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4.1 DIAGNOSI CLINICA
Segnalamento ed anamnesi
La rottura del LCA può riguardare cani di diverse razze, taglie ed età. In alcune razze, come Labrador Retrievers, Rottweiler e Mastiff, è stata riscontrata una maggiore incidenza di lesioni al crociato rispetto ad altre, come i Greyhounds. La rottura può verificarsi a qualsiasi età, ma è possibile riscontrare una maggiore incidenza nei cani di età media (da 5 a 6 anni) (Slocum e Devine, 1993). Inoltre le femmine risultano maggiormente predisposte rispetto ai maschi.
Attraverso l’anamnesi si ottengono informazioni riguardo allo stile di vita condotto dal cane, all’ambiente in cui vive, a traumi pregressi, a terapie mediche a cui può essere stato sottoposto, con esito più o meno favorevole, alle modalità di insorgenza della zoppia (improvvisa o progressiva) e alla sua manifestazione in determinati momenti della giornata o in seguito ad un’attività fisica (Muir et al., 1998).
I proprietari possono riferire di un trauma avvenuto durante l’attività fisica, che ha determinato l’insorgenza di una zoppia acuta, molto evidente, con l’arto tenuto in flessione e sollevato da terra, oppure, più frequentemente, possono riferire di un’insorgenza più insidiosa, che si verifica durante una normale attività.
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A tal proposito, è frequente che proprietari di cani giovani di grossa taglia riferiscano la presenza di una zoppia intermittente, più o meno marcata, che risulta spesso associata alla rottura parziale del LCA (Slocum e Devine, 1993).
Spesso i cani vengono portati alla visita mesi dopo l’insorgenza dei primi sintomi, in quanto la sintomatologia regredisce entro una o due settimane dopo la lesione del LCA per poi riacutizzarsi successivamente. L’iniziale risoluzione della zoppia è imputabile alla conclusione del processo infiammatorio acuto e all’aumento della stabilità dell’articolazione dovuto all’ispessimento della capsula articolare stessa.
ESAME FISICO
Osservazione generale
La visita clinica di un soggetto che presenta una zoppia deve iniziare con una osservazione generale del cane, per mettere in evidenza eventuali alterazioni della postura o della conformazione degli arti, confrontando l’allineamento del ginocchio rispetto alle altre articolazioni dell’arto.
Nei pazienti con rottura del LCA, e in particolar modo in quelli che presentano un’inclinazione del plateau tibiale che va da 25° a 35°, si verifica lo spostamento craniale della tibia e la scomparsa del profilo della rotula. La prominenza anteriore, che normalmente osserviamo ponendoci lateralmente al ginocchio, non è quindi la rotula ma la cresta tibiale, per cui l’animale sembra avere la coscia più lunga e la gamba più corta del normale. Inoltre, osservando il ginocchio, si può riscontrare una tumefazione della porzione medio-caudale dell’arto interessato e una più o meno marcata atrofia dei muscoli della coscia, in relazione alla cronicità della lesione. Infine, durante il salto l’arto non viene poggiato contemporaneamente al controlaterale, al contrario di ciò che avviene in lesioni parziali del legamento stesso.
Palpazione
Con una palpazione attenta del ginocchio e un confronto con l’arto controlaterale è possibile mettere in evidenza un’eventuale tumefazione articolare, un ispessimento del legamento tibio-rotuleo, una sublussazione craniale della cresta tibiale, un’atrofia muscolare e l’eventuale presenza di dolore o versamento articolare. Eventuali versamenti articolari sono rilevabili con un’attenta palpazione dello spazio articolare su ciascun lato del legamento tibio-rotuleo, i cui margini divengono indistinguibili per la dilatazione capsulare in caso di lesioni legamentose acute o di osteopatie primarie del ginocchio. Di contro, sono indice di una lesione cronica del LCA una tumefazione compatta, in particolare della regione sovrastante il condilo femorale mediale, per fenomeni di fibrosi periarticolare, un’atrofia del muscolo quadricipite, un riduzione di 5-10° dell’estensione dell’articolazione, un ispessimento, soprattutto mediale, della capsula articolare e un’ipertrofia del retinacolo mediale (Denny, 1998). La differenziazione tra un’ispessimento capsulare, indice di lesioni croniche, e un accumulo di liquido sinoviale, tipico delle infiammazioni acute, può essere rilevata applicando una pressione digitale su un lato della capsula articolare e palpando il lato opposto, in modo da percepire il movimento del liquido sinoviale.
Infine, l’articolazione viene sottoposta ad un esame passivo in modo da identificare eventuali alterazioni durante la flessione, l’estensione e l’intrarotazione. In caso di rottura del LCA si può osservare una maggiore intrarotazione durante la flessione, si possono riscontrare rumori di crepitio o di clic ed è possibile evocare il dolore (Denny, 1998).
Esame dell’andatura
Osservare l’andatura dell’animale, sia al trotto che al galoppo, è importante in quanto possiamo individuare la distribuzione del peso, l’arto interessato dalla lesione, il tipo e il grado di zoppia e la presenza di un’andatura particolare (accorciamento della falcata, trascinamento delle unghie, ipermetria, andatura a coniglio, asimmetria dell’andatura) (Doverspike et al, 1993).
Nel caso in cui la zoppia non fosse evidente, possiamo far camminare il cane in cerchi ravvicinati, o fargli salire le scale, in modo da renderla manifesta. In caso di lesione parziale e recente del LCA possiamo non osservare variazioni nell’andatura, ma ci può essere una parziale sottrazione al carico in stazione, mentre in movimento si può notare un’alterazione solo di pochi passi con un rapido ritorno all’andatura normale. Queste lesioni, che spesso vengono sottovalutate, sono solitamente associate ad una zoppia di 1°grado, di breve insorgenza e autolimitante, e predispongono alla rottura totale del legamento.
La rottura completa del LCA è clinicamente associata a zoppia di 3° grado e può essere conseguenza di una lesione parziale ad andamento cronico o di una lesione traumatica acuta. Con la progressione di questa lesione si può notare una maggiore dolorabilità mattutina, carico incompleto e zoppia dopo lavoro o comunque dopo uno sforzo (Vezzoni, 2004). Nei 19-21 mesi dopo la rottura del legamento, la zoppia tende a diminuire fino alla guarigione funzionale, ma quando l’arto è sottoposto ad uno sforzo eccessivo, oppure in conseguenza di repentine modificazioni atmosferiche, la zoppia può ricomparire.
Nella fase in cui il soggetto non poggia l’arto il danno alle strutture intrarticolari è limitato al LCA ed ai condrociti superficiali, che dipendono dal carico per la distribuzione dell’ossigeno e dal liquido sinoviale per i nutritivi.
Sit Test
Questo test consiste nel far sedere il cane sugli arti posteriori per osservare le eventuali variazioni nella postura. Normalmente, quando un cane si siede, tiene il ginocchio aderente al fianco e il garretto a contatto con l’ischio. Questo test risulta spesso positivo, con tendenza a ruotare esternamente il ginocchio, difficoltà a flettere l’arto e a sedersi con il tarso a contatto della tuberosità ischiatica nei cani che presentano rottura completa del legamento crociato, per la presenza di versamento articolare e di proliferazioni osteofitiche. Nei cani che presentano una rottura parziale o recente del LCA si può riscontrare un sit test negativo in un
primo momento ma, dopo pochi minuti, si ha rotazione dell’arto verso l’esterno per la distensione della capsula articolare.
Test del cassetto anteriore
Il test del cassetto anteriore, o cranial drawer sign, insieme al test del cassetto posteriore e al test di compressione tibiale, sono delle indagini cliniche specifiche rivolte ad individuare l’instabilità cranio-caudale del ginocchio e quindi l’eventuale anormalità dei legamenti crociati.
Il test del cassetto anteriore deve essere eseguito posizionando il cane, tranquillo e rilassato per evitare falsi negativi, in decubito laterale con il ginocchio leggermente flesso, in modo da impedire un elevato contatto tra i condili femorali e il plateau tibiale ed una minore tensione dei due legamenti collaterali, che potrebbero determinare una diminuzione della instabilità (Denny, 1998). Quindi, si posiziona il pollice di una mano dietro i condili femorali, e quello dell’altra sulla testa della fibula, con l’indice della stessa mano sopra la cresta tibiale, in modo da spingere cranialmente la tibia tenendo fermo il femore. Bisogna prestare attenzione a non confondere un certo grado di capacità rotatoria della tibia rispetto al femore, che è un reperto normale, con il movimento del cassetto.
Il test risulta positivo se la tibia scivola in avanti, segno patognomonico di rottura del LCA; l’entità del movimento varia a seconda della tensione muscolare, delle dimensioni del cane, della durata e del tipo di patologia. La tensione muscolare è determinata dal risveglio del dolore, per cui è importante eseguire la manovra delicatamente. In alcuni cuccioli di grossa taglia è presente un segno del cassetto “giovanile”, che persiste fino ai 10-12 mesi, ed è dovuto ad un normale stato di lassità articolare. Inoltre, bisogna considerare che in cani di grossa taglia il segno del cassetto è meno evidente rispetto a quelli di piccoli dove, in caso di rottura recente e totale del legamento, lo scorrimento della tibia può raggiungere i 5-10mm. Si ha assenza o riduzione del segno del cassetto in caso di rottura parziale del legamento e di cronicizzazione del processo (e quindi di sviluppo di una notevole
fibrosi capsulare), in base allo stato di tensione dell’animale, all’evocazione del dolore e alla presenza di lesioni meniscali.
In caso di rottura parziale del legamento lo scivolamento craniale della tibia viene interrotto bruscamente; in questo caso infatti le fibre che sono rimaste integre divengono tese e impediscono l’ulteriore avanzamento della tibia.
Esame del cassetto craniale.
L’articolazione viene valutata in massima estensione e a 30° di flessione.
(Slatter, 2003).
Questo test è simile al precedente per quanto riguarda la metodica, ma lo scopo è quello di verificare la possibilità di uno scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore. Il test è positivo quando, spostando la tibia in direzione craniale, si percepisce un brusco arresto, cosa che non accade in direzione caudale. Osservando il profilo del ginocchio flesso a 90° in un cane sano si individuano due rilievi, uno a livello della rotula e uno a livello della cresta tibiale; in alcuni casi si può avere un accentuazione del rilievo patellare accompagnato da assenza di quello tibiale. Tale alterazione, associata al segno del cassetto caudale, è indice di rottura del legamento crociato caudale.
Test di compressione tibiale
Il test di compressione tibiale, o cranial tibial thrust, o movimento del cassetto indietro, ha lo scopo di valutare l’efficienza del legamento crociato durante la fase di carico; rappresenta il test introdotto più di recente, ideato da Henderson e Milton nel 1978, ed è considerato il più attendibile dal punto di vista diagnostico.
Il test si esegue tenendo il ginocchio fermo in posizione fisiologica, afferrando con una mano una estremità del femore e ponendo il palmo della mano sulla superficie craniale della rotula e l’indice sulla cresta tibiale. Quindi con l’indice si applica una pressione in direzione caudale sulla cresta tibiale mentre l’altra mano afferra il metatarso e imprime al tarso dei movimenti di iperflessione dorsale, in modo da riprodurre il movimento dell’articolazione durante la fase di carico dell’andatura. La flessione del tarso viene ripetuta diverse volte velocemente ma con delicatezza, prima con il ginocchio in leggera estensione, poi con il ginocchio ben flesso e ben
esteso; in questo modo si spinge la tibia contro il femore, che è mantenuto bloccato dalla tensione della corda magna attraverso le inserzioni sul femore dei muscoli gastrocnemi.
Test di compressione tibiale eseguito in leggera flessione ed in estensione. (Slatter, 2003)
Questo test comporta una interpretazione più soggettiva rispetto al movimento diretto, ma ha il vantaggio di indurre minore dolorabilità in soggetti con la rottura del LCA (Piermattei e Flo, 1999). Quando il legamento crociato è integro riesce a contrastare la spinta craniale della tibia e non si noterà alcun movimento; in caso contrario è invece percepibile, visivamente e con la palpazione, lo slittamento anteriore della tibia. Una importante conseguenza di tale sublussazione è lo schiacciamento del menisco mediale che, essendo saldamente fissato alla tibia, non presentando il legamento che lo unisce al femore, contribuisce a contrastare la spinta craniale agendo come fermo posteriore.
Quando il LCA si rompe, il menisco mediale segue la tibia nella sua traslazione in avanti ed il condilo femorale ne lesiona il corno posteriore passandoci sopra ripetutamente e provocando il caratteristico rumore di clic, fino a che il menisco non viene completamente frantumato (Vezzoni, 2003).
La positività del test può essere confermata da una radiografia in proiezione medio-laterale durante l’esecuzione della manovra, in questo modo sarà possibile mostrare al proprietario un elemento concreto a sostegno della diagnosi di rottura del LCA. Prove diagnostiche complementari comprendono l’esame del liquido articolare, che fornisce indicazioni sia sul grado e sul il tipo di versamento in atto sia,
indirettamente, sullo stato di salute della capsula articolare e della membrana sinoviale, in caso di artropatia cronica (Colosso, 2001). In fase acuta la quantità del liquido può essere notevolmente aumentata con alterazioni, da minime ad imponenti, delle proprie caratteristiche macroscopiche, quali torbidità e viscosità. Microscopicamente possiamo riscontrare la presenza di eritrociti in caso di emartro e un lieve aumento dell’indice di cellularità, composto in maggioranza da mononucleati rispetto ai neutrofili. In caso di patologia ad andamento cronico il volume del liquido articolare è solitamente normale, può presentarsi lievemente xantocromico e di viscosità da normale a diminuita. Se sono in atto o ci sono state lesioni erosive a carico della cartilagine articolare possiamo riscontrare la presenza di osteoblasti ed osteoclasti.
4.2 DIAGNOSI RADIOLOGICA
La diagnosi radiologica rappresenta un valido aiuto in caso di rottura del LCA, in quanto permette di valutare lo sviluppo della patologia senza stressare eccessivamente il soggetto, essendo nel contempo facilmente riproducibile e poco invasiva; è preferibile eseguire le radiografie in anestesia generale a causa del posizionamento non fisiologico dell’animale. La valutazione radiografica è inoltre di fondamentale importanza come analisi pre-operatoria in caso di intervento di livellamento del plateau tibiale (TPLO), in quanto consente di valutare l’inclinazione del plateau tibiale, l’evoluzione della degenerazione articolare ed eventuali deformità assiali dell’arto. Inoltre la radiografia ci permette di diagnosticare lacerazioni parziali del LCA, difficilmente evidenziabili solo con l’esame clinico (Slocum e Devine, 1983).
L’immagine radiografica è un’ombra determinata dal differente assorbimento dei raggi X da parte dei tessuti dell’articolazione, quindi i tessuti molli appaiono radiotrasparenti mentre le strutture ossee radiopache. Per questo motivo la radiografia non ci permette di vedere direttamente la lesione del LCA ma evidenzia
caratteri secondari all’instabilità articolare determinata dalla lesione, sia essa acuta o cronica.
Le proiezioni radiografiche più riproducibili e diagnostiche, quindi le più usate nella routine dell’esame di questa articolazione, sono la medio-laterale con ginocchio flesso a 90° e la postero-anteriore con ginocchio esteso, eseguite di solito bilateralmente. I vantaggi di queste proiezioni sono la facilità di esecuzione e la tridimensionalità dell’esame dell’articolazione; tuttavia, secondo alcuni Autori sarebbe opportuno effettuare anche le proiezioni caudomediale-craniolaterale e craniomediale-caudolaterale oblique di 15° per avere una maggiore tridimensionalità dell’articolazione. Altre proiezioni derivano dalla medicina umana e sono state adattate alla medicina veterinaria, talvolta con scarso successo; è il caso della proiezione in stazione che consente di osservare l’azione del peso corporeo sul ginocchio. In veterinaria, non essendo possibile eseguire una radiografia in stazione, è utilizzata la compressione tibiale, pur con una certa diminuzione dello spazio articolare. In ogni caso, qualunque sia la proiezione scelta, l’obbiettivo dell’osservatore è quello di ricercare i segni e le alterazioni tipiche determinate dall’instabilità articolare dovuta alla compromissione del legamento; infatti, attraverso l’esame radiografico, si ha una valutazione limitata dei tessuti molli dell’articolazione ma è possibile evidenziare un eventuale effusione articolare, una distensione capsulare e un’alterazione dei rapporti dei tessuti molli, come il grasso infrapatellare e lo spostamento del muscolo popliteo.
Le alterazioni presenti sull’immagine radiografica saranno differenti in base alla lesione legamentosa, parziale o totale, e al periodo trascorso dall’insorgenza delle manifestazioni cliniche.
In caso di rottura completa come conseguenza di un trauma acuto, l’immediato esame radiografico mostra un incremento dell’effusione dei tessuti molli periarticolari ed un incremento della densità infrapatellare, ma non saranno evidenti proliferazioni osteofitiche (Vezzoni, 2004). In proiezione medio-laterale si può notare, in caso di aumento del liquido articolare dovuto al versamento che distende la capsula e spinge in senso caudo-craniale il grasso infrapatellare, una diminuzione
dell’estensione dell’area relativa al grasso infrapatellare. Infatti, in assenza di patologie articolari, il cuscinetto adiposo si presenta come un triangolo radiotrasparente caudale al tendine rotuleo, che si espande distalmente fino alla cresta tibiale, prossimalmente fino al margine distale della rotula e caudalmente fino all’inserzione del LCA.
Quando la rottura è totale ed è il risultato dell’evoluzione di una lesione parziale, l’immagine radiografica al momento della diagnosi evidenzierà segni di sofferenza cronica dell’articolazione, come la presenza di osteofiti sui margini della troclea femorale, alla base o all’apice della rotula e sul plateau tibiale; inoltre è possibile evidenziare un’infiltrazione dei tessuti molli periarticolari e la diminuzione anteriore dell’area radiotrasparente occupata dal grasso infrapatellare (Vezzoni, 2004).
L’alterazione radiografica più eclatante che si può riscontrare in caso di rottura, sia acuta che cronica, è la sublussazione anteriore della tibia, visibile efficacemente in proiezione medio-laterale. Infatti la posizione della tibia in relazione al femore è direttamente correlata allo stato di integrità dei legamenti che originano da un segmento osseo e terminano sull’altro. In posizione neutra, con il ginocchio del cane flesso a 90°, la perpendicolare dell’asse del femore, che passa appena cranialmente alla base della rotula, è solitamente tangente alla proiezione caudale del condilo laterale della tibia; in un numero esiguo di casi è possibile evidenziare una dislacazione craniale della porzione prossimale della tibia senza l’applicazione di una qualsiasi forza durante il posizionamento.
Questo particolare segno è chiamato “Cazieux-positivo” ed indica sempre la rottura del LCA. Falsi negativi possono essere accertati mediante l’impiego di una proiezione con compressione tibiale; per questo posizionamento il ginocchio viene tenuto flesso a 90° mentre viene applicato manualmente uno stress sui metatarsi, in modo da flettere il più possibile l’articolazione tibio-tarsica. In questo caso il LCA lesionato non agisce più come impedimento alla traslazione craniale della tibia in relazione all’epifisi distale del femore. L’analisi radiografica stressata ha una specificità del 100% ed una sensibilità riscontrata del 97%; non si riscontrano falsi
positivi né si ottiene una dislocazione craniale della tibia in altre patologie articolari del ginocchio ad esclusione della rottura del LCA (de Rooster et al., 1998).
La proiezione postero-anteriore è utile in caso di deformità assiali e può evidenziare un ampliamento articolare dovuto al versamento che si ottiene dopo la lesione legamentosa. La proiezione postero-anteriore con femore angolato di 15-20° rispetto al piano sensibile dell’apparecchio radiografico, è stata proposta da Montgomery e Fitch (1995) per lo studio della gola intercondiloidea, che sembra essere una struttura importante per la valutazione dell’artropatia secondaria e per la programmazione della terapia più adeguata in seguito a lesione del LCA.
