1 Ministero della Salute
Modulo di Consenso per il Vaccino COVID-19 per Bambini/Ragazzi (età 5-17)
Versione 3.0 – 22 Novembre, 2021 Cognome del
bambino(a)/ragazzo(a):
Nome del
bambino(a)/ragazzo(a):
Numero di identificazione del bambino(a)/ragazzo(a) (ad es.
numero della tessera sanitaria):
Sesso del bambino(a)/ragazzo(a): ☐ Femmina ☐ Maschio ☐ Preferisco non rispondere ☐ Altro: _______________
Medico di base del bambino(a) ragazzo(a) (Medico di famiglia, pediatra o infermiere):
Se indigeno, indicare l'identità indigena del bambino(a)/ragazzo(a):
☐ Prime Nazioni
☐ Métis (include i membri dell'organizzazione o dell'insediamento Métis)
☐ Inuk/Inuit
☐ Altro Indigeno, specificare: _______________________________
☐ Preferisco non rispondere
☐ Sconosciuto
Telefono cellulare: Telefono del genitore/tutore legale:
Indirizzo residenza: Città: Provincia: Codice postale:
Data di nascita del bambino(a)/ragazzo(a):
______ / _______ / _______
mese giorno anno
Scuola che il bambino(a)/ragazzo(a) sta attualmente frequentando:
☐ Preferisco non rispondere
☐ Casa-scuola
☐ Sconosciuto
☐ Non sta frequentando nessuna scuola
2 Il bambino(a)/ragazzo(a) ha ricevuto precedentemente una o più dosi di un vaccino COVID-19?
Se sì, si prega di completare le informazioni qui sotto per tutte le dosi di vaccino ricevute.
Data della prima dosa: ---/---/--- (mese, giorno, anno) Nome prodotto della prima dose: ______________
Data della seconda dose: ---/---/--- (mese, giorno, anno) Nome prodotto della seconda dose: ______________
Consenso a Ricevere il Vaccino
Ho letto (o mi è stato letto) e ho compreso il Pacchetto di Immunizzazione, compresi i seguenti documenti: Scheda informativa del vaccino COVID-19 o la “Scheda informativa del vaccino COVID- 19: Per i bambini (età 5-11)” e Cosa occorre sapere sull'appuntamento per il vaccino Covid-19. Ho avuto l'opportunità di fare domande sul vaccino e di avere risposte soddisfacenti. Sono consapevole che posso ritirare il mio consenso in qualsiasi momento.
□
Acconsento a ricevere tutte le dosi raccomandate nella serie di vaccini.OPPURE
□
Sto acconsentendo per conto del paziente a ricevere tutte le dosi raccomandate nella serie di vaccini e confermo di essere il decisore sostitutivo del paziente (ad esempio, genitore, tutore legale).Nota: La preghiamo di contattare la clinica di vaccinazione se non acconsente più a ricevere il vaccino. Se il consenso è stato ritirato da un decisore sostitutivo di un individuo che risiede in un ambiente congregato, allora l'ambiente congregato deve contattare l'unità sanitaria pubblica locale.
Riconoscimento della Raccolta, Uso e Divulgazione delle Informazioni Sanitarie Personali
Le informazioni sanitarie personali su questo modulo vengono raccolte in conformità con il COVID 19, Vaccination Reporting Act, 2021 allo scopo di fornire assistenza e creare un registro di immunizzazione, e perché è necessario per l'amministrazione del programma di vaccinazione COVID-19 dell'Ontario. Queste informazioni saranno utilizzate e divulgate per questi scopi, così come per altri scopi in conformità con il Personal Health Information Protection Act, 2004 e come autorizzato e richiesto dalla legge. Ad esempio,
3 - saranno divulgate all'Ufficiale Medico Capo della Sanità e alle unità di salute pubblica
dell'Ontario dove la divulgazione è necessaria per uno scopo della Legge sulla Protezione e Promozione della Salute. E
- possono essere divulgate, come parte della sua cartella clinica elettronica provinciale, ai fornitori di assistenza sanitaria che le forniscono assistenza.
Le informazioni saranno conservate in un sistema di cartelle cliniche sotto la custodia e il controllo del Ministero della Salute. Se un Sito della Clinica è amministrato da un ospedale, l'ospedale raccoglierà, userà e divulgherà le sue informazioni come agente del Ministero della Salute.
☐ Riconosco di aver letto e compreso la dichiarazione di cui sopra.
Potrebbe essere contattato da un ospedale, da un'unità sanitaria pubblica locale o dal Ministero della Salute per scopi legati al vaccino COVID-19 (per esempio, per ricordarle gli appuntamenti di follow-up, per fornirle un registro dell'immunizzazione). Se acconsente a ricevere queste comunicazioni di follow-up via e-mail o SMS, la preghiamo di indicarlo utilizzando la casella sottostante.
☐ Acconsento a ricevere comunicazioni di follow-up:
☐ via email ☐ via SMS
Se ha accettato di essere contattato via e-mail o SMS, fornisca il suo indirizzo e-mail o il suo numero di cellulare per SMS: ____________________________________________
Consenso a essere contattato in merito a Studi di Ricerca
Ha la possibilità di acconsentire ad essere contattato per la partecipazione a studi/sondaggi di ricerca relativi al vaccino COVID-19. Se lei acconsente ad essere contattato, le informazioni sanitarie personali possono essere utilizzate e il suo nome e le informazioni di contatto saranno divulgate ai ricercatori. Il consenso ad essere contattato per gli studi di ricerca non significa che lei abbia acconsentito a partecipare alla ricerca stessa. Può rifiutare di essere contattato in merito a studi di ricerca senza che ciò influisca sull'idoneità a ricevere il vaccino COVID-19. Qualora cambiasse opinione, può ritirare il suo consenso un qualsiasi momento contattando il Ministero della Salute all’indirizzo vaccine@ontario.ca.
☐ Acconsento ad essere contattato per gli studi di ricerca relativi al vaccino COVID-19:
☐ via email ☐ via SMS ☐ al telefono ☐ per posta
Se ha selezionato “via email”, la preghiamo di fornire il suo indirizzo email:
________________________________
4
☐ Non acconsento ad essere contattato per studi di ricerca relativi al COVID-19
Firma Nome in stampatello Data della firma
☐ Se firmo per una persona diversa da me, confermo di essere il decisore sostitutivo.
Se firma per qualcuno diverso da lei, indichi la sua relazione con la persona per la quale sta firmando: ____________________________________
5 AD USO ESCLUSIVO DELLA CLINICA
Agente COVID-19 Nome prodotto
Numero lotto
Quantità della dose
Sito anatomico
☐ Deltoide sinistro
☐ Deltoide destro
Modalità di
somministrazione Intramuscolare N. Dose:
Data della
somministrazione
______ / ______
/ ______
(mm/gg/aaaa)
Ora della
somministrazione
____ : ____
am pm
AEFI (Reazioni avverse al vaccino)?
(Dopo aver ricevuto la dose attuale)
☐ Sì
☐ No
Eseguito da (Nome,
Designazione) Luogo
Autorizzato da
Motivazione per Immunizzazione
☐ Bambino(a)/Ragazzo(a) di + di 5 anni
☐ Popolazione prioritaria per età - Popolazione idonea per età
☐ Altra ragione: __________________________________
Motivazione
Immunizzazione non fornita
☐ L’immunizzazione è controindicata
☐ Il medico raccomanda l'immunizzazione ma il PAZIENTE non dà il suo consenso
☐ Decisione del medico di rinviare temporaneamente l'immunizzazione
☐ Non idoneo dal punto di vista medico
☐ Il paziente ha ritirato il consenso per le serie La sua prossima
dose è
programmata per: ______ / ______ / ______ (mm/gg/aaaa) ____ : ____ am pm
