CONGRESSO ASSOCIAZIONE LOMBARDA DI MEDICINA DEL LAVORO 29 novembre 2019 - Clinica del Lavoro “L. Devoto”, Milano
"Impostazione della sorveglianza sanitaria
e problemi di idoneità al rischio chimico: collaborazione tra Medico Competente e UOOML "
PRESENTAZIONE DI UN CASO:
SOGGETTO CON EPATOPATIA CHE UTILIZZA PROFESSIONALMENTE PRODOTTI CHIMICI
Terenzio Cassina MC
Donna che lavora come tecnico in laboratorio di scenografia dal 1996.
Alla visita in assunzione ha 24 anni.
• Riferisce di soffrire di cefalea cronica e per questo usa frequentemente di FANS, in particolare Nimesulide o ketoprofene (3-4 al mese) e Triptani (5-6 al mese). Non usa EP.
• E’ allergica a piante, acari e frutta secca. Da febbraio a settembre utilizza antistaminico e occasionalmente broncodilatatori.
• È donatrice di sangue.
• Non soffre di diabete, non è dislipidemica, non assume bevande alcooliche
• È in sovrappeso (BMI 26)
• In occasione della visita in assunzione vengono eseguiti gli
esami di funzionalità epatica (transaminasi e GGT) che
risultano tutti nei limiti e spirometria nella norma
Mansione...
...:
Scenografo/ tecnico di scenografia
Descrizione delle attività...:
progettazione e realizzazione di fondali e altri parti scenografiche I lavoratori del reparto operano in 3 squadre di 8 persone, formate da capo scenografo, aiuto, 2 scenografi e 4 tecnici.
Le attività di progettazione, pittura e decorazione sono svolte dagli scenografi.
Negli ultimi anni gli scenografi svolgono frequentemente lavoro a VDT per la messa a punto dei progetti delle scenografie
I tecnici svolgono le attività di preparazione coloranti (miscelazione in apposito locale – cd FORMELLA- di coloranti in polvere con acqua ,vinavil e additivi vari), preparazione a terra di carte e tessuti, cucitura fondali sia manuale (svolta a terra) che con macchina da cucire, preparazione fondali (imprimitura), collaborazione alla movimentazione dei materiali. L’uso di vernici a solvente è solo occasionale
L’attività e per tutti molto variabile in relazione alle tipologie di produzione.
I lavoratori del reparto sono dotati di specifici DPI (guanti, mascherine e maschere con filtro specifico).
Prodotto in esame Stato Fisico Etichettatura Uso
Acquaragia Liquido Xn Saltuario
150 lt anno
Fissativo Liquido Xi Abituale
150 lt anno Lefranc & Bourgeois
Vitrail Liquido F Occasionale
0,5 lt anno
Petrolio Liquido Xn Occasionale
0,02 lt anno Bostik 5242/C Liquido viscoso Xi, F, N Saltuario
20 Kg anno
Bostik Superchiaro Liquido Xi, F, N Saltuario
10 Kg anno
Ancor-coll B Fluido cremoso F, Xi Saltuario
30 lt anno
Solvente Nitro Liquido Xn, F, N Saltuario
100 lt anno
Acetone Liquido F, Xi Saltuario
200 lt anno
Alcool etilico
denaturato Liquido F Saltuario
60 lt anno
Nel 2012 il servizio di prevenzione ha svolto la valutazione del rischio chimico con MOVARISCH riscontrando un rischio per la salute superiore all’irrilevante; nel reparto vengono utilizzati circa 40 prodotti chimici di cui 10 classificati come pericolosi.
Tipo di accertamento Periodicità in mesi
Visita medica 24
Esami routine per rischio chimico (emocromo, creatinina, transaminasi, GGT, esame urine)
24
Citologico sedimento urinario se
microematuria persistente
Spirometria 24
PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA SANITARIA
Condizione di rischio Grado Riferimento RISCHIO CHIMICO 2 Movarisch 2012 SOVRACCARICO BIOMECCANICO
ARTI SUPERIORI
R
POSTURA 2
MMC R
PRINCIPALI CONDIZIONI DI RISCHIO PER LA SALUTE GRADO R RISCHIO PRESENTE MA NON VALUTATO
GRADO 1
RISCHIO PRESENTE A LIVELLO INFRIORE AL LIVELLO DI AZIONE
OSSERVAZIONE; INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI LAVORATORI;
EVENTUALI CONTROLLI PREVENTIVI E OCCASIONALI
GRADO 2
RISCHIO PRESENTE A LIVELLO COMPRESO TRA IL LIVELLO D’AZIONE E IL LIMITE DI ESPOSIZIONE
INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI LAVORATORI; SORVEGLIANZA SANITARIA
GRADO 3
RISCHIO PRESENTE A LIVELLO SUPERIORE AL LIMITE DI ESPOSIZIONE
MISURE SPECIALI DI PREVENZIONE
I
GRADAZIONE DEI RISCHI
PROFILO DI MANSIONE
RISULTATI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA
FASE I ( dal 1996 al 2002): transaminasi e GGT sempre normali
Data
accertamento Esiti esami epatici Esami di
approfondimento ecografia INDICAZIONI DEL MC 9/2003 GOT N-GPT 54-GGT 40
9/2005 GOT 54-GPT 94-GGT 49
RICHIESTA DI CONTROLLI RAVVICINATI E
APPROFONDIMENTI TRAMITE MMG
2/2006 GOT 33-GPT60-GGT 29
HBsAg, anti HCV, anti HIV NEGATIVI (esami eseguiti presso centro trasfusionale)
NORMALE
4/2016 GOT 58
9/2016 GOT 30-GPT 73-GGT 79
HBsAg, anti HCV, anti HIV NEGATIVI (esami eseguiti presso centro
trasfusionale) NORMALE
2007 GOT 25-GPT 57-GGT 38
FASE II ( dal 2003 AL 2007):
FASE III (dal 2008 AD OGGI):
Data
accertamento Esito accertamento
Indicazioni del MC
Altri accertamenti
2008 GOT 89-GPT 251-GGT109
Limitazione: non deve utilizzare prodotti epatotossici.
Si raccomanda visita epatologica Sospende le donazioni di sangue
2009 GGT 35-GOT 31-GGT 46 Idem Bilirirubina, ALP normali
2010 GGT 52-GOT 25-GPT 42 Idem
2011 GOT 33-GPT 53 idem VISITA EPATOLOGICA
2012 GOT 27-GPT 47- GGT 35
idem Ecografia normale
ANA + (ANTI NUCLEO) ENA –
ASMA +(ANTI MUSC.LISCIO) LKM – (ANTI MITOCONDRI DI FEGATO E RENE)
2014 GPT 56
Idem HBsAg, anti HCV, anti HIV
NEGATIVI ; HBsAb positivi
2016 GPT 34-GOT 29-GGT 48 Idem
2018 GPT 83-GOT 37-GGT 99
idem FIBROSCAN: stifness 3,3 Kpa
IRQ 1,1
2019
BIOPSIA: FLOGOSI CRONICA PORTALE E PERIPORTALE,LIEVE NECROSI PERI- PORTALE PIECE MIEL,LIEVE NECROSI PORTALE E PERIPORTALE,FOCALE STEATOSI , FOCALE DEGENERAZIONE PIUMOSA DEGLI EPATOCITI,NON EVIDENZA DI DEPOSITI DI FERRO
IPOTESI DIAGNOSTICHE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EPATOPATIA TOSSICA DA FARMACI
PREGRESSO ABUSO DI FANS (NIMESULIDE, KETOPROFENE) E TRIPTANI
EPATOPATIA TOSSICA
PROFESIONALE USO DI PRODOTTI EPATOTOSSICI MODESTO, DISCONTINUO.
ASSENZA DEL TREND PATOLOGICO NEL GRUPPO OMOGENEO:
“tra i lavoratori del reparto scenografia non si evidenziano cluster: il caso della sig xxxxxxx è isolato, infatti gli esami di funzionalità epatica eseguiti nel 2018 per i 35 lavoratori sono risultati: nella norma per 31 e fuori dal range solo per altri 3 dipendenti (in un caso aumento cronico isolato di GGT da correlare a uso abituale di bevande alcooliche, 2 casi con lievi alterazioni delle transaminasi di 10-20 unità oltre il valore normale, ma in un caso abbiamo già verificato la normalizzazione al controllo dopo 3 mesi.”
ALTERAZIONI ESAMI DI FUNZIONAITA’ EPATICA INVARIATI DOPO CESSAZIONE DELL’ESPOSIZIONE
EPATITE AUTOIMMUNE ASMA (antib.antimuscolo liscio) e ANA (antinucleo) POSITIVI ANTI LKM (anti mitocondri fegato e reni) NEGATIVI
NECROSI PEACE MEAL (Alterazione tipica della epatite cronica autoimmune ma non specifica in quanto presente talora anche in caso di epatite virale o da farmaci)
CONCLUSIONI DEL MEDICO COMPETENTE
NON INDICAZIONI SUFFICIENTI PER DEFINIRE IL CASO DI ORIGINE LAVORATIVA
LAVORATORE IPERSUSCETTIBILE ALL’ESPOSIZIONE A SOSTANZE EPATOTOSSICHE
IDONEITA’ CON LIMITAZIONE ALL’USO DI PRODOTTI EPATOTOSSICI
VISITE PERIODICHE A FREQUENZA MAGGIORE PER CONTROLLARE EVOLUZIONE E ITER DIAGNOSTICO SPECIALISTICO
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L’ATTIVITA’ DEL MEDICO COMPETENTE : LA SFIDA DI ESSERE SPECIALISTI
Scopo dell’attività del Medico Competente è che quella specifica, singola persona, possa lavorare (essendo il lavoro stesso un fattore di salute come ben sa chi non ha lavoro) senza che lo specifico lavoro che svolge possa provocare danno alla sua sicurezza e salute
In questa prospettiva non può non realizzarsi anche tra lavoratore e MC quella “alleanza di prevenzione e cura”
che è fondamento di ogni rapporto professionale medico, pena il venir meno della sua efficacia
(da “La prevenzione ed il controllo dell’assunzione di sostanze psicotrope o stupefacenti nei luoghi di lavoro:una nuova e importante opportunità per i medici del lavoro.” Riboldi e al., Med Lav 2009;100,5: 323-343 )
L’ attività del Medico Competente non può più confinarsi nel sistema azienda per soddisfare obblighi di legge mortificando una sinergia potenziale con il sistema della salute pubblica, che molti osservatori ormai ritengono irrinunciabile, anche per una positiva ricaduta sui costi complessivi della sanità.In altre parole riteniamo maturi i tempi in cui il MC passi da un ruolo di osservato speciale ad uno più attuale: partner
irrinunciabile per la promozione della salute pubblica.
(dall’introduzione al Congresso Nazionale ANMA 2016 –Torino)
