DICHIARAZIONE SULLE MODALITÀ DEL SINISTRO
da compilare a cura del danneggiato nel caso di danni subiti percorrendo strade provinciali
Il sottoscritto proprietario del mezzo
*
cognome e nome…...… …...…
nato a ………...………... provincia di …... il
………. residente
*
a …...………. provincia di ………...…. cap ………... via ……...……….……….. tel ……....………… cell
……...………..
*
e-mail ...*
e-mail p.e.c. (posta elettronica certificata) ...DICHIARA
*
che in data ...alle ore ...è avvenuto un sinistro lungo la strada provinciale n° ... denominata “...” in località ...via ...all’altezza del n. civico ... al km ...*
nel quale ha subito dei danni per i quali richiede di poter ottenere il risarcimento.* Individuare con precisione non solo strada/località/luogo ma anche il punto esatto di accadimento del sinistro, anche allegando foto.
Tipologia del mezzo di trasporto: automobile motociclo ciclomotore autocarro altro
marca ...modello ...targa ...
(se persona diversa dal proprietario del mezzo) condotto
*
dalSig. ...provincia di ...
il ...residente a ……...……….……….provincia di
………....…...….cap ………...via ……...……….………..
tel ……....………..cell ……...………...e-mail ...
*
Dichiarazione del conducente sulla causa dei danni (breve descrizione della modalità del sinistro)………
………
………
………
………
………....
………
………
………....
*
Disegno esplicativo sulle modalità del sinistroIndicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di tutti i veicoli coinvolti; 3) la loro posizione al momento dell’urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade:
nell’incidente ho subito i seguenti danni (breve descrizione dei danni subiti dal mezzo)
………
………
………
………
importo approssimativo del danno €……….
nell’incidente ho subito i seguenti danni fisici (allegare eventuali certificati medici)
………
………
………
………
*
Ulteriori precisazioni sul sinistro :visibilità al momento del sinistro: ottima - buona - discreta - scarsa - nulla
condizioni meteo: sereno - pioggia - nebbia - neve - altro - presenza di lavori o cantieri in prossimità del luogo dell’incidente ° si ° no se si, descrivere brevemente che tipo di lavori ...………...
………
………
………
la via nella quale è avvenuto il sinistro è da me percorsa:
più volte al giorno tutti i giorni frequentemente raramente per la prima volta
esistono segnaletiche che evidenziano la presenza di lavori o cantieri? ° si ° no ______________________________________________________________________________
esistono segnaletiche di limite di velocità? ° si ° no
______________________________________________________________________________
se si indicare il limite di velocità
10 km/h 20 km/h 30 km/h 40 km/h 50 km/h 60 km/h altro ………
______________________________________________________________________________
sul posto erano presenti eventuali testimoni ° si ° no
se si compilare i riferimenti dei testimoni testimone 1
cognome nome
documento d’identità tel. fax
residente a provincia di cap.
via
testimone 2
cognome nome
documento d’identità tel. fax
residente a provincia di cap.
via
testimone 3
cognome nome
documento d’identità tel. fax
residente a provincia di cap.
via
______________________________________________________________________________
sul posto sono intervenute le autorità pubbliche per accertare i fatti: ° si ° no se si indicare quali autorità
° vigili urbani ° carabinieri ° polizia ° altro
*
se no indicare il motivo per il quale non sono state chiamate le autorità per l’accertamento immediato dei danni ...………...………
………
………...……
I firmatari confermano di essere a conoscenza che eventuali false dichiarazioni potranno portare all’apertura di procedimento penale e civile a proprio carico.
Luogo _____________________
Firma conducente _____________________
Firma del proprietario del mezzo _____________________
* ATTENZIONE:
• Ai fini dell’autorizzazione al trattamento dati personali e particolari è
obbligatorio leggere attentamente e sottoscrivere la successiva informativa sulla privacy, che costituisce parte integrante della presente dichiarazione sulle modalità del sinistro.
• Tutti i documenti allegati alla presente domanda dovranno essere in formato
PDF.
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Avvertenza
Le informazioni contenute in questo messaggio sono riservate ed a uso esclusivo del destinatario; non possono essere trasmesse, diffuse o fatte visionare a terzi (anche ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003). Qualora il messaggio Vi fosse pervenuto per errore e/o l'oggetto dello stesso non fosse di Vostra competenza, siete pregati di eliminarlo senza copiarlo, dandone gentilmente comunicazione ai sottoscrittori del presente modulo.
Informativa Privacy
Richiesta di risarcimento danni da sinistro stradale
Il Regolamento UE 2016/679 richiede di fornire, alle persone di cui si raccolgono i dati, informazioni relative al trattamento dei dati stessi, in forma concisa e con linguaggio semplice e chiaro. Gli articoli 12 e 13 del Regolamento specificano il contenuto delle informazioni da comunicare. L’informativa serve, pertanto, per comunicarLe quanto previsto nel citato Regolamento, nel quale Lei viene anche identificata come “interessato”.
Titolare del trattamento è la Provincia di Verona
Il Titolare del trattamento è colui che determina le finalità e i mezzi del trattamento dei dati personali. Per la gestione del sinistro, il titolare del trattamento è la Provincia di Verona, con sede legale in Verona, Via Franceschine n. 10 – pec: [email protected]. Con i termini
“Ente” o “Titolare” usati qui sotto si intende appunto la Provincia di Verona.
Responsabile per la Protezione dei Dati.
Il Regolamento prevede, la presenza della figura del Responsabile della Protezione dei Dati (RPD), o Data Protection Officer (DPO). Questo Ente ha scelto di affidare la funzione di DPO all’operatore economico BoxxApps s.r.l. che ha indicato come referente il signor Adriano Vescovo. I dati di contatto sono i seguenti: Boxxapps s.r.l. Via Torino 18030172 Mesre (VE) tel. n.
800893984 e-mail [email protected] pec: [email protected].
Anche il DPO, incaricato di sorvegliare l’osservanza del Regolamento, può venire a conoscenza dei Suoi dati durante lo svolgimento delle mansioni connesse al suo incarico.
Finalità del Trattamento dei dati
La base giuridica che giustifica il trattamento dei dati è la richiesta di risarcimento danni. Il trattamento dei Suoi dati personali è obbligatorio e necessario per la trattazione del sinistro denunciato. La finalità per cui i dati sono raccolti è legata alla completa gestione del sinistro denunciato dalla S.V sia in ambito stragiudiziale che giudiziale, con mezzi informatici e in documenti cartacei. Le operazioni di trattamento sono attuate in modo da garantire la sicurezza logica, fisica e la riservatezza dei Suoi dati personali. I dati devono essere obbligatoriamente conferiti, pena l’impossibilità di provvedere alla corretta trattazione del sinistro finalizzata alla verifica della sussistenza del diritto al risarcimento del danno da Lei richiesto.
Consultazione, Utilizzo e Comunicazione dei dati.
I Suoi dati saranno consultati e utilizzati, secondo le direttive e le procedure interne, da parte del personale incaricato di questo Ente, per lo svolgimento delle mansioni assegnate. I dati saranno inoltre comunicati, per la gestione del sinistro, alla Società di intermediazione assicurativa (Broker), alle competenti Compagnie di Assicurazione e, nel caso di azioni giudiziarie, a soggetti operanti nel settore amministrativo/giudiziario, alle controparti e relativi difensori nominati, a collegi di arbitri e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità sopra descritte e nel rispetto della normativa vigente in materia.
Dati Particolari (per trattare questi dati particolari viene richiesto lo specifico consenso riportato in calce alla presente informativa).
Tra le informazioni comunicate e necessarie per la trattazione del sinistro ve ne sono alcune che riguardano dati relativi alla sua salute o dei suoi famigliari, dati personali attinenti alla salute fisica o mentale, compresa la prestazione di servizi di assistenza sanitaria che rivelano informazioni relative al suo stato di salute o dei suoi famigliari, così come l’acquisizione di dati per spese mediche, per analisi, protesi, ticket e altri dati particolari; senza queste informazioni potrebbe non essere possibile procedere alla corretta e completa gestione del sinistro ai fini della valutazione del
danno patito e/o invocato. Sono definiti “particolari” ai sensi dell’articolo 9 del Regolamento, i dati idonei a rivelare l’origine razziale od etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, lo stato di salute e la vita sessuale. Per il trattamento di tale tipologia di dati personali e per i dati dei familiari è necessario un consenso specifico.
Incaricati del trattamento interni ed esterni
I suoi dati verranno trattati soltanto da soggetti espressamente autorizzati dalla Provincia di Verona o da aziende che agiscono in qualità di Responsabili Esterni del Trattamento per conto della Provincia di Verona e che hanno sottoscritto un apposito contratto che disciplina puntualmente i trattamenti loro affidati e gli obblighi in materia di protezione dei dati, e non verranno mai diffusi.
Modalità di trattamento e durata del trattamento
Il trattamento dei dati personali da parte della Provincia avviene nel pieno rispetto della normativa vigente, mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
I dati sono trattati per il tempo strettamente necessario al conseguimento degli scopi per cui sono raccolti e conservati nel rispetto delle norme nazionali e locali in materia di conservazione e archiviazione dei documenti analogici e digitali della pubblica amministrazione.
Diritti dell’Interessato
In relazione ai dati oggetto del trattamento di cui alla presente informativa, all’interessato è riconosciuto in qualsiasi momento il diritto di: Accesso (art. 15 Regolamento UE n. 2016/679) - Rettifica (Art. 16 Regolamento UE n. 2016/679) - Cancellazione - diritto all’oblio (Art. 17 Regolamento UE n. 2016/679) - Limitazione del trattamento (Art. 18 Regolamento UE n. 2016/679) - Portabilità dei dati (Art. 20 Regolamento UE n. 2016/679) - Opposizione al trattamento (Art. 21 Regolamento UE n. 2016/679) - Revoca del consenso al trattamento (Art. 7 Regolamento UE n.
2016/679) - Proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali (Art. 51 Regolamento UE n. 2016/679).
Per l’esercizio dei Suoi diritti è possibile inoltrare istanza alla Provincia contattando il Responsabile della Protezione dei dati per la Provincia di Verona, Boxxapps srl via Torino 180 -30172 Mestre (VE) e mail: [email protected] referente: Adriano Vescovo.
E’ prevista, inoltre, dall’art. 77 del Regolamento una specifica procedura di reclamo da inoltrare all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali con sede in Piazza di Monte Citorio n.121 – 00186 Roma, secondo le procedure indicate sul sito del Garante all’indirizzo:
https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/4535524.
* DICHIARAZIONE DI RILASCIO DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PARTICOLARI
NOTA BENE
Il mancato consenso pregiudica la possibilità per la Società di trasmettere i dati alla Compagnia di Assicurazione competente per il risarcimento dei danni e conseguentemente impedisce all’interessato di ottenere qualsiasi beneficio di carattere economico.
Questo consenso può essere revocato in qualsiasi momento. Tutti i trattamenti fatti prima della revoca del consenso rimangono validi ed efficaci.
Il sottoscritto, dichiara di aver letto attentamente la presente informativa privacy e, in relazione a quanto indicato sopra nella sezione “Dati Particolari”:
acconsente al trattamento dei Suoi dati particolari;
non acconsente al trattamento dei Suoi dati particolari.
Luogo ……… data ...
* Firma dell’interessato _______________________________
P E R U N A C O R R E T T A
C O M P I L A Z I O N E D E L M O D U L O
Premesso che la dimostrazione del danno e del nesso causale è onere della parte che reclama il risarcimento, si chiede di compilare scrupolosamente in stampatello, in modo chiaro e leggibile e in tutte le sue parti, il “Modulo raccolta dati”, provvedendo, con particolare attenzione, ad inserire una descrizione, dettagliata ed esaustiva, sulla dinamica del sinistro, nonché l’indicazione esatta del luogo teatro del sinistro.
Unitamente al “Modulo raccolta dati” dovranno, inoltre, essere allegati:
1. L’allegata informativa sulla privacy con la dichiarazione di rilascio del consenso per il trattamento dei dati particolari, che costituiscono parte integrante della dichiarazione sulle modalità del sinistro, sottoscritta dal richiedente;
2. in caso di danno materiale a veicolo:
a) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e codice fiscale del danneggiato;
b) copia del certificato di proprietà del veicolo o copia del libretto di circolazione (fronte/retro);
c) documentazione fotografica con riferimenti del luogo teatro del sinistro al fine di poter identificare con certezza il punto del sinistro e conseguentemente la competenza provinciale;
d) documentazione fotografica dei danni riportati dal veicolo;
e) fattura o preventivo di riparazione;
f) copia del rapporto degli Organi di Polizia indicati all’articolo 12 del codice della strada1 se intervenuti oppure eventuali dichiarazioni testimoniali corredate da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.
2. in caso di danno fisico:
a) idonea certificazione medica e/o di pronto soccorso con relativa diagnosi medica;
b) documentazione medica successiva ed eventuale certificato medico definitivo se già in possesso.
Va inoltre evidenziato che la denuncia deve essere inoltrata dal proprietario e/o dal conducente del veicolo danneggiato. In caso di inoltro a mezzo di avvocato o terzo incaricato deve essere prodotta copia del mandato conferito.
Si informa, inoltre, che in caso di veicolo danneggiato, può essere accordata, previa richiesta alla Compagnia Assicuratrice, la riparazione del mezzo, avendo cura di conservare i pezzi sostituiti e le foto del mezzo prima dell’intervento di ripristino, in vista di un’eventuale perizia disposta dalla nostra Compagnia Assicuratrice.
Il modulo raccolta dati “Dichiarazione sulle modalità di sinistro”, può essere reperito anche nel sito internet della Provincia di Verona al seguente indirizzo: modulo raccolta dati
Il tutto va inviato, come le eventuali successive integrazioni, in uno dei seguenti modi:
A) e-mail al seguente indirizzo di posta certificata (PEC): [email protected] B) cartaceo per posta ordinaria a:
Provincia Verona - Servizio Amministrativo-Viabilità - Palazzo Capuleti - 4° Piano -
Via delle Franceschine n°10 37122 Verona VR
il tutto in formato PDF, avendo cura inoltre che la scansione avvenga in modo chiaro, la firma del richiedente il risarcimento dovrà essere autografa e non semplicemente digitata e le foto possibilmente a colori.
1 L’articolo 12 del codice della strada prevede che l’espletamento dei servizi di polizia stradale spetti a) in via principale alla specialità Polizia Stradale della Polizia di Stato; b) alla Polizia di Stato; c) all’Arma dei Carabinieri; d) al Corpo della Guardia di Finanza; e) ai Corpi e ai Servizi di Polizia Municipale, nell’ambito del territorio di competenza; f) ai funzionari del Ministero dell’interno addetti al servizio di polizia stradale. Inoltre, la prevenzione e l’accertamento delle violazioni in materia di circolazione stradale e la tutela e il controllo sull’uso delle strade possono essere effettuati, previo superamento di un esame di qualificazione secondo quanto stabilito dal regolamento di esecuzione: a) dal personale dell’Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza stradale, dell’Amministrazione centrale e periferica del Ministero dei lavori pubblici, della Direzione generale della motorizzazione civile e dei trasporti in concessione appartenente al Ministero dei trasporti, e dal personale dell’ANAS; b) dal personale degli uffici competenti in materia di viabilità delle regioni, delle province e dei comuni, limitatamente alle violazioni commesse sulle strade di proprietà degli enti da cui dipendono; c) dai dipendenti dello Stato, delle province e dei comuni aventi la qualifica o le funzioni di cantoniere, limitatamente alle violazioni commesse sulle strade o sui tratti di strade affidate alla loro sorveglianza; d) dal personale dell’ente ferrovie dello Stato e delle ferrovie e tramvie in concessione, che espletano mansioni ispettive o di vigilanza, nell’esercizio delle proprie funzioni e limitatamente alle violazioni commesse nell’ambito dei passaggi a livello
