Il sottoscritto, nato a. il, residente a. in qualità di. (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa. avente sede in Via/P.zza n.

(1)

ALLEGATO A Spett.le ER. GO Azienda Regionale per il Diritto agli Studi Superiori Via Santa Maria Maggiore, 4 40121 BOLOGNA BO

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E POSA IN OPERA DI ARREDI ED ELETTRODOMESTICI PER LA RESIDENZA UNIVERSITARIA HOTEL PALACE, VIA ROMA, 47 -RIMINI.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI.

Il sottoscritto ______________________________________________________, nato a ______________________________________ il ________________, residente a ___________________________________________________________ in qualità di ________________________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell’impresa___________________________________________________________________

avente sede in Via/P.zza ____________________________________________________ n.

________ Cap __________ Comune ___________________________ Prov. _______________

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta per l’appalto della fornitura indicata in oggetto come ____________________________________________________________________________

(specificare se come impresa singola o capogruppo – mandatario o mandante di R.T.I./consorzio/GEIE)

già costituito tra le imprese

____________________________________________________________________________

(2)

____________________________________________________________________________

oppure

da costituire tra le imprese

___________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente

DICHIARA

a) che i dati relativi all’Impresa sono i seguenti:

denominazione_____________________________________________________________

forma giuridica ____________________________________________________________

sede ____________________________________________________________________

codice fiscale ________________________________

partita IVA __________________________________

oggetto attività ________________________________

codice attività _________________________________

iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di _____________________

numero iscrizione ____________________________

data iscrizione _______________________________

durata della ditta/data termine ____________________

(3)

• che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società e consorzio) sono i Sigg.:

cognome/nome ____________________________________________________________

nato a _____________________________________ il _______________ residente a _________________________________________________________________________

cognome/nome ___________________________________________________________

cognome/nome ____________________________________________________________

• che i direttori tecnici sono i Sigg. (eventuale):

cognome/nome ____________________________________________________________

(4)

• che i soggetti indicati dall’art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della pubblicazione del bando di gara sono i Sigg.:

cognome/nome ____________________________________________________________

ovvero

• che nessun soggetto tra quelli previsti dall'art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 è cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

(tagliare la parte di frase che non interessa)

b) di avere le seguenti posizioni assicurative

INPS di ________________________________________________ matr. n. __________

INAIL di _______________________________________________ posizione assicurativa n. __________

e di essere in regola con il versamento dei contributi e relativi adempimenti c) l’insussistenza di tutte le cause di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/2006;

d) indica le condanne subite - anche quelle per le quali ha beneficiato della non menzione:

________________________________________________

e) che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso ai sensi della Legge 18.10.2001, n. 383 e successive modifiche ed integrazioni;

ovvero

(5)

che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso ai sensi della Legge 18.10.2001, n. 383 e successive modifiche ed integrazioni e che il periodo di emersione si è concluso;

(tagliare la parte di frase che non interessa)

f) di avere adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

g) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 per la seguente motivazione:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

e che l’Ufficio Provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.

68/99 è il seguente

_______________________________________________

h) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun partecipante alla presente procedure

ovvero

di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i seguenti partecipanti alla presente procedura

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ma di avere formulato autonomamente l’offerta

(allegare documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta, in separata busta chiusa)

i) (nel caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito)

indica le parti della fornitura da eseguirsi, in caso di aggiudicazione, da parte di ciascun concorrente;

(6)

__________________________________________________________________________

indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo

____________________________________________________________________________

assume l’impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei

(nel caso di di raggruppamento già costituito)

che il R.T.I. è già stata costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data _________________ con atto Rep. N. _____________________

(solo per R.T.I. già costituiti) ovvero

che il consorzio o il GEIE è già stato costituito in data __________________ con atto Rep.

N. __________

(solo per consorzi o GEIE già costituiti)

j) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nel capitolato speciale d’appalto;

k) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere eseguite le forniture;

l) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sia sulla esecuzione della fornitura e posa in opera, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

(7)

m) indica le parti della fornitura che intende eventualmente subappaltare, ai sensi dell’art. 118 D.lgs. 163/2006 (non superiori al 30% al valore della fornitura)

_____________________________________________________________________________

_

n) dichiara di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della fornitura in oggetto, ad applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e negli accordi locali integrativi;

o) dichiara che verrà assicurato un periodo di garanzia riferito alle normali condizioni d’uso di ogni singolo arredo ed elettrodomestico non inferiore ad anni 3 per gli arredi e 2 per gli elettrodomestici;

p) dichiara che verranno garantite eventuali parti di ricambio per un periodo di almeno 5 anni dopo la fornitura;

q) si impegna, in caso di aggiudicazione, a fornire il quadro C compilato in ogni sua parte al fine della richiesta della dichiarazione comprovante la regolarità contributiva (DURC) cui provvederà la Stazione appaltante ai sensi di legge;

r) prende atto che il pagamento dei corrispettivi è subordinato all’acquisizione della dichiarazione comprovante la regolarità contributiva (DURC);

s) dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n.

196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

t) indica il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni inerenti la procedura di gara _________________________________________________

Data, ……….

………

(firma leggibile e per esteso) Allegati:

□ Fotocopia in carta semplice del documento di identità del sottoscrittore

□ Cauzione provvisoria

(8)

□ Ricevuta del versamento a favore dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici

□ Mandato collettivo speciale con rappresentanza

□ Atto costitutivo del consorzio o GEIE

□ Dichiarazioni attestanti la solidità economica e finanziaria

□ Dichiarazione fatturato globale

□ Elenco principali forniture

□ Capitolato speciale d’appalto sottoscritto

□ Copia procura (nel caso di sottoscrizione da parte dell’institore o procuratore)

□ Altro (specificare)

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