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Agenzia Regionale per il Diritto Agli Studi Superiori Salita Monte Valerio 3 34127 – Trieste
OGGETTO: lavori di realizzazione del nuovo impianto antincendio e di rilevazione incendi presso la casa dello studente E3 di via F. Severo 154 a Trieste
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CUP C96I12000050002 –
Il sottoscritto _____________________________ nato a ____________________il___________
legale rappresentante dell’Impresa _________________________________________________,
con sede legale in _______________________via____________________n._____, tel n.___________fax. n.____________ e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede
legale) in via________________n.______tel.n._________fax.n.___________codice
fiscale n. ________________________________e/o partita I.V.A. n. _______________________
quale partecipante alla manifestazione di interesse in oggetto come ( selezionare l’opzione ) : impresa singola (art. 34, comma 1, lett. a), D. Lgs. 163/2006)
consorzio di Cooperative (art. 34, comma 1, lett. b), D. Lgs. 163/2006) che concorre □ in proprio
□ per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
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______________________________________________________________________________
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consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006) che concorre □ in proprio □ per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
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formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
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capogruppo – mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) (art. 34, comma 1, lett. d), D. Lgs. 163/2006) di tipo:
□ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data _____________
con atto Rep. N. _______________________________________
□ costituendo,
mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (art. 34, comma 1, lett. d), D. Lgs.
163/2006) □ costituito □ costituendo
consorzio di concorrenti (art. 34, comma 1, lett. e), D. Lgs. 163/2006) di tipo:
□ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito in data _____________ con atto Rep. N. ____________________
□ costituendo,
G.E.I.E. (art. 34, comma 1, lett. f), D. Lgs. 163/2006) di tipo:
□ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito in data __________________ con atto Rep. N. _______________
□ costituendo,
□ avvalendosi dei requisiti di un altra impresa ausiliaria (avvallimento) di cui si ripotano gli estremi . Ragione sociale ________________________________________________________________
Con sede in_____________________Provincia_______ C.F. _____________P.I._____________
MANIFESTA
Interesse ad essere invitato alla procedura negoziata di cui all’art. 57, comma 6 e dell’art. 122, comma 7 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i. indicata in oggetto, che la stazione appaltante ARDISS si riserva di espletare senza alcun vincolo.
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
( per se e per tutti i soggetti individuati dalla legge )
1) - che l’Impresa (se italiana o straniera residente in Italia) è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________________________ per la seguente
attività_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati:
- numero di iscrizione _________________________________________________________
- data di iscrizione ___________________________________________________________
- R.E.A. n. _________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________
1.1) ovvero qualora il concorrente sia una Cooperativa, di essere iscritta nell’Albo Nazionale delle Società Cooperative gestito dal Ministero delle Attività Produttive che si avvale dell’ufficio della Camera di Commercio di ______________________________________________ al n.
_______________________;
1.2) ovvero qualora il concorrente sia straniero stabilito in altri Paesi membri dell’U.E., di essere iscritto nel registro professionale dello Stato di appartenenza _______________________________ e di essere in possesso di tutti i requisiti dei richiedenti italiani, come da apposite certificazioni, dichiarazioni e documenti equivalenti in base alla legislazione vigente nei Paesi in cui sono stabiliti ovvero secondo quanto previsto dall’art. 3 D.P.R.
n. 445/2000, che si allegano;
2) di obbligarsi ad applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nell’appalto le condizioni economiche e normative previste dai C.C.N.L. della categoria vigenti nella Regione e che il C.C.N.L. applicato è il seguente:
_______________________________________________________________________
3) di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 81/2008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall’art. 26 del citato decreto legislativo.
4) che non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori come individuate dall’art. 38 comma 1 del Dlgs 163/2006 e s.m.i. e di ogni altra situazione condizione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione ;
ovvero
in relazione al comma 1 lett. a) attesta che si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186- bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ____ del --/--/----per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis); (dichiarazione eventuale);
in relazione al comma 1 lettere b), c), m-ter) dichiara specificatamente quanto segue .
( indicare se interessati : Cognome e nome - reato e art. c.p. o altra norma di riferimento – condanna riportata – soggetto che ha erogato la condanna – anno )
1)_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________________
4
______________________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
in relazione al comma 1 lettera f) dichiara quanto segue, per quanto riguarda gli errori gravi commessi nell’esercizio di attività professionale svolta nei confronti di stazioni appaltanti diverse da quella che bandisce la presente procedura (di cui la stazione appaltante è già a conoscenza e pertanto non necessita rilasciare dichiarazione specifica):
n.
prog Errore grave
nell’esercizio della propria attività professionale
(descrivere brevemente)
Provvedimento di Annotazione nel Casellario delle ANAC Anno
1 2 3 4 5 6
In relazione al comma 1 lettera h) dichiara quanto segue, relativamente alle iscrizioni nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 D. Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti:
n.
prog falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione
(descrivere brevemente)
Provvedimento di Annotazione nel Casellario delle ANAC Anno
1 2 3 4 5 6
che, nell’anno precedente alla data di pubblicazione dell’ Avviso, (barrare la casella corrispondente):
5 n. prog Cognome e
Nome
Luogo e data di
nascita Residenza
Rappresentante/socio ai sensi art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (L.106/2011)
Direttore Tecnico 1
2 3 4 5 6
sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati all’art. 38, comma 1, lett. c), D. Lgs.
163/2006, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p., per i reati di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), D.
Lgs. 163/2006 e s.m.i., e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata – atti e misure comprovate dalla documentazione allegata sub _______________________ (inserire i dati in tabella);
n. prog Cognome e Nome
Luogo e data di
nascita Residenza
Carica ricoperta Rappresentante/socio ai sensi art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (L.106/2011)
Direttore Tecnico 1
2 3 4 5 6
non sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati dall’art. 38, comma 1, lett. c), D.
Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
in relazione all’art. 38 comma lett. m- quater (situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c ) : di non trovarsi in alcuna situazione di controllo rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
di trovarsi in una delle situazioni di controllo. Indicare le imprese rispetto alle quali il concorrente si trova in situazione di controllo diretto ai sensi dell’art. 2359 del C.C. come controllante o come controllato (indicare denominazione, ragione sociale e sede):
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denominazione: ragione sociale. sede:
Se il concorrente si trova in una situazione di controllo:
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in una delle situazioni di controllo e di aver formulato l’offerta autonomamente
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in situazione di controllo, e di aver formulato l’offerta autonomamente (dimostrando con documentazione allegata in separata busta chiusa che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta) (eventuale)
ovvero (nel caso si tratti di concorrente residente in altro Stato Europeo):
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
5) di essere in regola, ai sensi dell’art. 17 L. n. 68/1999, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n. 68/1999, Decreto Legge n. 112 del 25/06/2008, art. 40 comma 4 convertito con Legge n. 133 del 06/08/2008);
6) che l’Impresa è in regola con i versamenti contributivi INPS INAIL e ove ricorre Cassa Edile;
(depennare la parte del punto che non corrisponde alla situazione dell’Impresa)
6.1) che il n. di matricola INPS è il seguente __________________________ presso la sede di _________________________________;
6.2) che il codice ditta INAIL è il seguente __________________________ presso la sede di ___________________________________;
6.3) che il codice C.I. della Cassa Edile è il seguente __________________ presso la sede di _________________________________;
6.4) che il numero totale dei dipendenti è il seguente:
__________________________________________________________________
7) di essere / non essere (depennare la dizione che non interessa) in possesso della certificazione della qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 stata rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle normative europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, come da apposita documentazione che si allega in copia conforme;
8) (depennare la dizione che non interessa )
di possedere la qualificazione per eseguire i lavori oggetto della presente gara mediante a) possesso dell’attestazione rilasciata da una società d’attestazione (SOA) prevista dall’art. 40 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. e dal D.P.R. n. 3472000, in corso di validità, per la Categoria e l’importo previsti nella documentazione di gara per i lavori in oggetto indicati e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta attestazione,
b) di non possedere la qualificazione per eseguire i lavori oggetto della presente gara e pertanto di voler ricorrere all’istituto dell’avvalimento di cui all’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006
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ex dipendenti regionali che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali nei .loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
11) di essere informato, si sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e concorrenza nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza ed ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di affidamento per l’appalto di che trattasi.
12) di acconsentire che eventuali successive comunicazioni pervengano presso la sede legale/operativa (depennare la dizione che non interessa) ovvero tramite fax al n.
____________________________;ovvero tramite PEC all’indirizzo_________________________
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__________________________lì, ________________________
FIRMA
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N.B. La firma dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l’esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento.
La manifestazione di interesse dovrà essere firmata e sottoscritta inoltre, in caso di R.T.I.
dai legali rappresentanti delle imprese costituenti la R.T.I o altre forme associative di costituzione per la partecipazione alla successiva procedura in forma disgiunta.
Si raccomanda di avere la massima cura nella compilazione del modello, depennando o barrando in modo chiaro i punti che ricorrono/non ricorrono, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione .
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