S.Abati
Bifosfonati orali:
Bifosfonati orali:
protocolli odontoiatrici protocolli odontoiatrici prima e durante la terapia prima e durante la terapia
Silvio Abati Silvio Abati
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria
CLODRONATO CLODRONATO OP postmenopausale OP postmenopausale
ETIDRONATO ETIDRONATO OP postmenopausale OP postmenopausale
ALENDRONATO ALENDRONATO OP postm, masch, ster OP postm, masch, ster
IBANDRONATO IBANDRONATO OP postmenopausale OP postmenopausale
RISEDRONATO RISEDRONATO OP postm, masch, ster OP postm, masch, ster
BP orali e ONJ BP orali e ONJ
BP per somministrazione orale
BP per somministrazione orale
incidenza dell'osteonecrosi dei mascellari (ONJ) incidenza dell'osteonecrosi dei mascellari (ONJ) in pazienti trattati con BP per via orale
in pazienti trattati con BP per via orale estremamente bassa = 0,5
estremamente bassa = 0,5 -- 40 / 100.00040 / 100.000
esposizione mondiale trattamenti con BP orali esposizione mondiale trattamenti con BP orali stimata in circa 190
stimata in circa 190.000.000 soggetti, in .000.000 soggetti, in
prevalenza per prevenzione e terapia OP in prevalenza per prevenzione e terapia OP in donne in età postmenopausale
donne in età postmenopausale
incidenza globale ONJ potrebbe assumere valori incidenza globale ONJ potrebbe assumere valori significativi senza adozione specifiche misure significativi senza adozione specifiche misure preventive dalle categorie sanitarie interessate preventive dalle categorie sanitarie interessate (medici di medicina generale, odontoiatri,
(medici di medicina generale, odontoiatri, specialisti ortopedici, farmacisti)
specialisti ortopedici, farmacisti)
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
BP orali e ONJ
BP orali e ONJ
...We are still years away from the clarity of balanced, nuanced, and ...We are still years away from the clarity of balanced, nuanced, and evocative music, an understanding of ONJ. The conductor has yet to evocative music, an understanding of ONJ. The conductor has yet to take to the stage.
take to the stage.
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
BP orali e rischio ONJ BP orali e rischio ONJ
...Compared with the reduction in classical osteoporotic fractures, the ...Compared with the reduction in classical osteoporotic fractures, the risk of harm caused by bisphosphonates is low, according to information risk of harm caused by bisphosphonates is low, according to information presently available from clinical trials and from health databases.
presently available from clinical trials and from health databases.
24 ONJ in pts non oncologici / 102 pts con ONJ24 ONJ in pts non oncologici / 102 pts con ONJ
20 / 24 pts trattati per osteoporosi20 / 24 pts trattati per osteoporosi
durata della terapia 11durata della terapia 11--40 mesi40 mesi
23 / 24 terapia invasiva orale pre 23 / 24 terapia invasiva orale pre -- DIs in 3 pts DIs in 3 pts
tutti non fumatori, 3 con comorbiditàtutti non fumatori, 3 con comorbidità
21 / 22 lesioni remissione completa con t. chirurgica21 / 22 lesioni remissione completa con t. chirurgica
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
The Journal of Rheumatology 2009; 36:12
...Although it might be considered a rare condition in non-oncologic patients, ONJ is a harmful side effect of bisphosphonate therapies.
Clinicians must be aware of this entity, inform patients of the risks related to dental surgery, and possibly undertake adequate preventive measures.
Dental management of patients receiving oral bisphosphonate Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy
therapy -- Expert panel recommendations ADA Council ScAfExpert panel recommendations ADA Council ScAf-- JADA 2006, 2008
JADA 2006, 2008
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate
Position Paper on Bisphosphonate--Related Osteonecrosis of the Related Osteonecrosis of the Jaw
Jaw——2009 Update 2009 Update -- JOMS 2009JOMS 2009
BisphosphonateBisphosphonate--related osteonecrosis of the jaw: position paper related osteonecrosis of the jaw: position paper from the Allied Task Force Committee of Japanese Society for from the Allied Task Force Committee of Japanese Society for Bone and Mineral Research, Japan Osteoporosis Society,
Bone and Mineral Research, Japan Osteoporosis Society,
Japanese Society of Periodontology, Japanese Society for Oral Japanese Society of Periodontology, Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology, and Japanese Society of Oral and and Maxillofacial Radiology, and Japanese Society of Oral and Maxillofacial Surgeons
Maxillofacial Surgeons -- J Bone Miner Metab 2010J Bone Miner Metab 2010
Fedele S et al Fedele S et al -- Dental management of patients at risk of Dental management of patients at risk of osteochemonecrosis of the jaws: a critical review
osteochemonecrosis of the jaws: a critical review -- Oral Diseases Oral Diseases 2009
2009
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
raccomandazioni recenti
raccomandazioni recenti
prima dell'inizio della terapia è indicata una prima dell'inizio della terapia è indicata una visita odontoiatrica per il controllo delle
visita odontoiatrica per il controllo delle
condizioni di igiene orale individuale e delle condizioni di igiene orale individuale e delle terapie odontoiatriche effettuate
terapie odontoiatriche effettuate
se terapie adeguate e salute orale, non se terapie adeguate e salute orale, non
necessario dilazionare inizio terapia con BP per necessario dilazionare inizio terapia con BP per os
os
informare e educare il paziente:informare e educare il paziente:
mantenimento di elevati standard igienicimantenimento di elevati standard igienici
astensione dall'uso tabacco e alcolici astensione dall'uso tabacco e alcolici
nei pazienti in cui è previsto l'inizio del nei pazienti in cui è previsto l'inizio del
trattamento con BP per via orale trattamento con BP per via orale
BP orali e terapie odontoiatriche
BP orali e terapie odontoiatriche
informare ed educare....
informare ed educare....
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
Ferrieri, Castiglioni Ferrieri, Castiglioni et al
et al -- 20102010
in caso di terapie odontoiatriche invasive in caso di terapie odontoiatriche invasive inevitabili
inevitabili, iniziare la terapia con BP dopo , iniziare la terapia con BP dopo
verifica delle completa guarigione dei tessuti verifica delle completa guarigione dei tessuti ossei e mucosi, mediamente dopo 4
ossei e mucosi, mediamente dopo 4--8 settimane8 settimane
considerare la rimozione degli elementi dentali considerare la rimozione degli elementi dentali compromessi con prognosi inadeguata dei
compromessi con prognosi inadeguata dei possibili trattamenti conservativi
possibili trattamenti conservativi
verificare l'adeguatezza dei manufatti protesici verificare l'adeguatezza dei manufatti protesici ad appoggio mucoso e provvedere alla loro
ad appoggio mucoso e provvedere alla loro correzione se incongrui
correzione se incongrui
nei pazienti in cui è previsto l'inizio del nei pazienti in cui è previsto l'inizio del
trattamento con BP per via orale trattamento con BP per via orale
BP orali e terapie odontoiatriche
BP orali e terapie odontoiatriche
il rischio di insorgenza dell'ONJ assume valori il rischio di insorgenza dell'ONJ assume valori significativi dopo tre anni dall'inizio della
significativi dopo tre anni dall'inizio della terapia orale con BP
terapia orale con BP
la misura preventiva principale consiste nel la misura preventiva principale consiste nel mantenimento della salute orale con
mantenimento della salute orale con
condizioni di igiene locale ottimali e controlli condizioni di igiene locale ottimali e controlli odontoiatrici seriati (6 mesi ?)
odontoiatrici seriati (6 mesi ?)
fondamentali l'informazione e l'educazione fondamentali l'informazione e l'educazione sanitaria del paziente sono fondamentali sanitaria del paziente sono fondamentali
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
comunque indicata la rimozione professionale comunque indicata la rimozione professionale dei fattori batterici irritanti locali
dei fattori batterici irritanti locali
periodicamente e preliminarmente ad ogni periodicamente e preliminarmente ad ogni trattamento odontoiatrico
trattamento odontoiatrico
nei pazienti che assumono la terapia con BP nei pazienti che assumono la terapia con BP da meno di tre anni,
da meno di tre anni, non viene ritenuto non viene ritenuto
necessario evitare i trattamenti odontoiatrici o necessario evitare i trattamenti odontoiatrici o interrompere la somministrazione di BP
interrompere la somministrazione di BP
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
se necessarie terapie odontoiatriche invasive se necessarie terapie odontoiatriche invasive nei pazienti in terapia da oltre 3 anni:
nei pazienti in terapia da oltre 3 anni:
valutare insieme al medico, all'ortopedico e al paziente valutare insieme al medico, all'ortopedico e al paziente il rischio di fratture ossee conseguente all'eventuale il rischio di fratture ossee conseguente all'eventuale interruzione della terapia
interruzione della terapia
valutare fattori di rischio di ONJ coesistenti (fattori di valutare fattori di rischio di ONJ coesistenti (fattori di rischio locali, diabete, immunosoppressione,
rischio locali, diabete, immunosoppressione, tabagismo, alcolismo) e terapie odontoiatriche tabagismo, alcolismo) e terapie odontoiatriche previste
previste
adeguata informazione sulle opzioni adeguata informazione sulle opzioni
terapeutiche e i rischi indispensabile prima di terapeutiche e i rischi indispensabile prima di ottenere il consenso alle terapie
ottenere il consenso alle terapie
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
se rischio di fratture ossee è minimo e la se rischio di fratture ossee è minimo e la
somministrazione di BP può essere interrotta:
somministrazione di BP può essere interrotta:
è opportuno iniziare le terapia odontoiatriche è opportuno iniziare le terapia odontoiatriche invasive dopo almeno 3 mesi dalla
invasive dopo almeno 3 mesi dalla sospensione del BP
sospensione del BP
affermazione non supportata da adeguate prove affermazione non supportata da adeguate prove
scientifiche scientifiche
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
in caso di terapie estese, approccio sestantein caso di terapie estese, approccio sestante-- per
per--sestante, 2 mesi intervallosestante, 2 mesi intervallo
è indicata la sutura delle ferite chirurgiche come è indicata la sutura delle ferite chirurgiche come misura preventiva della colonizzazione batterica misura preventiva della colonizzazione batterica ossea
ossea
è indicato l'utilizzo di antibatterici locali (CHX) è indicato l'utilizzo di antibatterici locali (CHX) prima, durante e fino a due mesi dopo le
prima, durante e fino a due mesi dopo le procedure chirurgiche orali
procedure chirurgiche orali
affermazioni non supportate da adeguate prove affermazioni non supportate da adeguate prove scientifiche, ma non potenzialmente dannose scientifiche, ma non potenzialmente dannose
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
in caso di interventi invasivi estesi, considerare in caso di interventi invasivi estesi, considerare la somministrazione di farmaci antibatterici
la somministrazione di farmaci antibatterici sistemici prima, durante e dopo le terapia sistemici prima, durante e dopo le terapia chirurgiche orali (da 2 gg prima a 14 dopo) chirurgiche orali (da 2 gg prima a 14 dopo)
affermazione non supportata da adeguate prove affermazione non supportata da adeguate prove
scientifiche, ma potenzialmente dannosa per scientifiche, ma potenzialmente dannosa per rischio resistenze e allergie
rischio resistenze e allergie
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
nei pazienti che già assumono BP per via orale
nei pazienti che già assumono BP per via orale
rischio ONJ dopo interventi invasivi oralirischio ONJ dopo interventi invasivi orali
CTX > 150 pg ml = basso rischio CTX > 150 pg ml = basso rischio
CTX < 150 pg ml = alto rischio, sospendere terapia BP CTX < 150 pg ml = alto rischio, sospendere terapia BP
Le prove scientifiche attualmente disponibili Le prove scientifiche attualmente disponibili non supportano
non supportano il valore predittivo per rischio il valore predittivo per rischio di ONJ dei markers del metabolismo osseo
di ONJ dei markers del metabolismo osseo (CTx) da utilizzarsi come guida per l'inizio in (CTx) da utilizzarsi come guida per l'inizio in sicurezza delle terapie invasive odontoiatriche sicurezza delle terapie invasive odontoiatriche
Kwon, 2009 e Kunchur, 2009Kwon, 2009 e Kunchur, 2009
Cameron, 2009 e 2010Cameron, 2009 e 2010
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
predittività markers metabolici
predittività markers metabolici
Alcune casistiche pubblicate hanno riportato che Alcune casistiche pubblicate hanno riportato che le terapie riabilitative orali con impianti endossei le terapie riabilitative orali con impianti endossei non costituiscano un fattore di rischio correlabile non costituiscano un fattore di rischio correlabile con l'insorgenza di ONJ nei pazienti affetti da
con l'insorgenza di ONJ nei pazienti affetti da osteoporosi trattati con BP...
osteoporosi trattati con BP...
Jeffcoat et al, 2006Jeffcoat et al, 2006 102 DIs in 25 pts102 DIs in 25 pts
Fugazzotto et alFugazzotto et al , 2007, 2007 169 DIs in 61 pts169 DIs in 61 pts
Grant et al , 2008 Grant et al , 2008 468 DIs in 115 pts 468 DIs in 115 pts
Bell and Bell , 2008 Bell and Bell , 2008 101 DIs in 42 pts101 DIs in 42 pts
Koka et al, 2010 Koka et al, 2010 stessa sopravvivenzastessa sopravvivenza
Lazarovici et al, 2010Lazarovici et al, 2010 ONJ in 27 pts dopo DIs, 11 BP osONJ in 27 pts dopo DIs, 11 BP os
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
implantologia endossea dentale ?
implantologia endossea dentale ?
BP orali e terapie odontoiatriche BP orali e terapie odontoiatriche
implantologia endossea dentale ? implantologia endossea dentale ?
Lazarovici et al.
Lazarovici et al. -- Dental Implants Dental Implants and Osteonecrosis of the Jaw.
and Osteonecrosis of the Jaw.
J Oral Maxillofac Surg 2010.
J Oral Maxillofac Surg 2010.
da Fedele et al. 2009 da Fedele et al. 2009
