Capitolo 3
Fattori di rischio
3.1 Quadro socio-economicoDa un punto di vista sociale, l’inserimento di un anziano dipendente in una famiglia moderna, organizzata dal punto di vista temporale, logistico, economico può determinare una situazione di disagio nei familiari, che possono arrivare a considerare il nuovo membro della famiglia come “estraneo” e “violatore della privacy familiare”, aspetto che porta inevitabilmente ad accentuare eventuali conflitti preesistenti. Inoltre la famiglia attuale, oltre alle precarietà di tipo sociale e culturale, è nucleare (genitori che lavorano entrambi e, spesso, con un solo figlio), vive in uno spazio contenuto e spesso un pasto viene assunto fuori casa. Una condizione di disagio si riscontra di conseguenza frequentemente anche nell’anziano stesso, il quale può arrivare a considerare se stesso, soprattutto se non completamente autosufficiente, come un gravoso onere per il caregiver.
Talvolta infatti per accudire il “nonno o la nonna” uno dei due genitori interrompe il lavoro con una perdita economica anche gravosa. Il vecchio passa così da risorsa, come era in passato, a inciampo e motivo di difficoltà per tutta la famiglia.
In relazione dunque all’assottigliarsi delle relazioni familiari, si accentua il rischio di situazioni di solitudine e di abbandono, come pure la possibilità di esposizione a pericoli e a difficoltà anche all’interno della propria casa.
Sulle cause dell’abuso sugli anziani sono state elaborate alcune ipotesi che restano tuttora valide18:
- dipendenza: la dipendenza da altri per il soddisfacimento delle proprie esigenze aumenta la probabilità di abusi e trascuratezze;
- perdita dei legami familiari: un anziano, dipendente dai suoi familiari, può cadere nello stress e nella frustrazione se constata come amore e amicizia non motivano i loro gesti verso di lui;
- violenza familiare: per alcune famiglie la violenza può essere vissuta come una normale reazione allo stress dell’assistenza, per altre, la violenza può insorgere di fronte alle domande assistenziali di un anziano che sembrano senza limite; - mancanza di risorse finanziare: in un contesto di scarsità di risorse finanziarie la
persona anziana può essere vista come un onere economico e questo può determinare un aumento dell’incidenza e della prevalenza di abusi;
- problemi di psicopatologia: l’insorgenza di problemi psichici indotti dall’onere dell’assistenza in un operatore professionale o in un familiare, già a rischio per problematiche familiari, può determinare atti di abuso;
- perdita di un supporto sociale: la mancanza di istituzioni assistenziali e di supporti sociali può causare eccessive preoccupazioni che possono far insorgere nel familiare sentimenti di frustrazione ed aumentare il rischio di abusi;
- fattori istituzionali: fattori quali stipendi non adeguati, cattive condizioni di lavoro, turni stressanti contribuiscono all’insorgere di atteggiamenti deteriori, che possono poi sfociare in atti di trascuratezza verso i pazienti anziani.
In ogni caso per assicurarsi che un anziano subisca effettivamente un abuso del tipo sopraindicato, è opportuno considerare:
1. l’età e il sesso dell’anziano 2. il suo stato cognitivo
3. chi commette la violenza (parente, personale di assistenza, estranei) 4. in che cosa consiste l’abuso o la violenza
5. il luogo dove avviene l’abuso (domicilio, ospedale, casa di riposo, luoghi pubblici)
6. con quali caratteristiche si manifesta la violenza 7. la gravità della violenza
8. l’intenzionalità dell’abuso
9. quali fattori di rischio si riscontrano (isolamento dell’anziano, condizioni di stress dell’anziano o del caregiver, elementi psicopatologici in chi commette l’abuso, storie di maltrattamenti in famiglia)
Dall’esame della letteratura emerge che la vittima nella maggior parte dei casi è donna, di età compresa tra i 75 e gli 80 anni, socialmente isolata e vedova, non autosufficiente, economicamente dipendente dal proprio aggressore con il quale spesso ha un rapporto di parentela, spesso soffre di demenza o di depressione o di patologie che la costringono a letto.
Molte evidenze indicano, infatti, che lo stato socio-economico dell’anziano è strettamente correlato con la probabilità di subire abusi. Questo fattore risulta determinante se si esaminano le cause di morte: le persone anziane con bassi livelli di istruzione hanno dei tassi di mortalità più alti. Un elevato livello d’istruzione da parte
dell’anziano vittima di maltrattamento aumenta, inoltre, la possibilità che l’eventuale abuso venga denunciato, indipendentemente dal rischio di essere stigmatizzati.
L’attuale recessione economica ha messo a dura prova i servizi di assistenza e gli anziani che vivono in quartieri difficili sono maggiormente esposti al rischio.
Molti anziani hanno esigue entrate, cosa che aumenta la loro dipendenza dagli aiuti familiari e sociali. Le donne anziane, inoltre, corrono un maggiore rischio di povertà rispetto agli uomini.
I casi di abuso prevalgono tra le persone che hanno disabilità, sono affette da deficit cognitivo e ridotta autosufficienza. Si presume che l’incidenza sia ancora maggiore tra gli anziani disabili gravi.
Quartieri insicuri, alta disoccupazione, consumo di alcool e droghe, impoverimento delle reti sociali, scarso accesso ai servizi sociali e sanitari rappresentano cause predisponenti il maltrattamento verso gli anziani.
Quanto alle caratteristiche dei perpetratori, gli uomini sono più frequentemente autori di abuso fisico, finanziario e psicologico, mentre le donne sono coinvolte in circa la metà dei casi nelle forme di abbandono nell’assistenza.
Generalmente si tratta di familiari conviventi: nel 40% dei casi è il coniuge e nel 50% è il figlio o nipote con un’età media di 50 anni, stressato, in precarie condizione economiche, socialmente isolato, disoccupato, spesso con alle spalle storie di dipendenza da alcool o droghe e di conflitto fra i genitori. I luoghi in cui si verifica l’abuso sono nel 67% l’ambiente domestico, seguono le case di cura 12%, i centri residenziali 10% e nel 5 % dei casi l’ospedale19.
3.2 Fattori di rischio
I fattori di rischio a livello individuale sopra riportati sono quelli che hanno più influenza su una persona, sia che essa diventi vittima o maltrattante.
Vengono di seguito riportati i principali fattori di rischio per la vittima.
Genere: alcuni studi indicano che le vittime sono in maggioranza donne. Una
ricerca condotta in 10 Paesi20 in merito ai reati di maltrattamento verso persone
anziane all’interno della famiglia rivela che il 60-75% delle vittime sono donne. Lo studio ABUEL (Abuse and Health among Elderly in Europe)21 chiarisce che gli
uomini sono più spesso vittime di abusi psicologici, fisici e finanziari, mentre le donne subiscono maggiormente abusi sessuali e percosse. Inoltre le donne sembrano essere vittime dei casi più gravi di abuso fisico e psicologico. Nei casi di omicidio perpetrato dai familiari una donna ha più probabilità di essere uccisa dal proprio compagno, maschio anziano, che dai propri figli. Anche nei casi di assistenza domiciliare sono stati registrati più maltrattamenti tra le donne che tra gli uomini.
Età:: il rischio sembra aumentare al crescere dell’età. In uno studio in
Spagna22 la percentuale dei maltrattamenti cresce dallo 0,6% , in persone nella fascia
di età tra i 65-74 anni, sino a toccare l’1,1% tra coloro che superano i 74 anni e risulta ulteriormente in crescita dai 75 anni in su.
Dipendenza della vittima o disabilità: il tasso di maltrattamenti aumenta con
la disabilità. Dalla ricerca già citata effettuata in Spagna, il dato vittimologico è
20 I. Iborra, “Maltrato de personas mayores”, Diario de campo, 2006
21 J.J.F. Soares et al., “Abuse and Health in Europe”, Kaunas, Lithuanian University of Health Sciences
Press, 2010
quadruplo nelle persone affette da gravi disabilità (2,9%) rispetto agli anziani autosufficienti (0,7%). Questo trend vale anche per i casi di omicidio commessi da familiari.
Demenza: dalle ricerche emerge che questo è il fattore di rischio per
eccellenza. Infatti tra i parenti di questi anziani malati si riscontrano i più alti livelli di maltrattamenti nei confronti del familiare (12%).
Si ritiene che l’abuso nei confronti degli anziani affetti da Alzheimer da parte dei caregiver sia collegato all’atteggiamento talvolta violento e provocatorio dell’anziano che può scatenare una reazione aggressiva.
Nel’anziano sintomi quali ansia, depressione, pensieri suicidi e sentimenti di infelicità, vergogna, senso di colpa o isolamento sociale spesso possono essere conseguenze dell’avvenuto abuso piuttosto che fattori predisponenti.
I fattori di rischio a livello individuale, per il caregiver maltrattante sono, invece, i seguenti:
Genere: le statistiche23 hanno evidenziato una maggiore probabilità che
l’abusante sia di sesso maschile, specialmente per quanto riguarda l’abuso sessuale, l’abuso fisico grave e l’omicidio. Secondo una ricerca effettuata in Gran Bretagna24
l’80% dei maltrattanti sono uomini e 20% donne. La differenza è abbastanza irrilevante per quanto riguarda l’abuso finanziario.
23 I. Iborra, op. cit.
24 S. Biggs et al., ”Mistreatment of the older people in the United Kingdom: findings from the first
Stress: i fattori che aumentano lo stress nel caregiver sono: una scarsa
informazione sugli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sulla persona; una scarsa predisposizione e/o mancata formazione all’assistenza, risorse inadeguate.
Fattori scatenanti dei maltrattamenti sono, da un lato, la percezione di essere sottoposti ad un carico eccessivo di lavoro di cura e, dall’altro, lo stress derivante dal comportamento problematico dell’anziano.
Esiste, infatti, una sindrome chiamata “caregiver burden syndrome”25 che ha
come sintomi depressione, ansia e rabbia a cui si possono aggiungere nel tempo effetti patologici quali pressione alta, diabete, compromissione del sistema immunitario, con una conseguente riduzione dell’aspettativa di vita.
Nella cura di anziani affetti da una grave forma di Alzheimer, i caregiver possono presentare, a loro volta, i sintomi dei pazienti di cui si prendono cura, per esempio la perdita di memoria. Tra persone appartenenti alla stessa fascia di età, coloro che prestano cure ad anziani hanno rischio di mortalità più alto del 63%: questo si ritiene sia dovuto soprattutto alla produzione di un elevato livello di ormoni dello stress. Inoltre i caregiver sono così assorbiti dal loro compito che tendono a trascurare la propria salute e sperimentano alti livelli di stress e di dolore poiché la salute dei loro cari è in declino. Inoltre i ruoli cambiano poiché si passa da una relazione amorosa tra partner o affettiva tra genitori e figli ad una di accudimento. Questo cambiamento è difficile da affrontare per molte persone e
25 A. Leroy “Exhaustion, anger of caregiving get a name”, CNN.com, Turner Broadcasting System
causa di sentimenti di rabbia, di risentimento e sensi di colpa e in questo stato emotivo è difficile garantire un adeguato livello di assistenza.
Il modello ecologico esplora come le relazioni sociali prossimali, come relazioni con i pari, i compagni di vita e i familiari, possano aumentare il rischio di violenza e di vittimizzazione.
Dipendenza finanziaria: in molti casi i maltrattanti sono finanziariamente
dipendenti dalla vittima per quanto riguarda l’alloggio, la sistemazione, il mantenimento, il trasporto e altri costi. Uno studio spagnolo ha rilevato che nel 47% dei casi di anziani abusati la loro pensione rappresentava la principale risorsa economica familiare. Le difficoltà finanziarie possono talvolta derivare dall’abuso di sostanze da parte di familiari che sottraggono denaro al loro congiunto per soddisfare la loro dipendenza. L’abuso finanziario può anche scaturire dal risentimento che i familiari possono provare rispetto ai costi determinati dalla cura dell’anziano. In Irlanda26 più del 50% dei maltrattanti risultavano disoccupati nel
momento in cui si è verificato l’abuso.
Trasmissione intergenerazionale della violenza: in alcune famiglie la
violenza è una routine, è un modello di apprendimento comportamentale. I membri imparano ad essere violenti sia per avere subito violenza sia per aver assistito a episodi di aggressione intrafamiliare. I soggetti che hanno avuto storie precedenti di violenza presentano spesso alcune caratteristiche mentali quali: uno scarso controllo
26 C. Naughton et al, ”Abuse and neglect of older people in Ireland. Report on the National Study of
degli istinti, distorsioni cognitive, deficit di abilità sociali nella comunicazione e nella capacità di risoluzione dei conflitti.
Coloro che hanno imparato ad usare la violenza per raggiungere i propri obiettivi, tenderanno a riproporre questo modello comportamentale nelle loro case. Il fenomeno è descritto come “ciclo della violenza” ed è implicato nella spiegazione di episodi di violenza sugli anziani da parte di familiari.
Saper analizzare approfonditamente la qualità della relazione prima che si verifichi il maltrattamento può rivelarsi un importante fattore predittivo.
Sempre secondo il modello ecologico, è necessario esaminare le caratteristiche dei contesti di comunità: come case di cura, posti di lavoro e quartiere che possono essere associate col divenire una vittima o un maltrattante.
L’isolamento sociale: è un fattore caratteristico nei casi di violenze
domestiche e familiari, sebbene nell’80% dei casi gli anziani che hanno riportato abusi vivessero con qualcuno avevano anche assai pochi legami sociali. L’isolamento sociale dagli altri, familiari, amici, agenzie di welfare o altre forme di supporto comunitario, rappresenta il rischio più grande per le persone anziane di trovarsi in una situazione di abuso.
L’isolamento della famiglia o degli individui, inoltre, è un mezzo che assicura che tale situazione rimanga sconosciuta alla società.
Questo suggerisce che alti livelli di supporto sociale possano agire come fattore protettivo e, nei casi di abuso, aiutare a mitigare i sintomi di ansia e depressione.
I maltrattamenti che avvengono nelle case di cura sono definiti col termine di abuso istituzionale, per cui si fa riferimento alle pratiche e alle politiche che operano all’interno di tali contesti. Lo staff e i volontari possono perpetrare abusi, ma anche i visitatori, amici o parenti. Comunque anche all’interno delle istituzioni i maltrattamenti avvengono a porte chiuse e per questo avvengono in assenza di controllo. I dati di cui si dispone sono solo quelli che emergono dalle inchieste interne conseguenti a un fatto grave. Alcune caratteristiche che sono state identificate come fattori di rischio si legano alla specificità della istituzione e al tipo di cure o non cure fornite all’interno della struttura.
In questo gruppo sono incluse istituzioni in cui l’uso della forza è tollerato, quelle con uno scarso o inadeguato livello di training e di supporto per lo staff che svolge il lavoro di cura e quelle con un insufficiente livello di assistenza per i residenti. All’interno di queste strutture possono esserci regole molto rigide, bruschi cambi di stanze o di ambienti per gli ospiti, eccessive attività socio-culturali che tendono all’infantilizzazione dei residenti, invasione della privacy e carenza di rispetto per l’ospite anziano. D’altro canto le case di cura sono indispensabili per assicurare un’assistenza adeguata ad una buona parte degli anziani, soprattutto nelle ultime fasi della vita.
Da ultimo si analizzano i fattori sociali che influenzano i tassi di violenza. Oltre all’ageismo, già trattato nel capitolo 2, si evidenzia la presenza di forme di cultura e convenzioni sociali che tollerano la violenza, come l’idea che l’uso della violenza possa essere uno strumento di risoluzione dei conflitti.
Alcune culture sessiste riconoscono, inoltre, agli uomini un valore superiore che alle donne o, addirittura, considerano le donne proprietà del maschio: in tali contesti le donne anziane sono ad alto rischio di essere abusate dal marito.
Anche i mass-media possono veicolare una certa tolleranza nei confronti dell’aggressività e questo può contribuire alla diffusione di una cultura della violenza nella società.
Le politiche socio-economiche che influenzano e rafforzano le disuguaglianze possono amplificare le tensioni che crescono tra i gruppi sociali e contribuiscono alla creazione di un clima che favorisce i maltrattamenti degli anziani.
Il basso reddito, un basso livello di istruzione, l’aver svolto lavori di routine sono determinanti di rischio accertati.
Tabella dei fattori di rischio del maltrattamento sugli anziani (I. Iborra, B. Penhale, 2011)
Livello Principali fattori di rischio
Individuale (vittima) Sesso: femminile Età: oltre i 74 anni
Dipendenza: alti livelli di disabilità fisica o intellettuale Demenza, incluso morbo di Alzheimer e altri tipi di demenza
Disordini mentali: depressione
Aggressività e atteggiamento provocatorio da parte della vittima
Individuale (maltrattante) Sesso: maschile in caso di abuso fisico e femminile nei casi di negligenza
Disordini mentali: depressione Abuso di sostanze: alcool e droghe Ostilità e aggressività
Problemi finanziari
Stress: burn-out del caregiver
Relazionale Dipendenza finanziaria del maltrattante dalla vittima Dipendenza emozionale e abitativa del maltrattante dalla vittima
Trasmissione intergenerazionale della violenza Storia a lungo termine di difficoltà nella relazione Parentela: figli
Sistemazione abitativa
Comunitario Isolamento sociale:la vittima vive sola col maltrattante, entrambi hanno pochi contatti sociali
Assenza di sistemi e risorse di supporto sociale
Sociale Discriminazione a causa dell’età: ageismo
Altre forme di discriminazione: sessismo e razzismo Fattori sociali ed economici
3.3 Indicatori
I termini “abuso” e “violenza” vengono usati spesso come sinonimi, ma più correttamente l’abuso comprende quei comportamenti al grado più basso di una scala di gravità, mentre la violenza quelli al grado più alto con conseguenti lesioni fisiche della vittima.
Marcatori forensi di abuso e maltrattamento sono: - escoriazioni e lacerazioni - ecchimosi - fratture - contenzione - decubiti - malnutrizione - disidratazione - uso di farmaci - ustioni - problemi cognitivi - igiene - abuso sessuale - abuso finanziario - analisi postmortem
Inoltre, le seguenti condizioni sono da considerarsi indicative di trascuratezza o abuso di una persona anziana:
- quando c'è un ritardo tra l’insorgenza della lesione o della malattia e la richiesta di cure mediche;
- quando i racconti del paziente e dell’assistente non concordano;
- quando la gravità della lesione non è giustificata dal racconto dell’assistente; - quando le spiegazioni del paziente o dell’assistente non sono plausibili o sono
vaghe;
- quando le visite nei servizi di urgenza per esacerbazioni di malattie croniche sono frequenti rispetto a un programma di cure appropriato e ad adeguate risorse economiche;
- quando un paziente con funzionalità ridotta si presenta dal medico non accompagnato da un assistente;
- quando i dati di laboratorio sono incongruenti rispetto all'anamnesi;
- quando l’assistente è riluttante ad accettare degli aiuti domiciliari (p. es., la visita di un’infermiera) o a lasciare la persona anziana sola con un membro del personale sanitario.
Alcuni autori27 considerano di fondamentale importanza tre strumenti
addizionali.
- Strumenti di screening validati
27 C. B. Dyer, M. T Connolly et al. “The clinical and medical forensics of elder abuse and neglect” in R.J.
Bonnie , R.B. Wallace “Elder Mistreatment: Abuse, Neglect and Exploitation in Aging America”, National Academies Press, Washington DC, 2003
Nell’anziano, il cui quadro può essere complicato dalla demenza, che comporta incapacità di intendere e di volere, dalla paura di riferire, dall’anamnesi spesso raccolta dai caregiver o dai familiari, che possono essere gli stessi abusanti, è indispensabile l’utilizzo di protocolli.
Dal momento che non esistono “golden standard test” per l’abuso e il maltrattamento, molti casi rimangono misconosciuti e non denunciati, mentre, d’altro canto, situazioni patologiche spontanee possono essere scambiate per abuso.
Attualmente sono stati proposti numerosi strumenti di screening che dimostrano i miglioramenti della ricerca in questo settore, ma anche che vi è una notevole difformità nella raccolta dei dati.
Inoltre, sono stati adottate alcune metodologie per valutare nell’anziano situazioni spesso riscontrabili quali la demenza, la depressione, la psicosi e la capacità di fare scelte consapevoli.
Si sta, in aggiunta, valutando la necessità di predisporre strumenti specifici per le diverse situazioni in cui l’anziano vive, siano esse strutture residenziali, case di riposo o istituti, dal momento che ogni strumento di screening deve tener conto del contesto e della situazione sociale in cui l’anziano vive.
I metodi di screening postmortem devono considerare la compatibilità delle lesioni riscontrate con le cause riferite: sempre a questo proposito un valido obiettivo è lo sviluppo di standard che consentano la cosiddetta “autopsia psicologica” che porta a identificare il grado di demenza, le difficoltà cognitive e la capacità di agire dell’anziano ancora in vita.
- Centri forensi
Sarebbe auspicabile che venissero istituiti centri forensi per l’abuso e il maltrattamento dell’anziano, in analogia a quanto già fatto per l’abuso sui bambini e l’abuso sessuale. Tali centri, finanziati con fondi dedicati e composti da team multidisciplinari di esperti in grado di utilizzare tecniche avanzate e di supportare l’attività investigativa potrebbero costituire anche centri di ricerca e di formazione e rappresenterebbero una risorsa fondamentale per la comprensione, il riconoscimento, il trattamento e la repressione del fenomeno.
- Team multidisciplinare di screening
Il team multidisciplinare forense ha la finalità di rivedere e valutare tutti i casi di sospetto abuso o maltrattamento, coordinando l’intervento degli specialisti, ma anche di sviluppare una capacità e un’esperienza che consentano di svolgere accurate analisi forensi e di stabilire i casi in cui sia necessaria la denuncia all’Autorità giudiziaria.
In particolare la ricerca dovrà essere urgentemente indirizzata a stabilire indicatori forensi per il riconoscimento e la diagnosi, senza i quali è impossibile la denuncia e l’azione penale.
E’ auspicabile che si produca una guida per tutti i professionisti coinvolti nella valutazione della natura e dell’entità delle lesioni associate ad abuso e maltrattamento.
In Italia il Comitato Nazionale di Bioetica ha stilato un documento interamente dedicato all’anziano28, in cui in un capitolo si affronta il tema dell’anziano maltrattato e
si sottolinea che a volte la mancata denuncia del maltrattamento è dovuta o al
comprensibile riserbo della vittima, o alla speranza di un diverso atteggiamento dell’aggressore o alla vergogna, unite alla frequente complicità di altri membri della famiglia.
Si richiama, inoltre, il ruolo del medico che, secondo quanto recita l’art. 32 del codice di deontologia medica:”…deve impegnarsi a tutelare il minore, l’anziano e il disabile, in particolare quando ritenga che l’ambiente familiare o extrafamiliare, nel quale vivono, non sia sufficientemente sollecito alla cura della loro salute,ovvero sia sede di maltrattamenti fisici o psichici, violenze o abusi sessuali, fatti salvi gli obblighi di segnalazione previsti dalla legge…”
3.4 Fattori protettivi
Ci sono fattori protettivi che possono rappresentare un aiuto per affrontare il maltrattamento e che consentono di superarne i maggiori aspetti negativi.
Sono stai identificati i fattori legati alle caratteristiche dell’individuo e alle condizioni personali che possono collegarsi sia ai fattori di resilienza che ai meccanismi di “coping”, che sono:
o avere valori personali e modalità relazionali positive o essere socialmente ben integrati nella propria comunità o avere delle credenze religiose
o saper vivere da soli o essere in buona salute
o avere personalità e qualità personali
