il rapporto tra maschi e femmine è praticamente identico e comincia a salire tra queste ultime nei primi anni dell’età riproduttiva. Persino nella popolazione più anziana il numero di persone depresse continua ad essere più elevato tra le donne. Questo fenomeno è dovuto a diversi fattori concomitanti: la predisposizione genetica, la vulnerabilità/predisposizione a eventi stressanti nella vita, la modulazione del sistema neuroendocrino in risposta alla fluttuazione degli ormoni sessuali e non ultimo il ruolo sociale, che riversa sulle spalle delle donne una serie di fatiche e responsabilità che sono ormai considerate veri e propri fattori di rischio²².

I due sessi sono diversi anche nei sintomi che accompagnano la depressione: le donne mostrano più frequentemente sintomi fisici (stanchezza, disturbi dell’appetito, insonnia e altri disturbi del sonno), più spesso degli uomini sviluppano problemi di alcolismo a pochi anni dal primo episodio depressivo, mentre negli uomini non sembra esserci rapporto tra dipendenza da alcolici e depressione.

Ansia

I disturbi d’ansia (fobie o disturbi ossessivo-compulsivi, sindrome post-traumatica da stress) colpiscono le donne due volte più degli uomini. Gli attacchi di panico, invece, colpiscono in egual misura donne e uomini (con una leggera prevalenza tra le prime), ma si manifestano con sintomi diversi rispetto al genere, ingenerando false diagnosi. Nella donna l’attacco è caratterizzato soprattutto da palpitazioni, vertigini e sintomi respiratori (respiro corto, senso di soffocamento, paura di asfissiare), mentre nell’uomo sono più frequenti i sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale, come un forte dolore allo stomaco, ma anche nausea o eccessiva sudorazione²³. Sindromi dolorose

Alcune patologie dolorose (per esempio l’emicrania, la cefalea muscolotensiva, l'artrite reumatoide, la fibromialgia) sono molto più frequenti nella donna che nell'uomo, al contrario di altre sindromi (come la cefalea a grappolo) che sono più diffuse nel sesso maschile²⁴. Le donne sono in genere capaci di descrivere meglio la sensazione dolorosa, riconoscendo le differenze tra i molteplici tipi di dolore, presentano in generale una soglia più bassa e una minore tolleranza al dolore e denunciano livelli di dolore più severi, più frequenti e di maggiore durata in molti tipi di dolore cronico.

In presenza di uno stimolo doloroso, il cervello di un uomo si attiva infatti in modo diverso da quello di una donna: quest’ultimo mostra un'attività principale nelle regioni limbiche, dove sono elaborate le emozioni, mentre in quello maschile si attivano di più le regioni cognitive. Sebbene le donne provino più dolore degli uomini e lo incontrino più spesso nella loro vita (o forse proprio per questo motivo, essendo abituate a mestruazioni dolorose, travaglio e parto)²⁵, hanno imparato meglio a farvi fronte con strategie preventive, cercando più degli uomini, nel caso di dolore cronico, il supporto sociale, mettendo maggiormente in atto comportamenti palliativi per gestire la sintomatologia.

Le ragioni di queste differenze vanno cercate in un complesso di fattori. Dal punto di vista anatomico, utero e vagina sono una via di accesso per gli agenti patogeni in grado di provocare

22 Cfr. D.F. Levinson, The Genetics of Depression: a Review. Biological Psychiatry, 60 (2): 84-92, luglio 2006; AA.VV., Summit on Women and Depression: Proceedings and Reccomendations. The American Psychological Association, Wye River Conference Center 2002, in http://www.apa.org/pi/women/programs/depression/summit-2002.pdf.

23 Cfr. M. Altemus, “Sex Differences in Anxiety and Stress Response”, paper presentato alla Conferenza What a Difference an X Makes: The State of Women’s Health Research, 3 ottobre 2008, Washington, DC.; H.B. Howell, D.

Castle, K.A. Yonkers “Anxiety Disorders in Women”, in J. Kulkami, K. Abel (a cura di) Mood and Anxiety Disorders in Women, pp. 59-74. Cambridge, Cambridge University Press, 2006; V.K. Burt, K. Stein, Epidemiology of Depression Throughout the Female Life Cycle. Journal of Clinical Psychiatry, 63: S9-S15, 2002.

24 Cfr. L. Stover et al., The Global Burden of Headache: a Documentation of Headache Prevalence and Disability Worldwide. Cephalalgia, 27: 190-210, 2007; S. Mercadante, Il dolore. Valutazione, diagnosi, trattamento. Milano:

Masson, 2006, pp. 288-289.

25 Cfr. V.T. Martin, M. Bebbehani, Ovarian Hormones and Migraine Headacher: Understanding Mechanism and Pathogenesis. Headache, 46: 3-23, 2006; V.T. Martin, R.B. Lipton, Epidemiology and Biology of Menstrual Migraine, Headache, 48: S124-S130, 2008.

infezioni che possono rendere più sensibile l'intero organismo agli stimoli dolorosi. Anche la genetica ha un ruolo, poiché le donne con una mutazione del gene sul cromosoma 16 sono più sensibili a farmaci come la pentazocina, che agisce sui recettori k degli oppioidi²⁶. Ma, ancora una volta, sono soprattutto gli ormoni a determinare la differenza: la maggiore sensibilità delle donne al dolore è dovuta alla presenza degli estrogeni, che influiscono sul sistema nervoso rendendolo più reattivo agli stimoli, e dunque anche a quelli dolorosi. Analogamente, la minore sensibilità degli uomini sarebbe merito del testosterone, che ha un effetto analgesico. Sebbene poi le donne consumino più antidolorifici, i medici prescrivono oppioidi più frequentemente, e con dosaggi maggiori, ai pazienti maschi e sembrano essere più restii a somministrare analgesici alle donne²⁷.

26 F. Franconi, I. Campesi, Farmacologia di genere, in http://www.simg.it/Documenti/Rivista/2008/03_2008/10.pdf.

27 Cfr. A.M. Aloisi, Gonadal Hormones and Sex Differences in Pain Reactivity, The Clinical Journal of Pain, 19: 168- 174, 2003; E. Margaria, E. Gollo (a cura di) AISD. Associazione Italiana per lo Studio del Dolore: XXIII Congresso Nazionale, Torino 2001. Milano: Springer Verlag, 2001; K.J. Berkeley, Sex Differences in Pain. Behavioural & Brain Science, 20: 371-380, 1997.